内科完整病历演示教学.doc
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1、内科完整病历精品文档病 历 记 录姓名: 性别:年龄: 出生地:住址: 民族:汉族婚姻:已婚 职业:务农病史陈述者:患者本人 联系方式:入院日期:2017-12-06 记录日期:2017-12-15 主诉:咳嗽、痰血2月余。现病史:患者诉2017年9月20日无明显诱因出现轻咳,咳少量白色稀薄痰,感乏力,否认发热、畏寒、盗汗,否认胸闷、胸痛、气促,否认声嘶、呛咳。5日后,清晨发现痰中带血丝,暗红色,无咯血,之后间断性出现痰血,否认咳嗽加重、痰量增加情况。10月20日患者就诊于xxxx,查肺部CT示:左肺上叶少许感染性病变,建议治疗后复查。遂予“抗生素”(具体不详)抗感染治疗半月,咳嗽、咳痰无明显
2、好转,遂就诊于我院门诊,复查肺部CT示气管左侧壁旁结节,纵隔及左肺门淋巴结肿大,性质待定,建议纤支镜检查。11月28日支气管镜左肺上叶上部新生物活检,病理示:符合小细胞肺癌。12月1日患者咳嗽次数较前增加,痰量较前增多,咳黄绿色浓稠痰,痰中带血丝,现患者为进一步治疗就诊于我院门诊,门诊以“肺小细胞癌”收治我院。患者精神睡眠尚可,食欲一般,大小便正常,体重无明显减轻。既往史:“高血压”16年,口服硝苯地平10mg bid控制血压,血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。系统回顾:呼吸系统:咳嗽
3、、痰血2月余,否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统:高血压16年,否认心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统:否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘。泌尿系统:否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓,尿色正常,否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统:否认头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛,否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢:否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视
4、力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统:否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退。运动系统:有腰椎间盘突出及双下肢沉重感,无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史:生于湖南省岳阳市华容县,否认客居史,务农,否认血吸虫疫水接触史,吸烟20余年,平均30支/天,已戒烟6年,否认无饮酒史,否认毒物接触史。婚育史:23岁结婚,配偶健在,育有3女,均体健。家族史:父母已故,兄弟姐妹健在,否认家族遗传病史。体 格 检 查体温:36.6 脉搏:89次/分 呼吸:19次/分 血压:151/82mmHg一般情况 发育正常,营养
5、中等,慢性病容,神志清楚,精神尚可,自主体位,无异常步态,查体合作,问答切题皮肤黏膜 全身皮肤黏膜未见黄染,皮肤颜色正常,弹性好,无温度升高或降低,无皮疹、出血,无蜘蛛痣,无皮肤溃疡,无头发、眉毛脱落,全身浅表淋巴结未触及肿大,无瘘管。淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大。头部 头颅无畸形,无压痛,无肿块,头皮无脱屑。眼部 眉毛无脱落,双眼睑无浮肿、苍白、硬结、瘢痕,睑缘无内、无外翻、无倒睫,睫毛根部无脓痂、溃疡,双侧睑裂对称,闭合功能正常,结膜光滑、无充血及水肿、无乳头肥大、无滤泡增生、无瘢痕形成、无溃疡,
6、眼球活动自如,无突出,无震颤,无斜视,无压痛,角膜透明、光滑、无出血、云翳、白斑,无新生血管生成,巩膜瓷白色,无黄染、出血,无压痛,双侧瞳孔大小约3cm,等大等圆,居中,边缘整齐,对光反射灵敏耳部 耳廓无畸形,双侧对称,无瘢痕,无附耳,无瘘管,牵拉无疼痛,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗试无障碍鼻部 鼻无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,无鼻翼扇动,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口腔 口腔无异味,口唇红润,无苍白、发绀,无干燥、皲裂,无肿痛,无上唇裂开畸形,唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛,口腔黏膜光滑,颜色正常,无出血点,无白色凝乳状斑块,无黑色素沉着,无黏膜溃疡,牙乳白色,齿列齐,无缺齿、龋齿,无残根
7、、残冠,无牙石,无义齿,咬合正常,牙龈粉红色,质韧,无发红、肿胀,无增生,无萎缩,无出血,齿槽无溢脓,无色素沉着,无铅线,无瘘管。伸舌居中,无震颤,无运动、感觉异常,舌苔颜色正常,无沟裂、溃疡,舌乳头无肿胀、消失,舌体无肿块、畸形,咽部无充血、肿胀,无干燥、隆起,无脓痂、溃疡,无假膜、异物,双侧扁桃体无肿大,无充血及异常分泌物,腮腺无肿大,腮腺导管开口正常。颈部 颈部两侧对称,活动自如,颈软无抵抗,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,颈淋巴结无异常肿大,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺双侧对称,无肿大,表面光滑无结节,无震颤、压痛,无血管杂音。胸部 胸廓两侧对称,无畸形,未见膨隆及凹陷,前后径
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