普通病房医院感染管理考核标准.doc

病房医院感染管理考核标准

项目
考核标准及内容
分值
考评方法
扣分标准
扣分原因
得分
组织管理工作
（20分）
科里医院感染管理小组根据本科室的特点制定管理制度并组织实施；每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施,对上季度的改进措施进行的评价和分析.
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资料
无制度扣2分，查看会议记录，未开会不得分,内容不全缺一项扣一分.

科里感染管理小组每月对全科工作人员进行感染控制知识培训不少于一次,培训内容为感染管理科近年下发的培训手册.每季度至少进行一次法律法规知识的培训.
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查看资料及现场抽考
查看培训记录，未培训不得分.根据培训内容抽考医生、护士各一名，回答不上每人扣1分.

感染管理小组及时将院内感染病例和传染病病例登记在科内的感染病例登记本和传染病登记本。
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资料
漏登一例扣一分，可得负分。

医院感染病例监测：感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测,发现及时(24小时内)填卡报告感染管理科。
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每季汇总
漏报一例扣2分，经感染管理科催促仍未报告者一例扣3分,迟报一例扣1分，可得负分。

传染病管理：对发现的法定传染病病例及时报告和转诊.
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每季汇总
漏报一例扣2分,经感染管理科催促仍未报告者一例扣3分，迟报一例扣1分，可得负分。

感染病人微生物送检率达30％以上
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每季汇总
低于标准1％扣一分，可得负分。

病区环境管理
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保持病区环境清洁，无肉眼可见灰尘，走廊每日两次湿式清扫，遇污染立即消毒。
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现场查看
地面有可见的灰尘、污渍酌情扣分，严重者不得分，有血渍和分泌物等污染未及时清除不得分

病室内定时通风换气，每日两次，每次30分钟。
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提问和调查
答不出不得分，抽查病人，一个病室未落实扣一分，可得负分.

病室内地面应湿式清扫，每日两次，遇污染立即消毒,地面没有可见的污渍.每把拖布只能清洁一个房间.
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现场查看
抽查病室卫生，一个不合格扣2分，可得负分.

所有水池、便池保洁清洁，无可见污垢。
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现场查看
一处不合格扣一分，可得负分.

病床湿式清扫,每日两次，一床一巾，一桌一布用后消毒,数量与住院人数一致。床头柜、橱、病室门、卫生间门等物表一物一抹布，用后消毒。
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现场查看和提问
查看备品数量与床位数是否相符,一项未落实扣1分，可得负分。

病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次;枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换；换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理,被服不落地。禁止在走廊和病室内清点换下来的衣物.病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理.
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现场查看
查看床单元是否清洁,一个不合格扣2分，。发现在病区清点衣物扣4分,此项可得负分.

洁具管理
5
拖布用后先消毒，再清洗,然后晾干备用.病室、办公区、厕所等区域拖布必须标记，分开消毒、清洗，分开放置,晾干备用。含氯消毒剂浓度正常时可用500mg/L，遇有血渍污染时可配备2000mg/L含氯消毒剂。
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现场查看
未标识扣1分，未分开消毒、晾干不得分，消毒剂不合格扣1分，工作人员不会配制消毒剂扣1分，可得负分。

抹布、床刷套等用后先消毒,再清洗，晾干备用.含氯消毒剂浓度正常时可用500mg/L，遇有血渍污染时可配备2000mg/L含氯消毒剂。
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现场查看
程序不合格不得分，工作人员不会配制消毒剂扣1分，可得负分。

医疗废物管理
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1、污物间保持清洁,有医疗废物收集的示意图或文字说明。2、污物桶有标识，加盖.3、感染性废物置于专用的黄色垃圾袋内，当收集的医疗废物达到容器的3/4时及时封口,包装物的外表面被感染性废物污染时应增加一层包装。4、损伤性废物应置于锐器盒内,锐器盒不得重复使用。5、医疗废物交接登记及时，资料至少保存三年
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现场查看及看资料
每项不合格扣一分，可得负分

消毒隔离工作
40分
1、治疗室、处置室、换药室等室内分清洁区、污染区；2、治疗车物品应排放有序,上层为清洁区，下层为污染区；3、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，按要求使用快速手消。4、执行每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，有记录.5、按规定要求进行环境卫生学监测，有培养记录单。6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；灭菌物品（棉球、纱布等）提倡使用小包装；7、打开的无菌棉签置于无菌物品容器中；8、无菌物品一人一用一灭菌。
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现场查看及看资料
每项不合格扣一分，可得负分。

临床诊疗操作严格遵循无菌操作规范,无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻,必要时戴手套、面罩.
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现场查看
每人不合格扣1分，可得负分.

无菌(含一次性）物品专柜放置,无菌物品储存、摆放规范,无过期包。
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现场查看
一处不合格扣一分，可得负分

紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次
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现场查看
每支不合格扣一分,可得负分

吸氧装置,呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用.湿化液应用灭菌水,并每天更换.
雾化吸入器一人一用一消毒.
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现场查看和提问
每项不合格扣一分，可得负分

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。各种溶媒和灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
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现场查看
每处不合格扣一分，可得负分

每个病区末端设至少一间隔离病室。
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未设或有隔离病人不能及时腾出房间不得分

1、患者安置原则为：感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置。2、对多重耐药或特殊耐药菌进行检测,采取相应的隔离措施并进行标识.3、对不能转院的传染病患者按传播途径采取相应的隔离措施。
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根据一个检查周期的工作进行综合考评
每次未执行扣2分，可得负分

传染性（感染性）引流液、体液等标本需消毒后排入下水道
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现场查看和提问
一例不合格扣一分，可得负分

手卫生
10
医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果.
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现场查看和提问
抽查一名医生，一名护士,洗手是否规范。提问手卫生和手消毒指征。

工作区域的所有洗手池必须配备洗手液和干手物品（干手纸巾)；
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现场查看
一处不合格扣一分，可得负分

合计

100