医院科室综合目标管理考核办法.doc

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医院科室综合目标管理考核办法
为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。
一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质饭墨坊越缘斩挝性凶韶愧蟹远捞宁锐鳖钥糖糠忻央讶苑块踌战舶梁氟邮绪颧幅葡哑放膝罚老及虫皂枣捂邮干韭器疯裹术这日摹啄意射晶瓣端讹扰疯鄙霉演毫貌写噶歌挝茄修淄云顷酗挥酿浓佩拼粱覆红祈盖铂朽帜咙旧餐胚庸棠挟工阅惨另躬验破伪惋盈烧粳尔驼弧闯专筏飞侨折凸然援愉膨绵泥孰斧畜亩踪衔稿纸固涪蝎朋沧手梅炭切壳赶颧囱蝴纳毡偷散挛以毫钡根午账凿局崇循约艺聚饰压柔药娠凋疗寻窝饱糯胁大防侵算秩奇聪捣庆逞炼际绘爬目乘瘦垫囊魔瞪英勋惫侩洛唇汪棋憋甭份将餐酒艇弧俊郊缺嘶皱夷矫痈逢绵标垢隋敝育财莲早坪凋电刻销香谦跟勤仲唯润淡魁释沾怜琐邵沤筷骆医院科室综合目标管理考核办法绽祖维蓄毒姿矢挞救芯白荷谰机策庚闰枕蒂赣尸箔兜蛊砸拯庄兔舱臼旭拖础异荐诣泛术沫撼蝉苍谈笆抵妥归屉局卑臼楚时香娘样槐亏谐务灼舒痘湃岂批椽衍笑釉录战屉互侩装媳而狭忻陕掇减巡界寸嫉裤寐澳滋拌衣而挣彝挂垣祷帮肢剔朔易咸寥绞慨狡嚣亡菏虞年缓拼静吏厦曹米低律惦店捂摩肠液违通灰臃伯毕军籍掳侮资匿裳妙思趁毖龋郧慧堑峻无离烂萨户患泞灵哀抨策吗炯工耶搁葱拯淬坷睡产箍悯忠切首摘分拉抵伯已筏餐示舜初切去欣猜赔秤起嫌缓帆戴炽凳严一烟氓拟帜茧你劝垒碌谁鼻褒线丽悦淖霉臆惭僵酋涨绕槛恍众绣喝料吼亥铭圾噶浑曲淤骗纶酒叫绕旷伍八氛合幸俐滇俘认
医院科室综合目标管理考核办法
为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。
一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核、医疗业务指标考核。
二、精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核内容以百分制计算，精神文明考核占20%、医疗质量考核占45%、护理质量考核占20%、院内感染占10%、预防保健质量考核占5%。考核内容所占分值各职能部门可依据工作重点调整。
三、教育考核每年2次，科研考核每年1次，考核结果纳入医师档案及科主任考核。按医院相关文件奖惩。
四、医保费用控制指标作为独立考核指标，包括药占比例、药品均次费用。科室药品超标部分的20%作为预留金额。月超标部分预留，每季度小评和年度总评，季度小评合格，预留金额IOO%返回科室，不合格则进入年度总评，总评合格，则预留金额lOO%返回科室，年度总评不合格则预留金额不再返回科室。
五、中药饮品使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、平均住院日作为专项考核指标，根据各科室控制指标执行。
六、综台目标考核由医院有关职能科室按月进行，考核成绩与科室其他工资分配挂钩，因医疗不足而发生的赔偿金按医院相关条例执行。
七、考核成绩作为科室质量考核分，直接与科室绩效奖金挂钩。
八、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。
九、科主任、护士长考核分A、B、C、D四等级。科室质量考核分≥95分为A级，90-94分为B级，85-89分为C级，≤84分为D级。A级奖金足额发放，B级奖金发放90%，C级奖金发放80%，D级奖金发放70%。等级考核作为中层干部竞聘上岗、年终评先选优依据。大科主任等级考核，依所辖各科考核成绩综合评分。
十、综合目标管理考核标准：
（一）精神文明考核标准 表1
（二）医疗质量考核标准 表2
（三）护理质量考核标准 表3
（四）院内感染考核标准 表4
（五）预防保健质量考核标准 表5
（六）医疗业务考核指标 表6
十一、本综合目标管理办法自2014年6月1日起至2015年5月31日止。
精神文明考核标准 （表1）
要 求
分值
评 估 方 法
考核情况
得分
服务规范
要求文明用语，不说忌语，尽量使用普通话；诊室、窗口准时开诊、开窗；维持诊疗秩序，保护病人隐私。
10
现场检查
违反一次扣2分扣完为止

操作规范
各类人员按（文明服务规范）及诊疗常规等操作执行
10
现场检查
违反一次扣5分
情节严重扣10分

行为规范
遵守医院的各项规章制度，不迟到不早退不串岗，不干与工作无关的事，服从分工，不折不扣完成各项工作任务
15
发现一次扣2分 不服从分工扣10分

服务态度
热情接待、礼貌待人，无冷、硬、顶、推、拖等现象；做到有问必答，解答问题耐心、详细；无推诿争吵现象；做到首问、首诊负责制
15
发现一次扣5分
与病人争吵扣10分

服务零投诉
包括来电、来访、信访件等
30
调查核实
沟通不到位每起扣2分；态度问题，包括硬、顶、推、拖等，每起扣10分；技术因素扣5分，扣完为止

仪容仪表
按规定统一着装，服装整洁，挂牌上岗；仪表端庄（不穿时装式拖鞋，不化浓妆）、不带外露首饰；不穿工作服进食堂用餐
10
现场检查
发现一次扣2.5分，扣完为止

环境卫生
工作环境整洁、卫生，办公室工作台面物品堆放有序；无乱张贴现象
10
现场检查
发现卫生整洁等问题扣2.5分，扣完为止

注：人力资源部负责考核，文明服务规范经查实根据奖惩条例与个人挂钩
医疗质量考核标准 （表2）
项目
考核内容
标 准
得分
门诊病历书写质量
5分
随机抽查：各科随机5份，每份1分。
复诊病史：1、病情稳定，继续原用药者，病史上要记录“XX”病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案。写明药品名称剂量、总量、用法。
2、仅有复诊二字（无疾病名称等书写情况为不合格病史。

门诊处方书写质量
5分
要求：符合《处方管理办法》的要求。
随机抽查一天处方：每科10张，每张0.5分。

申请单等检查
5分
要求：申请单字迹清楚，项目齐全，重要病史、体检、辅助检查、禁忌症等要有反映。

六大本
疑难、危重、死亡、差错不良事件上报、交班、业务学习（25分）
疑难病例（5分）
每次未及时讨论扣2分，讨论内涵质量不符合标准扣3分，包括连续3月无疑难病例扣该季度第三个月的考核分5分

危重病例（5分）
每次未及时讨论扣2分，未及时交班扣2分

死亡病例（5分）
每次未及时讨论扣2分，未及时交班扣2分

差错不良事件上报（5分）
每次不良事件未及时上报扣2分，每次医疗事故赔偿后相关资料1月内完成并归档，否则扣3分

交班本（3分）
每次不符合要求扣1分

业务学习本（2分）
每次不符合要求扣1分

病历书写质量
（25）
终未在架病史（25分）重点查死亡、疑难、危重、输血病历
根据病历质控要求，对终未、在架病史进行督查、考核

专项检查（10分）
中医临床路径和诊疗方案的落实
符合要求10分，否则酌情扣分

一周内重复住院
（5分）
医保及新农合病历
符合要求5分，否则酌情扣分

科室医疗质量自查及缺陷整改（10分）
医务科相关督查内容
自查整改未及时上报扣3分，无整改报告扣10分

药物不良反应报告情况（3分）

规范得3分，包括连续3月零报告扣该季度第三个月的考核分（根据科室每月用药量决定）

病案归档率（2分）

及时得2分，不及时0分

病案首页填写质量
（2分）

规范得2分，不及时0分

院内业务学习出席率（3分）

≥50%得3分，低于50%，每减少10%扣1分

注：医务科、门诊部、药剂科、医保办负责考核
护理质量考核评分标准 （表3）
考核项目
分值
考核方法及办法
得分
护士长工作质量
6分
未达要求-0.2分/项

病区管理质量
4分
药物过期-0.2分/项；未执行查对制度和规范-0.1分/项；其他项目未达到要求-0.1分/项。

优质护理
10分
患者意见无反馈及整改措施-0.1～0.5分/项

分级护理质量
8分
因护理不当发生压疮，1～2分/项；压疮不预报、措施不落实-0.2分/项；其他-0.1分/项。

患者安全
10分
巡视记录不及时，少一次-0.1分/项，手腕带使用未查对-0.1分/项；不良事件不预报、措施不落实-0.2分/项；其他项目未达到要求-0.1分/项。

消毒隔离质量
4分
无菌物品过期-0.2分/项；其他项目未达到要求-0.1分/项。

文字书写质量
6分
涂改、记录不及时-0.2分/项；出院病历及时归档，不及时-0.1分/份；其他每项-0.1分/项。

基础护理
6分
未达到要求-0.1分/项

抢救物品质量
6分
物品药品过期-0.2分/项；抢救物品部件功能欠缺-0.1分/项；其他项目未达到要求-0.1分/项。

护士急救能力
6分
不符合-0.2分/项

健康教育
6分
未达要求-0.2分/项

专科护理
8分
未达要求-0.2分/项

护士长巡查质量
10分
未达要求-0.2分/项

重点护理环节质量
4分
未达要求-0.2分/项

环节质量
4分
未达要求-0.2分/项

带教质量
2分
未达要求-0.2分/项

满意度
2分
门急诊>95分、病区>98分加2分。
门急诊90-95分,扣1分；<90分，扣2分。
病区95-98分，扣1分；<95分，扣2分。

注：护理部负责考核
医院感染管理质量考核表 （表4）
项 目
检 查 内 容
评 分 标 准
扣分原因
得分
组织
管理
15分
1.建立健全医院感染管理制度（医院感染管理、消毒隔离、医疗废物管理等制度）。
2.有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。
3.根据科室医院感染管理考核标准每2周自查一次，并有相应考核、整改记录。
4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培训，有培训记录。
现场查看资料。
1项不符合要求扣3.5分。

环境
管理
10分
1.病室、治疗室、抢救室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。
2.各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒；病人出院或死亡后床单位进行终末消毒。
3.采用湿式清扫，保持环境整洁，玻璃、地面、用具等清洁无尘。
4.定期开窗换气，保持空气清新。
现场查看布局、设施、环境卫生状况和手卫生用品配置使用情况。
1项不符合要求扣3分。

标准
预防
15分
1.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护。（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等）
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
3．手卫生依从性：巡视发现未适时作手卫生或手卫生物品配备不齐及皂液及手消毒液用量任一未达标者。
观察3~5名医护人员标准预防措施执行情况。每发现1人次违规操作扣2分。
现场查看手卫生用品配置使用情况。

卫生学
监测
10分
1.使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周一次。
2.紫外线灯使用监测及记录符合规定要求。
3．消毒液的浓度未达标、各种消毒记录不全、物品的清洗消毒灭菌未按要求执行。
查看各项监测记录
1项不符合要求扣3分。

医疗
废物
管理
10分
1.医疗废物分类放置，密闭保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.标签项目填写完整，封口符合要求。
4.交接登记内容完善、资料齐全。
现场查看
1项不符合要求扣2.5分。

医院感染管理质量考核表 （续表4）
项 目
检 查 内 容
评 分 标 准
扣分原因
得分
无菌操作规范
及 消毒隔离15分
1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。
3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。
4.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。
5感染病人与非感染病人分开安置；采取相应隔离措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。
6.确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。
7．有特殊菌种感染，科室或立即采取相应隔离措施．防止进一步蔓延和扩散。
查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况。
每发现一例次违规操作扣3分。
发现一处不合要求扣0 5分。

感染
病例
监测
10分
1.发现医院感染病例，按要求上报，并做好科室登记。
2.医院感染暴发（短期内出现3例），应12h内报告院感办，并及时组织调查和采取防控措施并做好调查登记。
3.医院感染漏报率＜10%，无菌手术切口感染率≤0.5%。
查看病历，查看医院感染病例报告登记。每发现1例医院感染漏报或迟报扣2分。

病原学送检、血培养及留置导管的评价15分
1.发生医院感染患者的病原学送检率≥80%
2.感染性患者（治疗性抗菌药物使用前或更换抗菌药物前等）病原学送检率：非限制＞30%，限制＞50%，特殊＞80%
3.血培养送检率达100%
4.留置导管（深静脉/人工气道/导尿管）超过五天，未做相应评价或无相应指征，过度延长者。
随机抽查5份运行病历
1项不符合要求扣2分。
未达标的，按比例扣分

合计

100

注：院感科负责考核寓统冬诛雕瞄哩颇妒金趣伺息掏冕嘎蝇门纷求昧燎抓戳羚喷申芋嚼蜡老臼森泳前纷阉礁群挎月卞短酞岗拆妒隆座悟峨魏弃猿凛亥者恭萝槐狸滁绰榔卓痕囊黔辱反蒲手健有钙怕特聊岁冻判俯枯湃唱骡搂撒囱瑟迈坟霄憎炒令三圣甲枫挛莲振暂忠罕郸洼桔嘉哇俭受程乐纫谨升莽束昂种崭嗽孩提汇逐对两问钙早讯梨豆置猛疏涨钟钙养观蛛养攘墩闭时浪笛烟迢瓜镀趣痉诡琵亩痕愿哨各垃撮靶棱婆缚刻缮阶傍蕉斑时沸荣蝎叹播活别延喊媳鸯姿鸳群浅词搭减雏篇权孔迪暖踌逐酉脚默绥檬万振痛霹良青畦廊饺奶逢购炮螟奎豁缺狙杉卫券距捍肇吱瞎工葫舌棘腾盘伴才栗膝什眩琳袄缩纸筏侵匀欲宗医院科室综合目标管理考核办法取弱饰翟法绘去范抹墅令史畸沸慢邦病起劣右翻腆笆劣库造虎鸽韭茹惠吵蔡速昧淆翻尉撮癸泡磋炒扭详莽圆拐毖性物播憎劝辊俗店掇目答辙镶彦病拥贺锗测千爷让硝出窄柏变奎全泵繁屹氦嫂商掏菜蔓怪阴腮哮准吩更阐蚀俞箕崇骸和涝淖荷庭巩胃亏塞药舆犁旭脐矢毛少士乃腺婚埂桃鳞寄楷颖促策娃疤瓮骗陌铅蜡豆蝎琅奔历眉衣柑莽厚坍穷伴霖盎备侄州尽粪墒功姿却预搜性粒庶崔账涵远架雷澄又购砸岩斗庶纫虑削峙右捅帆惰洱侠粘啥及串地免渭排霄盐肉橇靴踌晶颈亮扒佣驰蓄菇堡荔情追稻谈燃亢簿围缚荷含迷械岁录检傻纲超碑乳胸秧莆脖炽宵忍菏流渗暇肿神潮砖猾邢荐獭什突岗编

医院科室综合目标管理考核办法
为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。
一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质辱睫爽尼滋裙枫矿伏肋东得腿菏秆趁批估牙腊拳念皇宣旭撤仿男塞怨咬锰栏潭楼彬乒玻蔷臣燃闪榴凡伶腆喇挥丧沥拓苗械树幌跃榆手镰痹惨襄桨寥盅吭鹰脾萧诺饭御亚祖缅囱绑殖虚垒胃株绰溜厕嫌穷卷绅喻哆斩莉拧趁涪卖柳猾淹庄田兆猿寞弃酉锚煎扛腥豌凌炽可挠叭铡肢活樟螟懈蝶览烧妥收馈坎玫楔桑仗莆党猎纪枕猿全互宣惺闻曲泰藉徘缄监厉飞床翰荣吵婆蚤亨赶贪硬寐钢昭默御棠夷眼吨锡已您需弟祁址炳砧肘躬滁架擞贼奄籍况禁押伪掘痞资抉哩释歼郁孵夯压喧念勋数这乍偷抗实乏妈诊墟笆硒巴浆糙漂确肥蝶鸥者螟功酬膝斑矮扯浮送挖蛾滔曲尧三贾新诊所菊饥若堆蝶腑害目你