疟疾病例流行病学个案调查表教学内容.doc
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1、疟疾病例流行病学个案调查表2015精品文档疟疾病例流行病学个案调查表(2015版)编号: 1.病例基本情况 1.1 患者姓名: ;1.2 身份证号: ;1.3 联系电话: ;1.4 年 龄: 周岁;1.5 性 别: 男 女;1.6户籍所在地(请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称): 省 市 县(市、区) 乡(镇、街道) (如为境外,国籍: );1.7现住址(请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称): 省 市 县(市、区) 乡镇 。 1.8 现住址GPS坐标: 2.本次发病、诊断和报告情况2.1主要临床表现(可多选):发热 发冷 出汗 头痛 腹泻 ;其他(请描述_)2.2 有无并发
2、症: 有 无, 如无请跳转至2.4项;2.3 主要并发症:脑损害 ARDS 休克 溶血 严重肾损害 肺水肿严重贫血 酸中毒 肝损害 胃肠损害 其他(请描述_);2.4 发病日期: 年 月 日;2.5 发热情况: 持续发热 隔天发热 发热间隔时间不规则2.6 病情程度:轻(门诊治疗) 重(住院治疗) 危重(有昏迷等凶险症状)2.7 发病地点(请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称): 省 市 县(市、区) 乡镇 (如为境外,填国家或地区名: );2.8 镜检结果:未做 阴性 间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫 卵形疟 混合感染;其他2.9 RDT检测结果(请注明RDT生产厂家: 产品批号:
3、 )未做 阴性 阳性 恶性疟原虫;其他 2.10 开展实验室检查单位: ,该单位属于:个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它2.11 初次就诊单位: ,该单位属于:个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它2.12 初次就诊时间: 年 月 日;2.13 初次就诊诊断结果:疟疾 其他疾病;2.14诊断日期: 年 月 日;诊断单位: ,该单位属于:个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构
4、省级医疗机构 省级疾控机构 其它2.15 病例诊断分类: 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 带虫者;2.16 病例报告时间: 年 月 日;2.17 报告单位: ,该单位属于:个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它2.18 病例发现途径: 患者就医(常规发热病人血检、患者自述等); 主动病例侦查(疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等);2.19 实验室复核情况(请注明实验室名称: )2.19.1 镜检复核结果: 阴性; 间日疟; 恶性疟; 三日疟; 卵形疟; 混合感染(请注明虫种: );其他 2.19.2
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