放射诊疗许可证变更法人的申请表.doc

放射诊疗许可变更申请表
变更项目

医疗机构（盖章）

申请日期

安徽省卫生和计划生育委员会制
填 写 说 明
一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章.
二、 医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。
三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名.
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ .
五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA)和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出.
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
提
交
的
资
料
1、放射诊疗许可变更申请表；
2、《医疗机构执业许可证》正、附本（复印件）;
3、原《放射诊疗许可证》正、附本（原件、复印件）；
4、上级主管部门和（或）有关部门批准文件；
5、上级主管部门的任职证明或文件;
6、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件(复印件）；
7、放射诊疗许可现场审查表；
8、设立放射防护管理机构的文件；
9、放射防护规章制度和放射事故应急预案；
10、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表；
11、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件)；
12变更项目的放射诊疗工作人员放射工作人员证（复印件),注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）;
13、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）；
14、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供职业病危害放射防护预评价批复和竣工验收合格证明文件；
15、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章;
16、提交申请表的电子文档（发送邮件至hefeifyh2002@163。com）。
注:变更“医疗机构名称”的提供材料1-4；
变更“法定代表人或负责人”的提供材料1-3，5;
变更“诊疗场所"、“许可项目"的提供材料1—3，5—16；
变更“医疗机构地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。

医疗机构保证书
本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果.
医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字)
年 月 日 年 月 日
放射诊疗许可变更申请表
医疗机构名称

负责人

地 址

邮编

联系人

电话

传真

法人身份证号

组织机构
代码证号

机 构
总人数

放射工作人员数

申请
许可
变更
项目
一、变更医疗机构名称：
二、变更法定代表人或负责人:
三、变更诊疗场所：
四、变更放射诊疗项目：
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
其他放射治疗项目□
原医疗机构名称：
原法定代表人或负责人：
原诊疗场所:
钴-60机治疗□
后装治疗□
敷贴治疗□

核医学□
PET影像诊断□
CT—PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断□

变更
射线
装置
装置名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所

变更
非密
封型
放射
性同
位素
核素名称
用 途
物理
状态
最大年操作量(Bq）
最大日操作量（Bq)
操作
场所

工作场所
级别（个数）
甲级
□( ）
乙级
□（ ）
丙级
□（ )
变更
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
（Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所

变更
含密
封源
装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放 射 源
所在
场所
核素名称
活度（Bq)
活度测量日期

医院射线装置台账
序号
射线装置名称
规格
型号
生产
厂家
出厂
编号
主要
参数
所在
场所