新版感觉统合评定量表.doc

感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异;常触觉防御异常；本体感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。
感 觉 统 合 评 定 量 表
姓名：
性别：
年龄： 岁 月
学校/幼儿园:
填表日期:
电话：
联系地址:
e—mail：

家长主诉（孩子情况）：（空间不够请附页说明）

填写方法:
1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。
2．请回答所有题目，如果你无法做出选择，例如:你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”.
3．在每段分题下，可写上其补充点。
请安照以下的评分方法做出选择:
总是
5分
100％ 的时间作出此等行为反应
常常
4分
75％ 的时间作出此等行为反应
有时
3分
50% 的时间作出此等行为反应
很少
2分
25% 的时间作出此等行为反应
从不
1分
0％ 的时间作出此等行为反应
A。听觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
1。
对突然而来或嘈吵声有负面反应(例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来)

2.
用手掩耳逃避声音

3.
在收音机播放的情况下完成工作有困难

4。
在杂声影响下,会分心或不容易集中工作

5。
在有背景声音的情况下不能集中(例如：风扇或雪柜摩打声）

6.
对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在)

7。
叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的

8.
喜欢不寻常的响声,为追求某些响声而刻意制造噪音

A区总分数:
B.视觉处理
总是

常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
9.
较喜爱出身于黑暗的环境中

10.
逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）

11.
在黑暗的环境中表示愉快

12。
在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）

13。
玩砌圈游戏有困难(与同龄的儿童比较）

14。
不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰

15.
靠遮掩或斜视以减低光线的刺激

16.
小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）

17。
在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具)

B区总分数：
补充说明:
C.前庭觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
18
前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）

19
不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头)

20
逃避游乐场设施或移动的玩具(例如:秋千、陀螺）

21
不喜欢乘车

22
弯腰或斜靠着时头人笔直（例如:活动时姿势僵硬)

23
靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩

24
喜欢不断运动以致影响生活常规(例如：不能安坐、烦躁不安)

25
要求不同类型的大动作活动(例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）

26
经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）

27
不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）

28
坐在台上、椅上或地上会摇晃身体

C区总分数：
补充说明：
D.触觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
29。
避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）

30。
梳洗时头的苦恼(例如:剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）

31.
天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫

32.
刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）

33。
对某些布料(例如:某件衣服或床单)有敏感的反应

34。
穿上鞋便会显得恼怒不安

35.
避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走

36.
别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现

37。
泼水或弄起水花时会退缩

38。
补喜欢排队或靠近别人

39。
会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉

40.
喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感

41。
不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）

42。
不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度

43。
好像不太留意别人碰出他的手或背（例如:完全不察觉）

44。
逃避穿上鞋，喜欢赤脚

45。
常触摸别人及物件

46.
好像全不察觉脸或手给弄污了

D区总分数：
补充说明：
E.本体觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
47
容易发生意外

48

上下楼梯时会犹疑（例如:表现的十分小心，往往
先停下才敢再起步）

49
很怕跌倒或位于高处

50
逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面

51
喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆

52

游戏是过于冒险(例如：爬上很高的树上,从家具的高
处跳下)

53
游戏时会不顾安全的移动或攀爬

54
喜欢扭转整个身体来望别人

55
寻找机会摔下来，不顾安全

56
喜欢摔倒的感觉

E区总分数:
补充说明：
F.多种感觉处理
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
57
容易迷路(即使是熟悉的地方）

58
专注有困难

59
活动时常转移视线，注视房内其他人的活动

60
在活动中好像没注意到周围所发生的事(例如:未察觉活动进行的情况)

61
在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件

62
用脚尖行路

63
感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理会）

E区总分数：
补充说明:
G.情绪或社交反应
总是
常常
有时
很少
从不
5
4
3
2
1
64.
好像不太喜欢自己(例如:自我形象较低）

65.
好像“长不大"(例如:面对处境时做出不成熟的反应)

66
对批评十分敏感

67
有明确惧怕的东西(例如：若碰上，可预知他会恐惧)

68.
好像十分焦虑

69。
做事不成功时会过分的情绪激动

70。
常表现出失败的感觉

71
固执及不合作

72
会大发脾气

73
未能忍受不如意的事情

74。
容易哭

75
过度认真/严肃

76
交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）

77。
常作恶梦

78
常感恐惧影响日常生活

79
没有幽默感

80.
不懂得表达情绪

F区总分数：
补充说明：
感觉统合核对结果表
A—F区评定区
起止题号
分 数
评估描述（主要问题）
A 听觉处理区
1—8

B 视觉处理区
9-17

C 前庭觉处理区
18—28

D 触觉处理区
29—46

E 本体觉处理区
47-56

F 多种感觉处理
57-63

G 情绪或社交反应区
64—80