生育保险待遇申请表.doc

生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话支付账户信息(单位）开户银行户名银行账号生育时间是否符合法定条件生育计划生育：是( ）否( ）生育类别平产 手术助产 剖宫产 4个月以下流产 4个月以上（含）7个月以下流产 宫外孕手术 上环 取环 结扎 其他 胎儿数孩次结果送达方式（勾选）自取网上自助查询短信送达（请填写手机号码：）邮寄送达(填写邮寄地址、邮编、收件人：）职工意见本人承诺以上信息真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字： 年 月 日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。(盖章） 年 月 日社保经办机构核定意见经办人签字： （盖章）年 月 日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表说明：1. “生育时间是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。2。 申请人申请时除填写提供本表外,还需根据不同情形同时提供下列材料:（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:生育医疗费发票原件一份；医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份。（2）申请符合计划生育政策的流产、引产、宫外孕手术待遇的:医疗费发票原件一份；病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份;医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。(3）申请不符合计划生育政策的流产、引产待遇的，以及实施节育、复通等计生手术待遇的：结婚证复印件一份；医疗费发票原件一份;病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份；医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。（4）申请未就业配偶待待遇的：医疗诊断证明或出院记录和费用清单复印件一份；生育医疗费发票原件一份;未就业承诺书或未就业证明原件一份。3. 申请人申请材料如为复印件的,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。