问诊单表格空.doc

凡在服药期间，如无特别说明，均不得吃水果、冰饮等寒凉的食物。 称呼：性别： 时间：现居城市：邮箱：项 目内 容 与上次比较变化情况更好、无变化、更差一.基本情况出生年月日身高体重体型（特别胖/偏胖/中档/偏瘦/特别瘦）肚子（大、偏大、 不大）腰板（挺拔、驼背、挺不直、挺直了累，情况发生多久了）体力，是否感到有精神，睡眠后精神怎么样两肋胀痛？背痛？少腹痛？心悸？心慌？心痛？胃痛？胃胀？下腹胀？咳嗽？胸痛？胸胀？腰痛？骨痛？膝盖紧？肩背项强痛？二.主诉目前最伤心的是什么？一天当中有何规律性的不舒适？具体描述你的不适症状，及这些症状最早出现时间，治疗经历：三.脉 、舌、血压脉像:手指轻摸皮肤就可以摸到或重按才干摸到，摸到的感觉，比如像细线、葱等 左手右手每分钟心跳数舌质，晨起或者饭后两小时颜色：如淡红，发红，暗红，灰黑。舌体：是否胖大，有无齿痕：舌尖，舌边：是否发红，发青等舌苔颜色：晨起或者饭后两小时舌苔厚薄：晨起或者饭后两小时是否厚，腻？舌体大小：晨起或者饭后两小时血压四.饮食、出汗什么时间有饥饿感？ 是否感觉 饿，不太饿，或是完全没有胃口味觉如何？晨起后嘴巴味道？食量是 少量 适中 大量喜欢哪类食物 是否容易口渴？天天喝多少水？是不是由于渴而喝水？喜饮冷水？温水？还是较热的水？ 什么情况下出汗？或完全不出汗？是否有异常的流汗？（盗汗、虚汗等）手掌有没有汗五.二便 大便状况（次/天） 大便是长条形且坚硬的吗？大便颜色？小便状况（次/天）小便颜色？小便量？ 少量 适中 大量小便时是否要很用力？六.睡眠能否一觉到天亮？天天几点醒来？是否多梦？还是易惊醒？夜尿几次？体力是否充沛？睡眠后精神怎么样？其它有关睡眠状况： 七.痒痛何处痒？有何时间规律？两肋痛胀？有何规律？有无其它痛处？八.头和四肢等头痛吗？在哪个位置？额温是冷的并舒适吗？ 手背及脚背温度是凉的吗？手心及脚底温度是温的吗？冬天手脚冷吗？冬天睡觉时脚冰冷吗？男，早上起床时，生殖器是否有勃起？女，早上起床时，乳头是否有勃起？ 现在是否经期? 月经 提前 准时 延后？ 每次都提前?每次都延后？ 痛不痛? 月经来几天?颜色深浅? 有无血块? (已停经的,请描述以前的情况)乳房有无包块？分别多大？九.情志心情怎么样？舒畅、压抑、郁闷脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？ 其它症状提供自然光线下清楚，无化妆照片1. 正面全身，第一次时提供2. 侧面全身，第一次时提供3. 面部，第一次4. 舌苔，每次提供5. 翘舌，第一次 中医四诊，望闻问切，望是第一位。问诊单天生缺闻、切二诊，为了你的健康，请务必按规定提供相片。 联系邮箱