放射诊疗许可证变更法人的申请表.doc
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1、放射诊疗许可变更申请表变更项目医疗机构(盖章) 申请日期安徽省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章.二、 医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名.四、 凡文字后有 者,应当选择与申请内容相符的方框中打 .五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日
2、操作量”应当按照有关标准计算得出.八、 对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。提交的资料1、放射诊疗许可变更申请表;2、医疗机构执业许可证正、附本(复印件);3、原放射诊疗许可证正、附本(原件、复印件);4、上级主管部门和(或)有关部门批准文件;5、上级主管部门的任职证明或文件;6、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件(复印件);7、放射诊疗许可现场审查表;8、设立放射防护管理机构的文件; 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案; 10、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表;11、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册
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