医疗质量与安全管理核心制度.doc

首诊负责制度

1、患者就诊时第一位接诊医师为首诊医师，第一个接诊的科室为首诊科室，第一个接诊的医院为首诊医院，首诊医院首诊科室的首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危重患者的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师应具体询问病史、做好必要的体格检查，按照《病历书写规范》门（急）诊病历书写内容及规定记录好门（急）诊病历。
3、对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者，首诊医师应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊（有具体记录），诊断明确后即转科、转院治疗。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
5、如遇危重患者需抢救时，首诊医师一方面抢救并及时告知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由迟延和拒绝抢救。各科室医务人员严格执行危重患者先行抢救，后补办相关手续规定。
6、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
7、医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和解决。凡不认真执行制度导致医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。
三级医师查房制度

1、为了保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，制定三级医师查房制度。主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师为三级医师，对住院患者按照三级查房规定进行查房。
2、主任医师(或副主任医师或科主任)查房每周l～2次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员随同参与。查房内容涉及：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗手术计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作。对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。
3、主治医师查房，每日1次，应有住院医师参与。内容涉及：听取医师和护士的反映，对所管患者进行系统查房，了解住院患者的病情变化，系统进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院患者在48小时内进行查房，重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，拟定治疗方案，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写规定的，都要一一予以纠正，决定出院、转科、会诊，听取患者对医护人员的意见，征求对饮食、生活的意见。
4、住院医师每日至少二次查房，上、下午各1次。了解所管患者的全面情况。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，对危重患者随时视察解决；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳患者要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对各项辅助检查结果进行分析，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日晨特殊检查医嘱，认真做好病程记录。了解患者饮食情况；积极征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
5、查房前医护人员做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格规定，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
6、每次查房后应及时具体将查房情况、患者的生命体征和重要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步解决意见，记录上级医师查房记录。

医师值班交接班制度

1、规范医师值班交接班管理，更好地保证医疗服务的及时性、连续性，保证患者安全。各科室应设有值班医师，并保证24小时值班医师在院病房值班，值班人数可根据科室大小和床位多少而定。
2、值班医师在交接班时应巡视病室，危重患者做好床前交接，全面具体了解急、危重患者和新入院患者的情况。
3、各科医师在下班前应将新入院、危重、手术患者的病情和解决事项做好病程记录，并简明扼要记入交接班记录本，做好床边交班工作。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的解决，对急诊入院患者负责及时采集病史和体格检查并书写病历，给予必要的医疗处置。
5、 值班医师遇有疑难问题时，应向总值班或科主任报告。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者，如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。
7、交接班记录内容涉及：
（1）新入院患者、急诊患者、手术患者及会诊情况。
（2）手术患者需报告术后诊断、术式及术中、术后等情况。
（3）需交待病房术前或术后患者以及危重患者诊疗情况。
8、交接班应有书面记录，由交接班医师双署名。
危重患者抢救制度

1、规范危重患者抢救工作，及时果断解决危重患者，保证急危重症患者抢救，提高抢救成功率。
2、重危患者的抢救工作，一般由科主任、副主任医师以上职称人员负责组织并主持，上述人员不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时告知科主任或副主任医师以上职称人员。特殊患者或需协同抢救的患者应及时报请总值班、医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
3、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严厉、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
4、参与危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，无条件服从主持抢救人员的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。
5、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观测病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6、严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要具体交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
7、及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
8、需跨科抢救的重危患者，由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作人员。参与跨科抢救患者的各科医师应运用本科专长致力于患者的抢救工作。
9、不参与抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
10、抢救工作期间，药房、检查、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气等供应。
11、危重患者，应及时电话告知医务科或总值班，并填写病危告知，分别交患者家属和医务科，一份贴在病历上。
12、做好危重患者抢救工作中的病历记录，抢救工作结束后6小时内及时据实补记。并进行危重病例讨论，记录危重病例讨论记录。
13、 危重患者抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

疑难、危重病例讨论制度

1、对疑难、危重病例进行讨论，尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，培养各级医师不断提高诊疗水平。
2、以下病例为疑难、危重病例：
⑴入院5-7天不能确诊病例；
⑵住院期间不明因素的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；
⑶ 病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；
⑷病情危重需要多科协作抢救病例；
⑸涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；
⑹住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
3、疑难、危重病例讨论是解决临床疑难患者的诊断、治疗难题和以临床教学为重要目的病例讨论，采用定期和临时两种形式。定期病例讨论由科主任主持，每月至少1次；临时病例讨论则根据病区的患者情况，危重患者可随时进行讨论。
4、病例选择，入院一周以上诊断不明确者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重患者紧急抢救后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病理讨论会。
5、讨论方式和讨论范围：
（1）由经治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参与。先由经治医师具体介绍病史及各种检查结果，主治医师以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，作较进一步的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。
（2）多学科讨论或邀请外院专家参与的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由分管院长或医务科科长主持，讨论前应作好较充足的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参与，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。
（3）各科临床病例讨论资料应记入《疑难、危重病例讨论记录本》中，记录内容涉及讨论日期、地点、主持人及参与人员姓名及职称、病历摘要、目前诊断及治疗方案、讨论目的和内容。讨论结果由主持人签字核算，经治医师记入病程记录并贯彻讨论意见。

术前病例讨论制度

1、二级以上手术、病情较重或复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。
2、每月定期不定期全科进行术前病例讨论，由科主任或主任（副主任）医师主持。
3、病例选择：对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、新开展的手术、疑难手术进行讨论。
4、参与人员：全科主任医师、副主任医师、主治医师、手术医师、护理及有关人员，必要时麻醉医师参与。
5、经治医生应准备必要、充足的资料，涉及化验、造影、CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。
6、各级医师按职称由低到高顺序充足发言，提出自己的意见和见解。科主任最后总结，完善制定出手术方案、术中、术后观测事项、护理规定、拟定手术人员及时间。
7、各级医师必须遵守贯彻术前病例讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于术前病例讨论记录本及病历中存档。
8、拟定进行术前谈话者应有术者或本院高年资医师参与，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的征询，避免对患者产生不利的后果。
死亡病例讨论制度

1、死亡病例讨论目的是分析死亡因素，审查诊断是否对的及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改善的问题与局限性，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，减少临床死亡率。
2、凡医院死亡病例讨论，应在死后1周内进行；特殊及意外死亡、有医疗纠纷病例，不管是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（24小时内完毕），并报医务科和院领导。
3、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参与，必要时请医务科派人参与。重要讨论的内容涉及：诊断是否对的、有无延误诊断或漏诊；解决是否适当和及时；死亡因素和性质；应吸取的经验教训和改善措施。
4、讨论情况应准时用专页记录，内容涉及：讨论日期、主持人及参与讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。
5、讨论情况应在“死亡病例讨论记录”中具体记录，并随病历归档。
6、各科室设有“死亡病例讨论”记录本，记录内容应与病案记录相一致，内容涉及讨论日期、支持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，参与讨论人员均应签全名。

会诊制度

1、规范会诊管理，使患者得到及时、准确的诊断和治疗，保证医疗质量和安全。会诊涉及：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、请院外会诊和赴外院会诊。
2、科内会诊：
⑴对本科内较疑难或对科研、教学故意义的所有病例，都可由主治医师积极提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参与，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
⑵门诊就诊三次仍不能确诊者或治疗无效，门诊医师必须提请上级医师会诊。如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。会诊医师由高级职称医师担任。会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面复习所有病史记录，补充询问有关病史，亲自检查患者，提出诊断及解决意见记录并署名。经会诊仍不能确诊者，须进行疑难病例讨论，病例讨论应3人以上参与。
3、科间会诊：
⑴门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见具体记录门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师解决，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
⑵病房会诊：申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、会诊目的与规定，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，及时送往会诊科室。被邀请科室按申请科的规定，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完毕会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真负责会诊，并将检查结果、诊断及解决意见具体记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗，并提出具体意见。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。
4、急诊会诊：对本科难以解决急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
5、院内会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科批准，邀请有关医师参与。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科拟定会诊时间，并告知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参与，必要时院长参与。经治医师作会诊记录，并执行会诊拟定的诊疗方案。
6、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。按卫生部《医师外出会诊管理规定》执行，由科主任提出申请，医务科批准，报请院长批准。医务科与有关医院联系，拟定会诊时间及需解决的疑难问题。会诊由科主任主持。院长、医务科长参与。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持会诊单前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及规定。院外会诊亦可采用电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
7、外出会诊：外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的规定，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，按卫生部《医师外出会诊管理规定》办理有关手续。
8、会诊时应注意的问题
（1）会诊科应严格掌握会诊指征。
（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的充足准备，专人参与。经治医师要具体介绍病历，会诊人员要仔细查体，认真讨论，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，综合分析会诊意见，提出诊疗方案。
（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊规定。

转院转科制度

1、规范转院、转科管理，为患者提供转院、转科服务，为患者提供更适合的医疗服务，保障患者的诊疗质量和安全。
2、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得批准后方可转院。
3、患者转院、转科，如估计途中也许加重病情或死亡者，应留院解决，待病情稳定后或危险过后再行转院、转科。较重患者转院时应派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随患者转去；需进行转院患者随访。
4、患者转科须经转入科室批准，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，告知住院收费处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

手术分级管理制度

1、规范手术分级管理，保证手术安全和手术质量，防止医疗事故发生。临床手术科室医师执行手术分级管理制度。医务科负责监督和检查全院手术分级管理制度的执行。
2、根据手术的复杂性和对手术技术的规定，将手术分为四级：
⑴一类手术是指风险较低、过程简朴、技术难度低的普通手术；
⑵二类手术是指有一定风险、过程复杂限度一般、有一定技术难度的手术；
⑶三类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
⑷四类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
3、二级医院重点开展二、三级手术，涉及到《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医务科提出，经卫生行政部门审批后方可开展。
4、各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，制定专业手术分级目录，报医务科，审核后予以公布。
5、医务科应当准予手术医师实行与其手术资质相一致的医疗技术，严禁开展与其资质不一致的手术。
6、手术医生的分类和手术权限：
⑴根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
⑵急诊手术医师手术权限：预期手术的类别在值班医生手术权限类别内时，可告知并实行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超过值班医师手术权限类别时，应按规定报告上级医师解决。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。
7、手术医师分类：
⑴住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；
⑵高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上：
⑶主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；
⑷高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上；
⑸副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；
⑹高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者；
⑺主任医师：从事主任医师工作3年以内：
⑻高年资主任医师：从事主任医师工作3年以上。
8、医师手术权限：各类医师拟定主持某类手术前，要在上级医师指导(本院或外院进修)下至少主持10例以上的手术病例并经考核合格。(各专科的具体完毕例数，科室根据专科特点、手术复杂、难易限度调整并报医务科批准)
⑴住院医师：在上级医师指导下，可主持一类手术；
⑵高年资住院医师：在上级医师指导下，可主持二类及以下手术；
⑶主治医师：可主持二类及以下手术；
⑷高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三类及以下手术；
⑸副主任医师：可主持三类及以下手术；
⑹高年资副主任医师：经上级医师批准，可主持四类及以下手术；
⑺主任医师：可主持四类及以下手术：
⑻资深主任医师：主持四类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准可主持高风险科研项目手术。
9、手术医师手术资质审核:
⑴手术资质认定实行考核审批制。
⑵手术医师规定开展高一级别手术前必须一方面向所在科室提出申请，由科室初审后报医务科批准，再提交申请材料至院学术委员会，经其审查批准后，取得相应资质后方可开展。
⑶考核审批每年一次，未通过技术审核的医师不得在12个月内申请同一资质能力的再次审核。
10、医务科应在全院公布手术医师资格审核认定工作情况。应当加强对手术分级制度贯彻情况的监督管理。
⑴对于冒名开展手术者，手术室必须停止手术并报医务科。
⑵医务科进行监督检查时，必须责令手术室停止手术医师开展非资质认定的手术，追究相关负责人责任。
⑶凡违反本规定者，据情节轻重，给予行政警告、全院通报批评、手术资质降级、取消手术资格等处分。
⑷手术医师短时间内多起术后严重并发症(指可以避免但未避免的并发症)，科主任有权临时停止其手术资格，并以书面形式由医务科报院办讨论。

医嘱制度

1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。患者的各类用药、各项检查、操作均应下达医嘱。规范医护人员医嘱的开具及执行，保证患者安全。
2、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其职责范围内下达，其处方权需经医务科审核批准。有处方权资格的医生才可以到HIS系统下达电子医嘱。
3、医嘱分为长期医嘱（涉及专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪同人员、药物使用等）、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次），连续时间超过24小时的医嘱，如化疗泵给药、口头医嘱等。
4、住院患者的所有医嘱都要记录在病历固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。
5、住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经HIS电子医嘱系统录入。抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内补录医嘱，并在医嘱说明档中进行说明。
6、门诊患者的所有医嘱要记录在门诊病历中。医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可查询。
7、新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后开出，急诊患者、危重患者一般规定在半小时内开出。
8、医嘱原则上规定层次分明，入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及署名应相同。一项医嘱内容较多。在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
10、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、漏掉、反复，且保证医嘱能被别人清楚理解。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时核对，执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱及漏掉的医嘱，护士有责任及时告知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。对外观或名称相似的易混淆的药物，由药剂科提供清单，医生在下达、护士在执行这类药物医嘱随时进行复核、核对等确认程序，防止误用。
11、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，执行后在执行单上签全名及执行时间。因某些特殊因素使一些医嘱无法执行时，如患者拒绝执行、患者临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
12、护士根据医生的医嘱对患者进行解决，没有医生的医嘱，护士不得给患者进行解决。但在抢救患者生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对患者进行紧急处置，并及时报告医生。

口头医嘱管理制度

1、口头医嘱指在抢救患者或其他需立即处置的情况下，医师通过电话或口头直接下达的医嘱。规范口头医嘱管理，提高患者用药安全性，保障医疗安全。
2、医师下达口头医嘱，接受口头医嘱的护士在《口头医嘱记录单》上记录，并即刻复述医嘱内容，与下达口头医嘱医师确认后执行，执行时双人核查。
3、下达口头医嘱的医师应在6小时内补开医嘱。
4、在特别紧急的情况下，记录口头医嘱会影响到患者抢救时，接受口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行，并保存好所有安瓿，事后按规定补记医嘱。
5、除抢救患者外，口头医嘱范围仅限使用口服药、外用药。
6、需要药剂科调剂药品的，由护士填写好借药单，药剂科收到借药单后送药，并根据医师医嘱核销借药单。

核对制度

1、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认的准确性，保证所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。执行核对工作的医务人员必须严格遵守。
2、无论直接或间接用于患者的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具有品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全规定，按规定进行核对。
3、凡笔迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的医疗用品、物品，应严禁使用。在使用过程中患者如有不适等反映，必须立即停用，再次进行核对工作，涉及应用的一切物品，直至找出因素。所用物品不得丢弃，应按规定妥善保管备查。
4、手术患者核对：
⑴手术室接患者时，应核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左右）及其标志。
⑵手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
⑶有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎规定。
⑷凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可告知手术医师关闭手术切口，严防将异物漏掉体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检查。
5、临床科室核对：
⑴开医嘱、处方或进行治疗时，核对患者姓名、性别、病历号。
⑵执行医嘱时进行“三查八对”制度。三查：备药前查，备药中查，备药后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法，对药品失效期和批号。
⑶清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定不得使用。
⑷给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，注意配伍禁忌。
⑸输血前，需经两人核对，无误后签全名，方可输入，输血时须注意观测，保证安全。
6、检查科核对：
⑴采用标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
⑵收集标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
⑶检查时，核对检查项目、化验单与标本是否相符。
⑷检查后，复核结果。
⑸发报告，核对科别、病房。
7、血库核对：
⑴血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次，重新复核。
⑵发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉实验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
⑶ 发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要核对。
8、放射科核对：
⑴检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。
⑵发报告时，核对检查项目诊断、患者姓名、科室。
9、B超室、心电图室核对：
⑴检查时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
⑵诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
⑶发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。
10、药房核对执行“四查十对、一交代”：
⑴调剂前，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。调剂时，核对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
⑵发药时：核对姓名、年龄、药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质、与处方内容是否相符。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；
病历书写与管理制度

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写制度：
⑴历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。计算机打印的病历应当符合病历保存的规定。
⑵病历书写应规范使用医学术语，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本院注册的医务人员审阅、修改并署名。
⑶对需取得患者书面批准方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权委托人签署知情批准书
⑷门（急）诊病历内容涉及门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录（分为初诊病历记录和复诊病历记录）、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。
⑸急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间的记录，重点记录观测期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及规定按照住院病历抢救记录书写内容及规定执行。
⑹住院病历内容涉及住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
①入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。
②病程记录内容涉及患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容涉及病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
③按《病历书写规范》书写疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后初次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
④根据治疗、手术，签署手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查、特殊治疗批准书、 病危（重）告知书
⑤医嘱涉及长期医嘱、临时医嘱，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并署名。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
⑥打印病历应有医务人员手写署名。
4、病历管理规定：
⑴门(急)诊病历和住院病历统一编号，为同一患者建立唯一的辨认号码。应当将病历标记号码与患者身份证明编号相关联，使用标记号码和身份证明编号均能对病历进行检索。住院病历、病案应当按照规定进行排序。
⑵病历的保管：
①(急)诊病历原则上由患者负责保管。经患者或者其法定代理人批准，其门（急）诊病历可以由医院负责保管。住院病历由医院负责保管。
②患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。在收到住院患者检查检查结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
③患者出院后，住院病历由病案室病案管理人员统一保存、管理。出院病历患者出院后3日归档，节假日顺延。医院应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
⑶病历的借阅与复印复制：
①除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
②医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
a) 患者本人或者其委托代理人；
b) 死亡患者法定继承人或者其代理人。
③医务科负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当规定申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
a)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
b)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
c)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
d)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
③可认为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术批准书、麻醉批准书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病理报告、检查报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
④公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门，因办理案件、依法实行专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或所有病历:
a)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
b)经办人本人有效身份证明；
c)经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
d)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定的,还应当提供保险协议复印件、患者本人或者其代理人批准的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人批准的法定证明材料。协议或者法律另有规定的除外。
⑤医院受理复制病历资料申请后，病案管理人员，在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医院双方确认无误后，加盖医院病历复印专用章。
⑷病历的封存与启封：
①依法需要封存病历时，应当在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复印或复制件。
②医院申请封存病历时，医院应当告知患者或者其代理人共同实行病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实行病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复印或复制件。
③医院负责封存病历复印或复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。病历尚未完毕，需要封存病历时，可以对已完毕病历先行封存，当医师按照规定完毕病历后，再对新完毕部分进行封存。
④启动封存病历应当在签封各方在场的情况下实行。
⑸门（急）诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于2023；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

临床用血审核制度

1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，对的应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，涉及输血、成分输血和自体输血等。
3、检查科负责临床用血的技术指导和技术实行，保证贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
4、输血申请由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检查科备血。
5、假如因病情需要，输血量一次超过2023毫升时，要履行申报、审批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单》，科主任署名批准后，报医务科批准，申请审批单必须由检查科留存备案。
6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反映和经血传播疾病的也许性，征得患者或家属的批准，并在《输血治疗批准书》上签字。《输血治疗批准书》存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长批准备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，报医务科或总值班审批，必须由当班医生及医务科或总值班署名，医务科及总值班备案。
7、配血合格后，由医护人员到检查科取血。取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
9、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血