肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表.doc

附件1
肺结核患者第一次入户随访登记表

姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭□
患者类型
1初治 2复治 □
痰菌情况
1阳性 2阴性 3未查痰□
耐药情况
1耐药 2非耐药 3未检测□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9 耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
其他：

用

药
化疗方案

用法
1每日 2 间歇□
药品剂型
1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□
3 板式组合药 □ 4 注射剂□
督导人员选择
1医生2家属3自服药 4 其他□
家庭居住环境评估
单独的居室
1有 2无□
通风情况
1良好 2一般 3差□
生活方式评估
吸烟
　　 /　　支/天
饮酒
/　两/天
健
康
教
育及培训
取药地点、时间
地点:
时间: 年 月 日
服药记录卡的填写
1掌握 2未掌握□
服药方法及药品存放
1掌握 2未掌握□
肺结核治疗疗程
1掌握 2未掌握□
不规律服药危害
1掌握 2未掌握□
服药后不良反映及解决
1掌握 2未掌握□
治疗期间复诊查痰
1掌握 2未掌握□
外出期间如何坚持服药
1掌握 2未掌握□
生活习惯及注意事项
1掌握 2未掌握□
密切接触者检查
1掌握 2未掌握□
下次随访时间
年 月 日
评估医生署名

填表说明
1．本表为医生在初次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表达村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表达居委会，101-199表达村委会，901-999表达其他组织；后面5位数字，表达居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商拟定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目的。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相称于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的重要内容
（1）肺结核治疗疗程
只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害
假如不遵从医嘱，不准时服药，不完毕全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大减少，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增长。假如传染给其别人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放
抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反映及解决
常见的不良反映有：胃肠道不舒适、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者也许会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必紧张。为及时发现并干预不良反映，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰
查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。对的的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。假如患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？
假如患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续准时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；假如改变居住地，应及时告知医生，以便可以延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项
患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染别人，最佳住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着别人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场合，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同限度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，减少药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。
（8）密切接触者检查
建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
8. 下次随访日期：拟定下次随访日期，并告知患者。
9.随访医生署名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2
肺结核患者随访服务登记表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
吸烟
　　 /　　支/天
　　 /　　支/天
　　 /　　支/天
　　 /　　支/天
饮酒
　　/　两/天
　　/　两/天
　　/　两/天
　　/　两/天

用

药

化疗方案

用法
1每日 2 间歇□
1每日 2 间歇□
1每日 2 间歇□
1每日 2 间歇□
药品剂型
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药 □
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药 □
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药 □
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药 □
4 注射剂□
漏服药次数
次
次
次
次
药物不良反映
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
并发症或合并症
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
转
诊
科别

因素

2周内随访，随访结果

解决意见

下次随访时间

随访医生署名

停止治疗及因素
1 出现停止治疗时间年月日
2 停止治疗因素：完毕疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；

患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生署名：___________

填表说明
1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表达村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表达居委会，101-199表达村委会，901-999表达其他组织；后面5位数字，表达居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目的。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相称于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反映：假如患者服用抗结核有明显的药物不良反映，具体描述何种不良反映或症状。
6.合并症/并发症：假如患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在因素一栏写明转诊因素。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.解决：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者本次随访分类，拟定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生署名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。