慢性病综合管理信息登记表.doc

慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治)
一、基本信息
共同
A1
姓名

A2
性别
1男性,2女性
A3
出生日期
年月日
A4-1

身份证件类别

01居民身份证
04军官证（士兵证）
A4—2
身份证件号码

A5一l
户籍地址．省（自治区、直辖市）

A5。2
户籍地址．市（地区）

A5-3
户籍地址．县（区）

A5—4
户籍地址．乡(镇、街道）

A5。5
户籍地址．村、居委

A5-6
户籍地址．详细地址

A6。1
居住地址．省(自治区、直辖市）

A6—2
居住地址．市(地区、州)

A6。3
居住地址．县(区）

A6-4
居住地址．乡(镇、街道)

A6。5
居住地址．村、居委

A6。6
居住地址．详细地址

A7一l
移动电话

A7—2
固定电话

A8-1

医疗保险类别

00具有本市干保局方面的医疗费用承担
01 城镇职工基本医疗保险
02城镇居民基本医疗保险
03新型农村合作医疗
04贫困救助
05商业医疗保险
06全公费
07全自费
A 军队的医疗费用承担
B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的
费用承担
99其他
A8。2
就医卡类型
0：社保卡；1:医保卡；2：新农合卡；9：健

康卡
A8—3
就医卡号

A9.1
民族

A9—2
其他民族

A10。1
职业

A10。2

从业状况

31:学生70：无业人员 80：退（离)休人
员90．其他
A11

文化程度

10:研究生20：大学本科30:大学专科40：
中等职业60：普通高级中学70:初级中学
80：小学90:其他
A12

婚姻

10:未婚20：已婚30:丧偶40：离婚90：
未说明的婚姻状况
高血压
A1

高血压
（血压≥140／90 mmH9或正在服用降压药）

1）有,疾病分型：1:原发性2：
继发性
诊断日期年月 2）无
A2—1
收缩压（mmHg）

A2—2
舒张压（mmHg）

A3
是否服用降压药物
1）是 2）否
A4
最近一次同型半胱氨酸值（1—t mol／L)

A5
是否服用降压药与叶酸固定复方制剂
1）是 2)否
血脂 |一
A6

血脂异常
（甘油三脂≥2。26mm01／h,或总胆固醇≥
6.22mmol／L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥
4。14mmol／L，或高密度脂蛋白胆固醇
HDL<1。04mmol／L）：
1)有一A6一l
诊断日期—-年--月
2)无一A7

A6—l

异常类型

1）总胆固醇高
2)甘油三酯高
3)低密度脂蛋白胆固醇高
4)高密度脂蛋白胆固醇低
A7
是否服用降脂药
1）是 2)否
A8

最近一次低密度脂蛋白(mmol／L)

检验日期年月日
糖尿病． i i
A9

糖尿病

1）有，诊断日期—-年--月
2）无
A10
是否服用降糖药
1）是 2）否
A11

最近一次糖化血红蛋白

检验日期年月日
房颤 0 . o__1。。
A12
心房颤动（房颤）
1）有 2)无
A13
是否服用抗凝药
1)是 2）否
吸烟．蔓．= 1』

A14

吸烟

1）现在每天吸
2）现在吸，但不是每天
3)过去吸,现在不吸
4)从不吸
超重或肥胖
A15
体重（kg）

A16
身高（cm)

A17
BMI

运动 ｝；｜ 。
A18

运动缺乏或轻体力劳动者
（运动次数〈3次／周且〈30分钟／次；参与农业、
体力劳动视为有运动）
1）是 2）否

举中冢联更 j ’1、．i、。、。爹
A19

脑卒中家族史

1）有一Al9—1
2）无
A19—1

与本人关系

1）子
2)女
3）父亲
4）母亲
5)祖父母或外祖父母
6）兄弟姐妹
j既往攀d
1和髓A史 j _
A20

既往脑卒中

1）有一A20—1，
发生日期一年一月一日
2)无
A20—1

卒中类型

i）蛛网膜下腔出血
2)脑实质内出血
3）脑室内出血
4）脑梗死——-A20-2
5）TIA(短暂性脑缺血）一
A20-3
6）其它诊断：
A20—2

脑梗死类型

1）脑栓塞
2）脑血栓形成
3）脑梗死后出血
A20—3

既往短暂性脑缺血发作次数

1）1次,发作或确诊日期一年
一月
2）2次，首次发作或确诊日期
一年一月，末次发作或确
诊日期一年一月
3）〉=3次，首次发作或确诊日
期一年一月，末次发作或
确诊日期年月
B1

危险分级

1）脑卒中／TIA
2）n≥3高危
3）非高危
B2
初筛评估医生

B3
初筛评估医疗机构

B4
初筛评估日期
年月日
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒
中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分):
1、高血压病史（〉140／90 mmHg)，或正在服用降压药；以
及原发性高血压伴同型半胱氨酸〉1 09mol／L病史(即“H型高血
压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治
疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病;
6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次芝30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为
有体育活动);
7、明显超重或肥胖（BMI___26 k9／m2)：
8、有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA）病史者，或者脑
卒中风险评估芝3分者,即可视为脑卒中高危人群。