手术护理记录单说课材料.doc

手术护理记录单

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手 术 护 理 记 录 单
手术日期
姓名 病区 床号 住院号 年龄 性别 手术间 第 台手术部位
术前诊断 手术名称 麻醉方式
1病区护士与手术室护士术前交接记录
1)病历¨ 2)药品 无¨ 有¨名称与数量 3)影像学资料¨共 张 4)病人核对¨
5)手术部位核对¨ 6) 核查术前准备项目：禁食水¨ 入室前排尿¨ 备皮¨ 家属同意签字¨ 去除首饰及隐形眼镜、假牙等物品¨ 术前用药有¨ 无¨ 月经来潮有¨ 无¨ 发热有¨ 无¨ 咳嗽有¨ 无¨ 松动牙有¨ 无¨
7)术前宣教：麻醉相关知识¨手术相关知识¨（麻醉及手术方式、体位、术中可能出现的不适）
8)传染病及感染情况：乙肝相关：阴性¨ 阳性¨；HIV:阴性¨ 阳性¨其他
病房护士 手术室护士 交接时间
2手术病人术前入室核对评估 入室时间 急诊¨ 慢诊¨ 手术间确认¨
1) 根据（通知单¨ 病历¨ 腕带¨）与病人¨或家属¨核对：姓名¨ 手术名称¨ 手术部位¨
2)病人所知的过敏史有¨ 无¨ 既往手术史有¨ 无¨ 慢性病史有¨ 无¨
3)体内植入物：义眼¨ 心脏起搏器¨ 人工瓣膜（金属）¨ 假肢¨ 钢板¨ 助听器¨ 其他¨
4)意识状态：清醒¨ 嗜睡¨ 躁动¨ 昏迷¨ 其他¨
5)心理状态：平静、稳定¨ 紧张¨ 焦虑¨ 恐惧¨ 悲哀¨ 压抑¨
8)皮肤黏膜：正常¨ 破损¨（部位： 性质： ）
9)四肢活动：正常¨ 异常¨（部位: 性质：瘫痪¨ 畸形¨ 其他¨ ）
10)肢体感觉：正常¨ 异常¨（部位: ）
11）手术患者压疮危险因素评分： 分（对于年龄＞50岁、手术时间＞3h、体重＞180kg或＜35kg、特殊体位等手术病人必须进行评估，见附表1《手术室患者压疮危险因素评分表》）
12)各种管道：无¨；有¨：胃管¨ 尿管¨ 胸引管¨ 腹腔引流管¨ 输液管¨：部位
其他 （通畅、固定¨ 堵塞¨ 松动¨）
13)病房带来物品：摄片：无¨；有¨ 张 药物：无¨；有¨名称 其他：
3手术用物评估1)手术器械准备：齐全¨ 不齐全¨ 2)仪器设备准备：完好备用¨
3)体位用品准备：齐全¨ 不齐全¨ 4)手术环境准备：合格¨ 不合格¨
4术中护理1)预防低体温：室温22-24℃¨ 保温毯¨ 温盐水¨ 及时加盖非手术区¨其他：
2)体位： 使用啫喱垫¨ 眼贴¨ 更换体位：无¨；有¨ 更换时间 更换方式
3)电刀使用：无¨；有¨ 负极板粘贴位置 局部皮肤情况
4)气压止血带使用：无¨；有¨ 绑扎位置 压力 绑扎时间 放松时间 局部皮肤
5)术中冰冻¨ 病理标本¨
7)术中观察巡视项目（手术时间1小时内不需填）
时间
静脉输液
皮肤颜色（面部、耳廓、眼、四肢、其他 ）
肢体位置
负极板
仪器设备
签名

畅 通畅¨外渗¨
正常¨发红¨水泡
无受压¨ 可能受压¨
无移位¨
功能正常¨

畅 通畅¨外渗¨
正常¨发红¨水泡
无受压¨ 可能受压¨
无移位¨
功能正常¨

畅 通畅¨外渗¨
正常¨发红¨水泡
无受压¨ 可能受压¨
无移位¨
功能正常¨

畅 通畅¨外渗¨
正常¨发红¨水泡
无受压¨ 可能受压¨
无移位¨
功能正常¨

畅 通畅¨外渗¨
正常¨发红¨水泡
无受压¨ 可能受压¨
无移位¨
功能正常¨

畅 通畅¨外渗¨
正常¨发红¨水泡
无受压¨ 可能受压¨
无移位¨
功能正常¨

畅 通畅¨外渗¨
正常¨发红¨水泡
无受压¨ 可能受压¨
无移位¨
功能正常¨

畅 通畅¨外渗¨
正常¨发红¨水泡
无受压¨ 可能受压¨
无移位¨
功能正常¨

5巡回护士交接班内容 无¨不需填；有¨除上述巡视内容，另交接1)手术名称、手术进度、负极板粘贴位置、体位；
2)输液部位：上肢 左¨ 右¨ 下肢 左¨ 右¨ 锁骨下¨ 颈内¨ 3)病人带来物品：X光片¨ 药物:已用¨ 未用¨
4）剩余血制品 ml，正在申请领用的制品 ml; 5）手术台上物品及数量交接 ¨ 6）高值或特殊耗材交接 ¨

6术中物品清点
物 品
名 称

核对数目
物 品
名 称
核对数目
手术前
关体腔前
关体腔后
缝皮后
手术前
关体腔前
关体腔后
缝皮后
巾 钳

缝 针

蚊式钳

长条纱布

血管钳

盐水垫

持针器

大纱布

组织钳

小纱布

库 克

棉 球

剪 刀

脑 棉

刀 柄

花生米

刀 片

沙 球

镊 子

纱 带

卵圆钳

注射器

拉 钩

针 头

吸引器头

血管夹

胸 止

阻断带

压肠板

血管吊带

肠 钳

橡皮筋

备注

项目
责任人
术前清点
关体腔前
关体腔后
交接班
接班者
交接时间
器械护士

巡回护士

7术后记录
1）返回：病房 ICU PACU 意识：未醒 初醒 清醒 气管插管：有¨ 无¨
2) 血压 mmHg 脉搏 次/分 呼吸 次/分
3) 皮肤情况：完好、红肿、水泡、破损、其他 出血量 ml
4）引流管：无¨；有¨：胃管¨ 尿管¨ 胸引管¨ 腹腔引流管¨ 输液管¨ 其他 总数量 条，尿量 ml
5) 余液品种及量：外周 中心静脉 带回药物：无¨；有¨ 名称 其他：
巡回护士 离室时间
8与复苏室护士¨或病区护士(含ICU)¨交接记录
1)口头交班项目：手术名称、手术部位、麻醉方式、手术体位、止血带、出血量（见记录单）
2)意识情况：清醒¨ 嗜睡¨ 昏迷¨ 其他¨
3)皮肤情况：正常¨ 异常¨：红肿、水泡、破损、其他
4)引流管数量 条；留置尿管：无¨；有¨ 尿量 ml
5) 余液品种及量：外周 中心静脉 带回药物：无¨；有¨ 名称 其他：
6) 输液部位：上肢左¨ 右¨ 下肢左¨ 右¨ 锁骨下¨ 颈内¨ 其他¨
7)带回病区的用物：X光片：无¨；有¨ 张；
8)带回血制品：红细胞 u血浆 u
9)病人体表及衣裤是否有污血：有¨需更换 无¨
巡回护士 复苏室护士¨
病区护士¨ 时间
注：病人入复苏室，由复苏室护士填写1）--9）项，与病区护士交接签字
病人直接回病区，由巡回护士只需填6）--9）项，1）--5）项与术后记录相同，不需填写

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