科室护理质控年终总结.doc

2014年度护理安全与质量控制总结及分析
按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖"的原则,护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组,进行全院检查4次,专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升,具体情况汇总如下：
一、 质控成效
1、 护理质量与安全质控组：
本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。
（1)、持续改进效果明显的方面：
①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。
②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100％，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99％.
③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施,而不是机械的执行医嘱。
(2）、目前仍存在的问题：
①、各类危险因素评估细则掌握不全面,有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例
加强培训。
②、基础护理工作重视程度降低,未形成常态.
③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符.
2、护理文书书写质控组:
本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份,护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。
（1）、持续改进效果明显的方面：
①提高体温图绘制正确率
结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高
a. 、对icu、nicu重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份,合格率99%.
b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已
提高至99.8%。
③、自定义危险因素评估表逐步实施：
icu、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深,强化培训,对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估,收到良好效果。通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如,检查30份评估表,合格率90％.
(2） 、目前仍存在的问题:
① 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。
② 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 ③ 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。
3、消毒隔离质量控制分析：
遵照消毒隔离质控标准及细则,对全院26个临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒 ②、消毒隔离 ③、手卫生 ④、标准预防与隔离 ⑤、职业暴露与职业健康安全 ⑥、医疗废物分类处置
（1)、持续改进效果明显的方面：
①环境的清洁与消毒提高至100%
②护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96％。
③、利器盒的使用率100％。
④、各类消毒剂的存放、使用合格率98％。
(2)、目前仍存在的问题：
①、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。
②、标准预防与隔离落实力度需要加强。
③、少部分科室医疗废物处置不规范。
3、护理资料控制组:
每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段,使护理质量有追踪、有评价,确保了护理质量持续改进。
（1)、持续改进效果明显的方面：
①、运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》148份，合格率98%。
②、护理应急预案演练落实率由第一季度60％提高至100％。
③、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用pdca质量管理工具.
④、科室业务学习、护理查房落实率100%。
⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。
（2）、目前仍存在的问题：
①、多数科室存在护理不良事件漏报现（科室护理质量检查记录发现的护理不良事件未上报）。
②、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。
③、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。
④、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草.
⑤、少部分科室无培训计划和记录
⑥、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范.
二、原因分析：
1、护理部因素：
①、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显.
②、护理部培训计划不详细，落实不到位,培训内容需要调整。
③、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准.
④、质控检查奖罚力度不够。
2、护士长因素：
①、护士长对护理质控标准要求理解不到位
②、护士长执行力不足,工作上存有应付心理.
③、因护理人员配备不足,护士长忙于临床工作，疏于管理。
3、护理人员因素:
①、 遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理.
②、 专业理论知识基础较差,理解能力有限,主动学习不强，
③、 临床护理人员配备不足,为完成当班工作而简化工作流程.
④、 护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。
三、整改措施
1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。
2、各护理质控组结合工作实际,制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标
考核成绩与科室绩效考核挂钩
3、严格落实《医疗安全(不良)事件上报制度》，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率.
4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法(分岗位、分阶段、分内容）.
5、举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修。
6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。
7、进行职业道德素质教育,激励护士热爱本职工作。
8、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇.
9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点：
②、 对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进
行反馈，确保存在的问题能够得到解决。
③、 在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提
升。
④、 整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因,从根本上解决
科室、护士的难题.
2015.1。22
护理部篇二：护理质控工作总结
二○一三年护理质量管理半年总结
我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全,提高社会及患者对护理服务的满意度,于2012年成立护理质量控制委员会， 对全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将2013年上半年工作总结如下：
1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。
2、制度管理,进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等,并组织实施，重点抓好落实工作。
3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责,抓好管辖部门护理质控工作。
4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，
5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析,提出整改措施，复查整改效果,达到质量管理成效。
6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度,检查、指导、协助夜班护士工作,检查督促危重病人护理措施的落实。
7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室
组织召开护理不良事件分析会;查找工作中的不安全因素，提出整改措施,消除安全隐患,上半年来无重大护理安全事件发生。
8、规范病区管理，对临床科室病区随时进行检查,发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。
9、护理文书书写,力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内护士长、质控人员定期、不定期进行检查，护理部每月不定期检查,发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。
10、院感方面，按医院感染管理标准，质控人员兼职监控院感，各科室护士基本能认真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。
11、但工作中仍存在一些不足：
①基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位；
②病房管理有待提高，病人自带物品过多，物品摆放凌乱；
③为病人主动服务意识不强,解释欠耐心，满意度调查时有投诉护士服务态度差；
④学习风气不够浓，各科室均不组织科室内业务学习； ⑤护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质量不高等缺陷;
⑥各护理人员“慎独”精神差，在护士长不在时或值班
期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。
我们护理工作是漫长而又艰辛的,每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌.
护 理 部
二○一三年六月篇三：内 一科2011护理质控总结
内二科2009年护理质控总结
2009年度在护理部及大科护士长的指导、全科护理人员的共同努力下，护理质量得到了较大的提高,总结如下:
一、加强了质控小组管理，定期开展了质控活动。
1、科室成立了质控小组，制定了护理质控人员职责。(质控小组成员有：贺君芬 程玉华、唐明先、刘绪辉)
2、组织质控小组学习了质控标准，使质控小组成员掌握质控标准。
3、质控成员有分工,并每月对分管的项目进行检查1-2次。
4、每周一次质量讲评会，每月一次质控活动，找出存在的问题，进行了原因分析，提出了整改措施，并且有记录.
5、护士长不定期检查质控人员工作情况,对存在的不足及时进行了整改。
二、护理安全方面
1、各项护理活动严格遵守部门规章和操作常规.
2、护理人员严格遵守、落实护理核心制度:查对制度、分级护理制度、交接班制度、护理会诊制度、抢救室工作制度。
3、确保了病人外出检查和转科的安全，严格遵守安全措施。
4、保证了抢救药械处于完好备用状态。
5、病人都使用了床栏、全年无坠床、跌伤等的发生。
6、科室建立安全检查小组,每月进行一次全面的安全检查,就存在的问题及时整改，确保了科室安全。
7、全年无重大护理差错、事故发生。
三、加强了基础护理、危重病人护理。
通过质控小组的质控，护理人员掌握了病人的基础护理、专科护理、危重病人护理，提高了护理质量。危重病人符合“三短”“六洁”“四无",护士全面掌握了危重病人的床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理，确保了护理工作及时有效的进行。
四、加强了医院感染管理,防范医院感染的发生.
1、组织护理人员学习了新的《医院感染管理办法》；甲流的防治方法.
2、护理操作严格执行无菌操作，操作前后认真洗手，做好空气、物表的消毒工作，每月
的生物学检查合格。
3、加强了医疗废物及一次性物品的管理,严格分类收集，日产日清，防止交叉感染.
4、病房清洁卫生、消毒及终末处理进一步得到了加强。
5、质控成员每月召开一次质控会议，对存在的问题进行了原因分析并提出整改措施,整改措施基本落实。
五、护理文件书写方面
1、护理人员熟练掌握护理文件书写规范，记录完整,特别是专科观察和健康教育。能作到做你所写的，写你所做的，记录客观、真实、准确、及时、完整.
2、护士长加强了环节病历和终末病历的质量管理。
3、质控小组每月对护理文件书写情况进行检查，规范书写。
六、认真抓好三基培训，加强了护理人员“三基”“三严”培训，提高业务素质.组织全
科护理人员每月业务学习、晨间提问、随机提问的的方式,使护理人员活学活用，进一步提高了专科理论知识；护理业务查房每月一次，护理管理查房每两月一次，病例讨论每季度一次，护理技术操作每月考试一次。加强了对护理人员培训教育,提高护理队伍的整体内涵建设。认真落实了护士在职培训制度、岗前培训制度和护理人员培训计划,定期对培训落实情况进行了考核检查，提高了护理人员的整体素质。
七、加强了整体护理,组织护理人员全面学习人文知识，各项护理活动体现了人文关怀，
加强与病人及家属的沟通，提高了满意度，全年的满意度100％。
八、完成了以下各项护理指标：
1、基础护理合格率≥95％（合格标准为90分);
2、一级护理合格率≥90％（合格标准为80分）；
3、护理技术操作合格率100％（合格标准为85分）;
4、护理文件书写合格率≥95％（合格标准为80分)；
5、急救物品完好率100％;
6、一人一针一管一用灭菌执行率100％；
7、常规器械消毒灭菌合格率100％；
8、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％;
9、院内褥疮发生次数为0，院外褥疮17例。篇四：科室_质控总结
针灸科2013年质控总结
医疗质量管理是医院管理的核心,提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线,医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2013年具体质控工作做到了如下几点：
1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章.对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报.负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系.负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关.“抓三基”、“促三严"。
3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执
行各种诊疗护理技术操作规程常规.重点对核心制度的执行进行监督检查.
4、健全感染管理制度和传染病管理，,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基"、“三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终.医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法.
7、建立完整的医疗质量管理监测体系,责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明,明确责任，落实到个人。篇五：2014年内分泌科护理质控工作总结
2014年内分泌科护理质控工作总结
我科于2013年年初成立了质控护理小组，经过2年的质控工作，现将这一年的质控工作做一简单总结
1、建立健全护理质量管理小组，各质控组员分工明确，组织每月质控会议一次，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。
2、加强制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，不良事件上报制度、口服药发放制度、护理质量目标管理持续改进记录单、制定了周重点工作，并组织实施，抓好落实。
3、制订护理质量管理方案和护理质控计划，并组织实施。
4、制订护理质量管理目标及护理质量评价标准,并组织实施。
5、各级护理管理人员及各级质控人员认真履行职责,抓好自己所分管护理质控工作。
6、质控小组每月进行召开全科护理质量会议，把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析,提出整改措施，复查整改效果,每月做好质控小结，加强环节质量管理.达到质量管理成效.
7、加强薄弱环节、危重病人管理，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实.
8、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全,严格执行查对制度,无重大护理差错事故发生.
9、建立护理人员考核评价机制，对不良事件积极上报及隐瞒不报有考核机制
10、加强护理信息管理。对每月不良事件及护理缺陷有数据的统计、上报工作，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设,达到质量管理成效。
11、我科护理质量控制指标达标情况：
(1）基础护理合格率100％；
(2)特、一级护理合格率100%;
（3）急救物品完好率100%
(5） 消毒隔离工作质量合格率100％；
(6） 压褥发生次数为“0"；
（7)严重护理差错事故发生次数为“0”。
一是强化护理人员自我质控的自觉性,将以定期对技术力量薄弱的护理人员，加强培训护理规章制度及护理技术操作流程,从思想上重视医疗护理安全，严格查对制度，无重大医疗护理事故发生。
二是强化患者安全保障，重点是加强关键流程规范，如血标本采集、约束带使用规范等.