河北放射诊疗许可申请表.doc

河北省放射诊疗许可申请表
申请项目 　　　
医疗机构（盖章） 　　
申请日期 　　
河北省卫生和计划生育委员会制
填 写 说 明
一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写.
三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “主要参数"是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出.
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量.
九、 本申请表应从河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用、五号字，英文使用12号字,所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称

单位性质

实际地址

邮政编码

实际地址行政区划
市 区（县）
注册地址

组织机构代码

注册地址行政区划
市 区（县）
法定代表人

身份证号

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申 请 许 可 项 目
放射治疗□
立体定向（γ刀）治疗□　 立体定向（X刀）治疗□
医用加速器治疗□　　　　　质子治疗□
钴—60机治疗□　　　　　　 中子治疗□
后装治疗□　　　　　　　　深部X射线机治疗□
敷贴治疗□　　　　　　　　重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□　　　　　　CT－PET影像诊断□
SPECT影像诊断□　　　　　γ骨密度测量□
γ相机影像诊断□　　　　　籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□　　　　　其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□　　　DR影像诊断□
CR　影像诊断□　　　　　牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□　　普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提
交
资
料
□1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》
（复印件）；
□2、大型医用设备配置许可证明文件（复印件）;
□3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称
资格证书（复印件）；
□4、放射诊疗设备用品清单；
□5、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告（复印件)；
□6、已通过竣工验收的，提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件（无需进行预评价、控评的项目，提交评价机构出具的证明）

保证书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
法定代表人（签字)
年 月 日

射 线 装 置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所

非 密 封 型 放 射 性 同 位 素
核素
名称
用途
物理状态
最大等效日操作量（Bq）
最大等效年操作量（Bq）
操作场所

工作场所
级别（个数)
甲级
□（ )
乙级
□（ )
丙级
□( ）
密 封 型 放 射 性 同 位 素
核素
名称
活度
（Bq）
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所

含 密 封 源 装 置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放 射 源
所在
场所
核素名称
活度(Bq）
活度测量日期

放射诊疗设备和配套设备的种类、数量(可多选）
1．X射线影像诊断设备
X射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 荧光屏透视机 台
计算机X射线摄影机（CR） 台 数字X射线摄影机（DR） 台
乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺DR 台
牙科机 台 CT 台 其他设备 台
配套设备
(1）患者防护用品配备：甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件
乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件
（2）稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪¨
Leeds TO—16、UAB或CDRAD等模体¨
X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨ 乳腺模体¨
CT剂量检测仪¨ CT性能检测模体¨ 头部（水）模体¨
X射线机剂量检测仪¨ 光密度计¨
数字式高压检测仪¨ 亮度计¨
2．放射治疗设备
钴-60机 台 电子加速器 台
X刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台
后装机 台 深部X射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台
质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台
配套设备:放疗剂量仪¨ TPS¨ 模拟定位机¨ 后装机专用活度计¨
放疗剂量扫描装置¨ IMRT验证模体¨ 校准水模¨
3．核医学
PET/CT（PET) 台 SPECT 台 伽玛照相机 台
回旋加速器 台
非密封型放射性同位素工作场所：甲级 个，乙级 个,丙级 个
配套设备:活度计¨ 表面污染仪¨
4．介入放射学
大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台
放射工作人员培训与健康监护:
1、持有《放射工作人员证》数 人。
2、建立放射工作人员职业健康监护档案人数 人.
3、上岗前:培训人数 人;应体检人数 人；实体检人数 人;
检出职业禁忌人数 人。
4、在岗期间：培训人数 人；应体检人数 人；实体检人数 人；
检出职业禁忌人数 人；检出疑似放射病病人 人;
检出职业禁忌或健康损害人数 人;调离人数 人.
5、离岗时：应体检人数 人;实体检人数 人；检出疑似放射病病人 人。
6、应急体检:应体检人数 人;实体检人数 人；
检出疑似放射病病人 人。
7、现有放射病病人数 人；本年度新确诊人数 人；死亡病人数 人。

放射工作人员个人剂量检测和防护用品配备：
1、建立放射工作人员个人剂量监测档案人数 人。
2、个人剂量应监测人数 人;实监测人数 人；
个人剂量≥20mSv人数 人。
3、放射工作人员防护用品配备:应配备数 个；实配备数 个.

第八页、第九页主要指标说明
1．放射诊疗设备和配套设备的种类、数量：填报被监督单位实际使用的放射诊疗设备和配套设备的种类、数量.
2．持有《放射工作人员证》数:填报放射工作人员中持有效《放射工作人员证》的人数。持有《放射工作人员证》数≤放射工作人员数。
3．建立放射工作人员职业健康监护（个人剂量监测）档案人数：填报本年度被监督单位为放射工作人员建立的职业健康监护（个人剂量监测）档案的数量。职业健康监护档案包括放射工作人员的职业史、既往病史和职业照射接触史、历次职业健康检查结果及评价处理意见、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。个人剂量监测档案包括常规监测的方法和结果、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。
4．培训人数：填报放射工作人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。培训人数≤放射工作人员数。
5．应体检（监测）人数：填报按照国家有关规定应进行职业健康检查（个人剂量监测）的放射工作人员数。其中，在岗期间应体检（监测）人数≤放射工作人员数。
6．实体检（监测）人数：填报应检（监测）人数中按照国家有关规定实际进行职业健康检查（个人剂量监测)的人数。实体检（监测）人数≤应体检（监测)人数.
7．检出疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数:填报实体检人数中检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害的人数。检出人数≤实体检人数。
8．调离人数:填报在岗期间职业健康检查所检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数中，按规定调离相应岗位的人数。调离人数≤检出人数。
9．现有放射病病人数：填报被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的放射病人总数.包括往年诊断和本年度新诊断的存活病人数,不包括本年度死亡病人数.
10．本年度新确诊病人数：填报本年度确诊的新的放射病人数。
11．死亡病人数：填报放射病人中本年度的死亡人数.

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