湖南医疗机构校验申请书.doc

医疗机构校验申请书
申 请 单 位： （章)
法 定 代 表 人
（主要负责人） （章）
登 记 号
（医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校验年度 年
湖南省卫生厅制
填 表 说 明
附表14-1

1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。
2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写.
3．附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5．附表14-2 服务对象 填写要求同4.
6．附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7．附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。
8．附表14—3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊"字样。
医疗机构管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外.
9．附表14—5-2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10。附表14-7 设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12。附表14－8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14—8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14。附表14-8 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日

附表14-2
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称：
开业日期 年 月
医疗机构第二名称：
登记号（医疗机构代码）：
所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ )
经营性质: ⑴营利性 ⑵非营利性（政府办） ⑶非营利性（非政府办) ( ）
隶属
关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇 )属 ⑻村属
⑼其它 （ ）
设置单位： 主管单位:
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ( ）
机构类别： 级别： 等级：
医疗机构地址： 邮政编码：
网址或电子邮箱:
电话：
传真：
组建负责人:
法定代表人
姓名 性别
主要负责人
姓名 性别
出生 年 月 日
出生 年 月 日
专业 职称
专业 职称
职务 最高学历
职务 最高学历
占地
面积 m2
建筑
面积 m2
建筑面积中
业务用房面积 m2
注册资金 万元
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注

附表14-3-1
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
床位数
核定
代码
诊疗科目
床位数
核定
□01.
预防保健科

□
□05。
妇产科

□

□05。01
妇科专业

□
□02.
全科医疗科

□
□05.02
产科专业

□

□05。03
计划生育专业

□
□03.
内科

□
□05。04
优生学专业

□
□03.01
呼吸内科专业

□
□05.05
生殖健康与不孕症专业

□
□03。02
消化内科专业

□

□03.03
神经内科专业

□
□06.
妇女保健科

□
□03。04
心血管内科专业

□
□06。01
青春期保健专业

□
□03.05
血液内科专业

□
□06。02
围产期保健专业

□
□03。06
肾病学专业

□
□06.03
更年期保健专业

□
□03.07
内分泌专业

□
□06。04
妇女心理卫生专业

□
□03。08
免疫学专业

□
□06.05
妇女营养专业

□
□03。09
变态反应专业

□

□03.10
老年病专业

□
□07。
儿科

□

□07.01
新生儿专业

□
□04.
外科

□
□07。02
小儿传染病专业

□
□04.01
普通外科专业

□
□07.03
小儿消化专业

□
□04。01。01
肝脏移植项目

□
□07.04
小儿呼吸专业

□
□04。01。02
胰腺移植项目

□
□07.05
小儿心脏病专业

□
□04.01。03
小肠移植项目

□
□07。06
小儿肾病专业

□
□04。02
神经外科专业

□
□07。07
小儿血液病专业

□
□04。03
骨科专业

□
□07。08
小儿神经病学专业

□
□04.04
泌尿外科专业

□
□07.09
小儿内分泌专业

□
□04。04。01
肾脏移植项目

□
□07.10
小儿遗传病专业

□
□04.05
胸外科专业

□
□07.11
小儿免疫专业

□
□04.05.01
肺脏移植项目

□

□04。06
心脏大血管外科专业

□
□08.
小儿外科

□
□04.06.01
心脏移植项目

□
□08.01
小儿普通外科专业

□
□04.07
烧伤科专业

□
□08。02
小儿骨科专业

□
□04.08
整形外科专业

□
□08.03
小儿泌尿外科专业

□
□04.10
重症监护（外科）

□
□08.04
小儿胸心外科专业

□
附表14-3-2

代码
诊疗科目
床位数
核定
代码
诊疗科目
床位数
核定
□08。05
小儿神经外科专业

□
□15.
精神科

□

□15。01
精神病专业

□
□09。
儿童保健科

□
□15.02
精神卫生专业

□
□09。01
儿童生长发育专业

□
□15。03
药物依赖专业

□
□09.02
儿童营养专业

□
□15.04
精神康复专业

□
□09.03
儿童心理卫生专业

□
□15。05
社区防治专业

□
□09。04
儿童五官保健专业

□
□15。06
临床心理专业

□
□09。05
儿童康复专业

□
□15.07
司法精神专业

□

□10.
眼科

□
□16。
传染科

□

□16.01
肠道传染病专业

□
□11.
耳鼻咽喉科

□
□16.02
呼吸道传染病专业

□
□11。01
耳科专业

□
□16.03
肝炎专业

□
□11.02
鼻科专业

□
□16.04
虫媒传染病专业

□
□11.03
咽喉科专业

□
□16。05
动物源性传染病专业

□

□16。06
蠕虫病专业

□
□12.
口腔科

□

□12.01
口腔内科专业

□
□17。
结核病科

□
□12。02
口腔颌面外科专业

□

□12.03
正畸专业

□
□18。
地方病科

□
□12.04
口腔修复专业

□

□12.05
口腔预防保健专业

□
□19。
肿瘤科

□

□13。
皮肤科

□
□20.
急诊医学科

□
□13.01
皮肤病专业

□

□13.02
性传播疾病专业

□
□21。
康复医学科

□

□14.
医疗美容科

□
□22.
运动医学科

□
□14。01
美容外科

□

□14。02
美容牙科

□
□23.
职业病科

□
□14.03
美容皮肤科

□
□23。01
职业中毒专业

□
□14。04
美容中医科

□
□23。02
尘肺专业

□
□14。05
医疗美容心理诊断

□
□23.03
放射病专业

□
□14.06
美容医疗应用技术

□
□23.04
物理因素损伤专业

□

□23.05
职业健康监护专业

□
附表14-3-3

代码
诊疗科目
床位数
核定
代码
诊疗科目
床位数
核定
□24.
临终关怀科

□
□32。10
放射治疗专业

□

□25.
特种医学与军事医学科

□
□50。
中医科

□

□50。01
内科专业

□
□26。
麻醉科

□
□50。02
外科专业

□

□50.03
妇产科专业

□
□27。
疼痛科

□
□50。04
儿科专业

□

□50。05
皮肤科专业

□
□28。
重症医学科

□
□50.06
眼科专业

□

□50。07
耳鼻咽喉科专业

□
□30。
医学检验科

□
□50。08
口腔科专业

□
□30。01
临床体液,血液专业

□
□50.09
肿瘤科专业

□
□30.02
临床微生物学专业

□
□50。10
骨伤科专业

□
□30.03
临床生化检验专业

□
□50.11
肛肠科专业

□
□30.04
临床免疫、血清学专业

□
□50.12
老年病科专业

□
□30。05
临床细胞分子遗传学专业

□
□50。13
针灸科专业

□

□50.14
推拿科专业

□
□31.
病理科

□
□50。15
康复医学专业

□

□50。16
急诊科专业

□
□32。
医学影像科

□
□50.17
预防保健科专业

□
□32.01
X线诊断科专业

□

□32.02
CT诊断专业

□
□51。
民族医学科

□
□32。03
磁共振成像诊断专业

□
□51.01
维吾尔医学

□
□32。04
核医学专业

□
□51.02
藏医学

□
□32.05
超声诊断专业

□
□51.03
蒙医学

□
□32.06
心电诊断专业

□
□51.04
彝医学

□
□32。07
脑电及脑血流图诊断专业

□
□51.05
傣医学

□
□32.08
神经肌肉电图专业

□

□32.09
介入放射学专业

□
□52.
中西医结合科

□

无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：

备注：

附表14-4
医 院 业 务 科 室
（多个业务科室之间请用半角“,”隔开,如无业务科室请填“无”）

备注：
注：业务科室指临床科室和医技科室。
附表14-5

各诊疗科目配置的床位数和人员数
诊 疗 科 目
床
位
数
医 师 数
护
士
数
备 注
主任医师
副主任医师

医
师

合计

注：1、以上诊疗科目是指附表14-4—1、14-4-2、14—4-3□中所有划“√"的诊疗科目，按顺序填写。2、合计中包括床位总数和各级人员总数。
附表14-6-1
人 员 情 况(一）
职工总数

其中卫生技
术人员数

其他技术人员数

行政后勤
人员数

中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理中医师

医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师

中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士

其中：营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中：中医学徒
一技之长

研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学人员
教授
副教授
讲师
助教

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

其他人员
高级职称
中级职称
工人
康复诊疗人员
乡村医生
村卫生员

附表14-6-2
人 员 情 况(二）
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
助理医师
（中医类)

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
（西医类）

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他技术人员
其中：高级
中 级
初级
无职称人员

附表14-6-3
技术学历结构（人数）：
技术学历
博 士
硕 士
本 科
大 专
中 专
无技术学历
医 生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术 人 员

财会人员

行政管理 人 员

其他人员

年龄结构（人数)：
年 龄
20岁以下
20—29岁
30-39岁
40-49岁
50—59岁
60岁以上
医 生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术
人 员

财会人员

行政管理
人 员

其他人员

附表14-7

大 型 仪 器 设 备 情 况
序号
名 称
数 量
配置日期
型 号
许可证编号
1
伽马刀

2
核磁共振成像仪（MRI)

3
全身CT

4
头部CT

5
钴-60治疗机

6
直线加速器

7
500 mA X光机

8
800 mA X光机

9
1000 mA 以上X光机

10
γ - 照相机

11
体外循环机

12
腹腔镜

13
碎石机

14
彩色多普勒成像仪

15
自动生化分析仪(10万元以上）

16
血液透析机

17
环氧乙烷消毒设备

18
正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）

19
X刀

20
超高速CT（UFCT)

21
眼科准分子激光治疗仪

附表14-8
上 一 年 度 业 务 概 况
服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院人次
出院人数
平均开放
病床数
实际占用总床日数
实际开放总床日数

出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用
率（％)
家庭病床
（张）
出诊人次

收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集资
捐款
贷 款
其它
经常性拨款
专款

门 诊
收入分类（万元）
药品费
其中：西药费
中成药费
中草药费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其 他

住 院
收入分类（万元）
药品费
其中：西药费
中成药费
中草药费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其 他

支 出
（万元）
人 员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品购置
维修
大型仪器折旧
其它
基本
工资
奖金
补贴
离退休
人员经费

平均每一门诊诊疗
人次医疗费（元)
平均每一出院者
住院医疗费（元）
出院者平均每天
住院医疗费（元）

计算机
应 用
□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计
□病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
附表14-9
部分医疗执业活动自查结果汇总表
（ ～ 年度)
1. 聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ □有 □无）
2. 对照执业许可证超范围行医情况( □有 □无)
3. 科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目( □有 □无）
4. 无证装备大型医用设备（ □有 □无）
5. 违规刊登医疗广告（ □有 □无）
6. 市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ □有 □无）
法人代表签字：
注:如存在以上情况，请具体说明 年 月 日
附表14-10
医 疗 技 术 汇 总 表
母婴保健技术执业许可
《母婴保健技术服务执业许可证》编号
有效期自□□□□年□□月□□日 至□□□□年□□月□□日
批准项目
备注:请附《母婴保健技术执业许可证》复印件
人类辅助生殖技术
夫精人工授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日 批准文号
供精人工授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日 批准文号
体外授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日 批准文号
精 子 库□ 批准日期□□□□年□□月□□日 批准文号
医学新技术
新技术名称
批准文号 批准日期□□□□年□□月□□日
新技术名称
批准文号 批准日期□□□□年□□月□□日
新技术名称
批准文号 批准日期□□□□年□□月□□日
特殊技术项目名称
批准日期□□□□年□□月□□日
开展数量□□□□
特殊技术项目名称
批准日期□□□□年□□月□□日
开展数量□□□□
附表14-11
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请校验
提交的文
件、证件
1、《医疗机构校验申请书》一式两份; ( ）
2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件； ( )
3、校验期执业总结; ( ）
4、执业登记项目变更情况； （ ）
5、批准特殊医疗技术项目开展情况； ( ）
6、校验前一年度财务报表及医院工作报表； ( ）
7、医疗事故及重大医疗安全事件上报及处理情况； （ ）
8、医疗机构及其人员接受有关部门行政处罚及整改情况。 （ ）
医疗机构
申请校验
意 见
法人代表：
年 月 日 (章）
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日 （章）
审 查
人 员
意 见
签字: 年 月 日
附表14-12
校验结论登记事项
年度校验
校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）: 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1。不符合《医疗机构基本标准》
2。评审不合格
3。未参加评审
4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5.发布非法医疗广告
6.使用未经核准的名称
7.限期改正期间
8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施<医疗机构管理条例〉办法》
其他条款
校验机关: （章）
经办人： （签名)
主管领导
意 见
签字: 年 月 日
厅（局）长
审 批
意 见
签字: 年 月 日
备 注

校 验附表14-13
核 准 事 项
执业许可证登记号：
(医疗机构代码）
医疗机构名称：
类别：
级别:
地址： 邮编：
法定代表人(主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数:
服务对象：
服务方式：
占地面积: m2
建筑面积： m2
诊疗科目：

床位数:
牙椅数：
其他项目：

校验结果：

附表14-14
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号:
校验日期
办理人签字： 日期：
受理人签字： 日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
医疗机构
校验公告
刊登情况
记 录
记录人签字： 年 月 日
备
注