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脊髓损伤的康复治疗方案

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脊髓损伤的康复治疗方案
一、脊能损伤(SCI )定义
是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能〔运动、感觉、括约肌及植物神经功能)的障碍。
二、病因
外伤性脊髓损伤:
1.最常见:高处坠落。
2.其次:车祸和重物砸伤。
3另外:自然灾害(唐山和汶川大地震)。
非外伤性脊髓损伤:
1.发育性疾病:脊髓血管畸形，先天性脊柱侧弯，脊柱裂，脊柱滑脱等
2、获得性疾病:感染(脊往结核，脊柱化脓性感染，横贯性脊髓炎 )，脊柱脊髓肿、脊往退行性痰病等.
三、临床表现
四肢瘫:指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、二便障碍。
截瘫:指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内损伤。上肢功能不受累，而损伤节段不同，躯干及下肢不同程度瘫痪、二便障碍。
四、并发症:
1.压疮:关键预防，采取措施1）定时变换体位，2)减轻骨突出部位受压，3)选择良好的坐垫和床垫，4)改善全身的营养伏况，5）皮肤的护理，6)向患者及家属进行预防压疮的教育。
2、泌尿系感染:泌尿系统管理措施，1)尽早停止留置尿管，实行间歇导尿。2〕根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压排尿。3)定期检查
泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学。4)培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁。5)可以口服预防结石的药物。6）对长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避
免引起各种耐药菌的繁殖和感染风险。
3、痉挛:治疗措施:1)发现并去除促使痉挛恶化的因素，如邂免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定.情绪、保持环境温度。2)物理疗法:ROM,站立、冷疗、水疗、交替电刺
激。3〕药物:巴氯芬。4〕局部神经阴滞:肉毒素注射。5〕脊髓后根切断术。
4、异位骨化:
5、下肢深静脉血栓:伤后48小时开始行预防治疗，1)机械预防法:静脉泵、弹力袜等。2}药物预防:肝素维生素K拮抗剂等。
6、直立性低血压
7. 骨质疏松：诊断金标准：骨密度。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。
8.截瘫神经痛:综合措施:药物治疗+物理疗法(肌电生物反馈或高频电)+行为心理治疗.
9、植物神经反射;最严重的并发症，在T6以上节段损伤较常见。常见原因:下尿路受刺激（尿潴留、感染、尿道扩张、结石等〕，大便滞留。表现:面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高(比平常高40），心动过缓或过速。
10.呼吸系统并发症:早期死亡主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎多见。
五、各损伤平面的康复目标
1.生活自理:对一个SCI患者指不需要依赖他人和特殊的辅助器具。包括床上活动，穿脱衣服，洗漱梳饰，进食，淋浴，大小便，阅读，书写，使用钱币，使用电话，操纵电器的
开关或按钮，使用普通标准轮椅 .穿脱下肢矫形器等。
2、在轮椅上能独立:指能顺利操纵普通轮椅，能完成轮倚一床，轮椅一厕所，轮椅一淋浴间，轮椅一地板，轮椅一轿车的转移，能上下斜坡，能跃过马路镶边石，能在轮椅后轮
上平衡等。
3、治疗性和功能性步行
功能性步行
标准:1）安全
2)姿势基本正常
3)不用步行框架等笨重的助行器
4)站立时双手能游离做其他运动
5)较不费力
6)注意力不会过渡集中在步行上，因而不影响将注意力集中在其他活动上
7)心血管功能能够负担
8)有一定的速度和耐力，即能连续走5‘，并走过550m左右
功能性步行分类:1、社区功能性步行2、家庭功能性步行
社区功能性步行:标准:
1〕终日穿戴矫形器并能耐受
2)能一次连续走900m左右
3)能上下楼梯
4)能独立进行ADL活动家庭功能性步行:标准:
1〕终日穿戴矫形器并能耐受
2〕能上下楼梯
3)能独立进行ADL活动
治疗性步行:价值:
1)给患者能站能走的感觉，形成巨大心理支持
2〕减少对坐骨结节等处压迫，减少压疮发生机会
3〕肢体负重可防止骨质疏松的发生
4)下胜活动改善血液淋巴循环
5〕减少肌猥琐
6)提进尿便排出
7)减少对他人依赖
不同损伤水平患者的康复潜力和综合训练
1完全不能自理生活，几乎全靠他人帮助的C4及上损伤患奢。
2基本不能自理生活，需大量帮助C5损伤患者。
3基本能目理生活，需中等量帮助C6损伤患者。
4基本能自理生活，需少量帮助。有可能在轮椅上独立的C7损伤患者.
5能自理生活，在轮椅上独立但不能走路，只能做治疗性站立C8一T2损伤患者。
6能自理生活，在轮椅上独立能行治疗性步行的T3- T12损伤患者
7能自理生活。在轮椅上独立，能行家庭性功能性步行的L1-2损伤患者
8能自理生活，能行社区功能性步行的L3及以下损伤患者
1.完全不能自理生活，几乎全靠他人帮助的C4及上损伤患者
特点：
1)C3及C3平面以上患者，因面肌、咽喉肌的自主功能好。C2时胸锁乳突肌部分有N支配，C3时此肌完好，同时还保留肩胛提肌和斜方肌。因此该平面以上没有呼吸机或膈肌起搏
器的帮助是不能生存的
2 ) C4损伤能控制头部且膈肌有部分功能，若肺活量在1000m1以上可不用呼吸机.
对患者训练
尽早开展呼吸训练
积极开展站立斜床训练
训练坐在轮椅上耐力
学习用舌、颌控制带呼吸机的电动轮椅
用口棍或头棍做力所能及的各种活动
用口棍、头棍或颌控制“环境控制系统”(ECU )
学习控制可倾斜靠背的电动轮椅给臀部定期减压
2、基本不能自理生活，需大量帮助C5损伤患者
特点
1)幅肌有功能，肺活量在1000m1以上，可不用呼吸机
2〕因三角肌，肱二头肌有功能，可完成转移、翻身、起坐，均需床栏，吊环等辅助
3)C5患者大多能独立完成臀部减压，且轮椅驱动只限于平地上。
对患者训练
训练坐在矮靠背轮椅上耐力。
学习使用和操纵轮椅。
学会用系于轮椅柱上套素行前倾式臀部减压。
学会应用BFO
学习用棘轮机构的腕手矫形器。
斜床站立。
残存肌肉的肌力训练:肱二头肌、三角肌。
耐力训练。
肌电生物反馈
功能性电刺激 ( FES )
手功能重
3.基本能自理生活，需中等量帮助C6损伤患者
特点
1〕缺乏伸肘、届腕能力。手功能丧失。
2)躯干和下肢完全瘫痪，肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。
3)利用床栏和系于床脚绳子完成翻身，起坐。
4〕利用万能袖带完成进食、写字、打电话等
对患者训练
除C5训练内容外增加以下内容:
用手驱动普通轮椅
练习单侧交替给臀部减压
学习用腕驱动矫形器补偿手功能
肌力训练:肱二头肌、桡侧伸腕肌
耐力训练
用滑板做各种转移动作训练
手功能重建
4.基本能自理生活，需少量帮助，有可能在轮省上独立的C7损伤患者
特点:
1〕因手内在肌神经宣配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏。
2)下肢完全瘫痪。
3)呼吸功能较差。
对患者训练
坐位或在轮椅上减压
肌力训练:C7应大力训练三角肌、胸大肌、肱三头肌、背阔肌。
耐力训练。
斜床站立。
用滑板做各种转移动作训练。
抓握力弱的学习用腕驱动抓握支具和耐力训练
肌电生物反馈。
FF5.
手功能重建。
5.能自理生活，在轮椅上独立，但不能走路，只能做治疗性站立的C8- T2损伤患者。
特点:
1)上肢功能完好，但不能控制躯千。
2〕可独立完成翻身、起坐及转移动作。
3）驱动标准轮椅。
对患者训练
加强上肢肌肉的力量强度和耐力训练。
坐位上练习撑起减压动作训练。
转移训练。
练习轮椅后轮平衡和上下马路镶边石等技巧性较高的轮椅操作技术。
利用长下肢支具在平行杠内站立训练。
6.能自理生活，在轮椅上独立，能行治疗性步行的T8- T12损伤患者
特点:
1〕上肢完全正常，肋间肌部分或完全正常，呼吸功能基本正常。
2〕生活完全自理.
3〕利用长下肢支具、拐、助行器或平行杠做治疗性步行。
对患者训练
除C8-T2患者所做训练外主要行:
1.站立训练
2步行训练。
1)站立平衡
2)迈步训练
3)用双拐或矫形器在双杠外重复上述2的训练
4）向外侧踏步
5) 向内侧踏步
7.能自理生活，在轮椅上独立，能行家庭性功能性步行的L1-2损伤患者
特点
1〕下肢大部分肌肉瘫痪，能行T3-T12的所有活动。
2〕可行家庭功能性步行.
3)户外长时间活动为节省体力和方便仍使用轮椅
对患者训练
步行训练
1)迈步训练
2〕用双拐或矫形器在双杠外重复上述2的训续
3)向外侧踏步
5〕在不平表面上试行走
6)从椅子上独自用手站起
7)上下楼梯
8〕上下斜坡
9)安全跌倒重新爬起
8.能自理生活，能行社区功能性步行的L3及以下损伤患者
特点
1)双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋可实现步行能力。
2)L5以下不用任何辅助且可达到实用步行能力.
对患者训练
利用沙袋等器械行双下肢残存肌力训练。
用双拐练习四点步态.
用手杖练习
六、康复治疗方法
1)物理治疗:主要是改善全身各个关节活动和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(例如:卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作)，以及理疗:利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。
2〕作业治疗:主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧〕，职业性劳动动作，工艺劳动动作(如编织等〕，使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要.另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工具，以利家庭生活动作的顺利完成.
3)心理治疗:针对心理不同阶段〔如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段)的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。
4)康复工程:可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能的不足。
5)临床康复:用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理. 减轻症状，促进功能恢复.
6〕中医康复:利用祖国传统医学，进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段，促进康复另外针对合并症治疗，亦可广泛使用中药内服、外用。
7)营养治疗:制定合理食谱，加强营养以适应康复训练的需要.
七、住房无障碍改造
1.斜坡高度和水平长度之比应不大于1:12。
2、门的净宽度大于0. 8米，房间之间应无障碍
3.厨房的门及位置必须适合轮椅的进出，灶台高度须调整到患者坐在轮椅上能看清锅底。
4.厕所要用带扶手的坐式便器，门应做成外开式成推拉式。
九、职业培训
职业培训前由专业部门组织职业能力测定，根据结果决定工作。

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