病例5--脑出血上课讲义.doc
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1、病例5-脑出血精品文档病例5-脑出血一、简要病史:患者祁某,男性,39岁家庭情况:育有一子一女职业:农民饮食:普食经济情况:城镇医保,家庭经济状况一般既往史 既往高血压病史5年,否认输血史,否认糖尿病肝炎、结核等传染史, 否认手术外伤史,否认输血史,否认药物过敏家族史:否认家族性遗传病史。入院原因:主因入院前3小时无明显诱因突发头痛,头晕,伴右侧肢体活动不利,恶心呕吐,为非喷射性咖啡色胃内容物,入院前2小时意识障碍,来我院急诊行头颅CT检查后以“左侧基底节区脑出血破入脑室”收入我科住院治疗,平车送入为进一步诊治于2017年1月22日22:49收住我科住院治疗,平车送入诊断:左侧基底节区脑出血、
2、原发性高血压3级、应激性溃疡病情摘要:(一)一般检查T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 Bp:200/140mmHg 患者一般情况:发育正常,营养良好,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,胸壁无压痛,心肺听诊正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝脾未及,肠鸣音4-6次/分,脊柱四肢无畸形。(二)神经系统体征患者深昏迷状态、双眼球居中位,双侧瞳孔左:右=2::2mm,光反应迟钝(+),颈亢(+),痛刺激左侧肢体屈曲,肌力2级,右侧肢体肌不动,肌力0级,双侧双侧巴氏征(+)检查及化验:入院后完善术前准备,急查血常规、大血生化
3、、凝血四项,肝炎标记物、HIV抗体、梅毒抗体、血型鉴定、心电图,备皮、留置尿管等。治疗:入院入院后给予多功能心电监护、氧气吸入、静脉予脱水、降压药物,同时予术前准备,完善术前各项检查,无明显手术禁忌症,术前30分钟肌注阿托品0.5mg,鲁米那0.2g,于23:05由护士护送去手术室全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+双侧脑室钻孔引流术+气管切开术,(术后昏迷状态,头部接三根引流管分别是脑室、血肿腔及皮瓣下引流管)于6:30手术结束转入Icu进一步给予呼吸、生命支持术后第八天(1.30)患者家属要求转回我科,科住院会诊后转回我科继续治疗,患者昏迷状态;气管切开状态,双瞳孔不等大,左:右=2:3
4、mm,光反应(+),颈亢(+),痛刺激左侧肢体定位,右侧肢体伸直,双侧巴氏征(+)双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,头部伤口无菌敷料覆盖,脑室引流管2根,引流通畅,予脱水、降压、健脑、保护胃黏膜、促醒、化痰、抗感染等对症治疗。术后第九天(1.31)患者引流管已留置9天。闭管24小时,患者无明显不适,在无菌条件下拔除脑室外引流管,确认管端完整,伤口换药,无菌辅料覆盖并固定。继续予降颅压、抗感染、营养神经等对症支持治疗。术后第十二天(2.3)患者神志恍惚,双瞳孔等大等圆,左:右=3:3mm,光反应(+),气管切开状态,请耳鼻喉科医生会诊更换金属气管套管,痰培养回报:肺炎克雷菌,对头孢他啶敏感,予头孢他啶
5、抗感染治疗,予床旁隔离。术后第十六天(2.7)患者神志恍惚,气管切开状态,头部伤口换药,间断拆线术后第十九天(2.10)患者神志恍惚,气管切开状态,头颅CT示左侧基底节区及脑室内脑血肿明显吸收、胸部CT示两肺高密度影明显吸收,试堵气管套管。术后第十九天(2.10)患者神志恍惚,气管套管试堵中,无喘憋,拔除气管套管,封闭气管切开伤口,注意观察患者病情变化术后第35天(2.26)患者神志清楚,感觉性失语,双瞳孔等大等圆,左:右=3:3mm,光反应(+),左侧肢体从嘱活动,右侧肢体痛刺激屈曲,双侧双侧巴氏征(+),继续之前治疗。转归:术后第52天患者神志清楚,不语,精神差,双眼球居中位,双瞳孔等大等
6、圆,左:右=3:3mm,光反应(+),左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力1级,双侧双侧巴氏征(+),头部伤口、气管期开处伤口甲级愈合,自动出院。二、问题:(一)根据出血部位,脑出血分哪几型?1基底节区出血2 脑叶出血3 脑干出血4 小脑出血5 脑室出血(二)什么是基底节脑出血?壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等),大量出血可出现意识障碍,也可穿破脑组织进入脑室(三)基底节出血症状及体征有哪些?基底节出血又可以细分为:壳核出血,丘脑出血,尾状核头出血等。壳核出血:基底节区的壳核是较为常见的出血部位,约占50%60%,主要有豆纹动脉外侧破裂
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