(支)气管镜诊疗镇静麻醉的专家共识()说课材料.doc
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1、(支)气管镜诊疗镇静麻醉的专家共识(2014)精品文档(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会邓小明(负责人) 冯艺 朱涛 杨承祥 张卫 郭曲练 鲁开智 曾维安 薄禄龙(执笔人) 目 录 一、(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义 二、(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件 三、(支气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证 四、(支)气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估 五、(支)气管镜疹疗镇静/麻醉操作流程 六、常见并发症及处理 七、注意事项 八、(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义(支)气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段,已广泛应用于临床。(支)气管镜诊疗是一种刺激
2、强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着(支)气管镜诊疗技术的普及,以及医疗服务水平的提高,患者在接受(支)气管镜诊疗时对舒适服务的要求日趋增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环,而(支)气管镜操作又需在气道内进行,如何在与内镜操作者共用气道的情况下,既保证患者安全舒适又能满足操作要求,对麻醉医师是一种重大挑战。目前,在镇静或麻醉下实施(支)气管镜操作的医疗单位逐渐增多,所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同,国内尚缺乏相关指南或共识。因此,非常有必要形成本领域的专家共识意见,对镇静/麻醉下实施(支)气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方
3、面进行规范,以利于我国舒适化(支)气管镜诊疗的普及和推广。一、(支)气管镜夜疗镇静/麻醉的目的及定义(支)气管镜(包括可弯曲支气镜和硬质气管镜两大类)检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段,已在临床广泛应用。大部分患者对(支)气管镜操作怀有紧张、焦碟和恐惧的心理,检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等,甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合,使(支)气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。(支)气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和(或)麻醉性镇痛药等以及相关技术,以减轻或消除患者接受(支)气管镜诊疗过程中的痛苦感,尤其是消除患者对再次检查的恐惧感,提高
4、对(支)气管镜诊疗的按受度,最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险,为(支)气管镜医师创造更良好的诊疗条件。二、(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件(一)(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求开展(支)气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规(支)气管镜诊疗室的基本配置要求外 ,还应具备以下条件:1、每个诊疗单元面积宜不小于15m2。2、每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求,即必须配备麻醉机和常规监护仪(包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压)、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备(简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等)和常用麻醉药物(如丙泊酚、
5、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等)以及常用心血管药物(如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等)。建议备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和(或)有创动脉压力等监测没备。开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位,应配备压缩空气装置或呼吸机。3、具有独立的麻醉恢复室,建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为1:1,并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数。其设备应符合麻醉恢复室基本要求,即应配置常规监护仪、麻醉机和(或)呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。4、(支)气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备(如喉罩、视频喉镜等)和抢救设务(如心脏除颤仪),以及常用急救药品(如肾上
6、腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等)和拮抗药(如氟马西尼和纳络酮)等。(二)人员配备与职责(支)气管镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。(支)气管镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师(含)以上资质的麻醉医师负责实施。应根据(支)气管镜患者诊疗人数、诊疗方式以及镇静/麻醉的性质,合理配备麻醉医师人数。建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元配置至少1名具有主治医师(含)以上资质的麻醉医师,指导并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1:24配备,负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定,以保证患者在镇静/麻醉及麻醉恢复过程
7、的安全。三、(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证(一)适应证1、所有因诊疗需要并愿意按受(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的患者。2、对(支)气管镜检查有顾虑或恐惧,高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者。3、操作时间较长,操作复杂的(支)气管镜诊疗技术,如经支气管镜热消融技术(包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等)、硬质气(支)气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等。4、一般情况良好,ASA 级或级患者。5、处于稳定状态的ASA 级或级患者,应在密切监测下较施。(二)禁忌证1、有常规(支)气管镜操作禁忌者,如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。2、ASA 级的患者。3、未得到适当控制的
8、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病,如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。4、明显出血倾向者,如严重凝血功能障碍或血小板低于5109/L。5、饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。6、无陪同或监护人者。7、有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。(三)相对禁忌证以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉,禁忌在非麻醉医师管理下施实镇静:1、明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等。2、严重的神经系统疾病者,如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3、有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者。4、对气道严重
9、狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者,应按紧急手术麻醉原则处理,在严格履行知情同意的前提下,实施急救。四、(支)气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估(支)气管镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平抑制的程度,镇静深度/麻醉可分为四级:轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉(表19-1)。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。(支)气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因,同等剂量的镇静/麻醉可产生产不同的镇静深度或麻醉。五、(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程(一)镇静/麻醉前访视与评估在进行(支)气管镜诊疗镇静/麻醉前
10、,麻醉医师需充分做好麻醉前访视,包括下列内容:1、麻醉前评估 主要包括三个方面:病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性;是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况;是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮顺、吸烟等可能导致围手术期严呼吸系统事件的情况;是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查,以确定病变部位、范围、性质和严重程度等,帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎,应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气
11、道狭窄的曩响以及气管狭窄的性质(内生型或外压型),胸部CT检查及此前(支)气管镜检查结果有助于病情评估,对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。患者应常规行血常规、血生化检查(肝功能及电解质);若无出血风险倾血,不推荐常规实施凝血功能检查。若存在或高度怀疑存在特殊合并症(如甲亢等内分泌疾病),应进行相关检查(如激素水平检测等)。2、患者知情同意 应告知患者和(或)其委托代理人镇静/麻醉操作方案,并向患者和(或)其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险,取得患者和(或)其委托代理人同意,签暑麻醉行情同意书。(二)(支)气管镜诊疗镇静/麻醉前准备1、(支)气管镜诊疗镇静/麻醉前一般准备与普通(支)气管镜
12、术前准备基本相同。2、一般患者应在术前禁食至少6h,术前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障碍或胃光潴留,应适当延长禁食和禁水时间。3、患者如有活动义齿,应于检查前取下。4、当日实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认,并再次核对患者和将要进行的操作,并与(支)气管镜医师充分沟通。5、术前不推荐常规应用阿托品等术前用药。6、特殊患者的术前准备(1)对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降,如FEV140%预计值或SpO293%,应测定动脉血气。(2)哮喘患者应在(支)气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂,慢性阻塞性肺疾病患者应视情况快定是否预防性使用支气
13、管舒张剂。(3)有出血风险的患者,即使只进行普通(支)气管镜检查,也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间。对拟行(支)气管镜活检的患者,若术前正在口服抗凝剂,应至少于检查前3天停用,或予以小剂量维生素K拮抗。若患者必须使用抗凝剂,应更换为普通肝素,并使国际标准化比值(INR)1.5。(三)(支)气管镜诊疗镇静/麻醉的实施首先应建立静脉通路,患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位,连续监护设备,记录患者生命体征并持续吸氧。根据(支)气管镜操作医师的诊疗目的,选择合适的镇静/麻醉方案。可采用下述不同的镇静或麻醉方法。1、表面麻醉 良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦,维持较稳定的血流动力学和呼
14、吸功能,为术者提供良好的操作条件,减少术中并发症发生。单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的(支)气管镜诊疗。推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。目前,利多卡因的使用主要有下述方法:喷雾法或雾化吸入法。利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点,近年已成为(支)气管镜表面麻醉的主要方法,但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。应用利多卡因表面麻醉时,其总量应小于8.2mg/kg。2、轻中度镇静 表面麻醉虽可降低(支)气管镜检查的应激反应,仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等,因此宜给予镇静及适量镇痛药物,使患
15、者处于轻中度镇静水平,并保留自主呼吸。目前,临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼,适用于患者耐受力较好且操作简单的(支)气管镜诊疗。咪达唑仑可用滴定法给予,60岁以下成年患者的初始剂量为(0.030.05)mg/kg,于操作开始前(510)min给药,注射后2min起效,逐渐达到中度镇静的程度,在操作(3040)min内一般无需再次追加。咪达唑仑静脉给药应缓慢,约为1mg/30s;若操作时间延长,必要时可追加1mg,但使用总量不宜超过5mg。年龄超过60岁的患者,咪达唑仑用量应酌减。成人患者伍用芬太尼时,宜分次给予芬太尼12g/kg,可明显提高患者耐受程度。所有使用阿片类药物的医师,需经过麻醉药品
16、培训与考核。3、深度镇静或静脉麻醉 在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉,适用于常规的(支)气管镜诊疗操作,尤其是耐受较差的患者。右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于(支)气管镜诊疗。在充分表面麻醉基础上,可在1015min内静脉泵注右美托咪定0.21g/kg,随后以0.20.8g/(kgh)维持,直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼,舒芬太尼或瑞芬太尼,可明显抑制气道操作的刺激。咪达唑仑或丙泊酚也可用于(支)气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉,建议联合应用阿片类药物(如芬太尼、舒芬太差尼或瑞芬太尼),以改善患者耐受程度。成人患者咪达唑仑的用量多在13mg,或在15min内静脉注射丙泊酚11.5mg/
17、kg,维持剂量为1.54.5mg/(kgh),随后逐渐调整剂量至0.25g/(kgh)。也可单次注射芬太尼12g/kg或舒芬太尼0.1g/kg复合丙泊酚靶输注(效应室浓度:35g/ml);或选择丙泊酚(效应室浓度:35g/ml)与瑞芬太尼(效应室浓度:1.53g/ml)双靶控输注,一般要求靶控输注启始浓度较高,随后逐渐降低。患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平稳后可开始(支)气管镜检查,并根据患者反应适当调整镇静或麻醉深度。若患者出现体动或呛咳,可追加丙泊酚(0.30.5)mg/kg。右美托咪定联合麻醉性镇痛药可引起严重心动过缓甚至心搏骤停,尤其是在置入(支)气管镜时,应密切监测并及时处理。咪达唑仑
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