见证取样送检表格.doc

附件 表一
见证取样送检人员授权委托书

工程名称

监督注册号

建设单位

负责人

监理单位

负责人

施工单位

负责人

建 设 （ 监 理 ）单 位

现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员：

姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：

姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：

姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：

姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：

建设监理单位（章）：
负责人（署名）：
日 期：
施 工 单 位

现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员：

姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：

姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：

姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：

姓名： 本人署名： 上岗证号： 电话：

施工单位（章）：
负责人（署名）：
日 期：
说 明
1. 本表一式四份，质量监督机构、检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。
2. 办理工程质量监督手续后，应向质量监督机构、检测单位递交本表。
无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-1 v2.0
附件表二
式样一：
尺寸：43cm×8cm
材质：强力不干胶
合用场合：密闭容器封口、细管（棍）状试件材料包裹（如水泥、钢材、管件等）

式样二：
尺寸：8cm×5cm
材质：强力不干胶
合用场合：大型或块状试件表面粘贴（如“二块”、砌块、门窗构件等）
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：
工程名称：
使用部位：
取样日期：
样品名称：
规格品种：
强度等级（牌号）：
代表数量：
样品数量：
见证人员（签字）：
上岗证号：
取样人员（签字）：
上岗证号：
供应单位（签字）：

无锡市建设工程质量监督站
见证检测用表5-2A v2.0

见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：
工程名称： 使用部位：
取样日期： 样品名称：
规格品种： 强度等级（牌号）：
代表数量： 样品数量：
见证人员（签字）： 上岗证号：
取样人员（签字）： 上岗证号：
供应单位（签字）：

无锡市建设工程质量监督站
见证检测用表5-2B v2.0

无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-2 v2.0

附件表三
材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
编号：　　　　
委托单位

工程名称

建设单位

监督注册号

联系电话

监理单位

见证员

上岗证号

施工单位

取样员

上岗证号

预拌砼生产单位

实验员

上岗证号

序号
结构部位
强度等级
抗渗标号
制作日期
养护条件
龄期
试件尺寸
样品数量
检测项目
1

□标准
□同条件

□抗压 □抗渗
□其它：
2

□标准
□同条件

□抗压 □抗渗
□其它：
3

□标准
□同条件

□抗压 □抗渗
□其它：
4

□标准
□同条件

□抗压 □抗渗
□其它：
5

□标准
□同条件

□抗压 □抗渗
□其它：
6

□标准
□同条件

□抗压 □抗渗
□其它：
7

□标准
□同条件

□抗压 □抗渗
□其它：
8

□标准
□同条件

□抗压 □抗渗
□其它：
见证员（签字）：
建设（监理）单位（盖章）：
日期：
取样员（签字）：
施工单位（盖章）：
日期：
实验员（签字）：
供应单位：
日期：
收样员（签字）：
检测单位（盖章）：
接受日期：
说 明
1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行检测，相关人员及单位应在委托单签字盖章。
2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负责。
3.如系预拌混凝土，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场实验员（代表）在委托单签字。
4.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。
无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-3 v2.0
附件表四
材料见证取样送检委托单（二）
编号： 　　　　
委托单位

工程名称

建设单位

监督注册号

联系电话

监理单位

见证员

上岗证号

施工单位

取样员

上岗证号

序号
试件材料名称
使用部位
规格品种（尺寸）
强度等级
（牌号）
代表数量
生产厂家/
钢材焊（连）接方式
质保书编号
样品数量
检测项目
（执行标准）

1

2

3

4

5

6

7

8

见证员（签字）：
建设（监理）单位（盖章）：
日期：
取样员（签字）：
施工单位（盖章）：
日期：
代表（签字）：
供应单位：
日期：
收样员（签字）：
检测单位（盖章）：
接受日期：
说 明
1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行检测，相关人员及单位应在委托单签字盖章。
2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负责。
3.必要时，供应单位可参与见证取样过程并由现场代表在委托单签字。
4.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。
无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-4 v2.0
附件表五
材料见证取样送检检测结果不合格上报表
编号：
委托单位

工程名称

见证委托单编号

建设单位

监督注册号

检测报告编号

监理单位

见证员

上岗证号

施工单位

取样员

上岗证号

委托日期

检测日期

报告日期

委托单序号
试件材料名称
使用部位
规格品种（尺寸）
强度等级
（牌号）
代表数量
生产厂家
质保书编号
不合格检测结果具体记录

质量监督机构签收人：
填表人： 检测单位（盖章）：
说 明
1.本表由检测机构填写，检测结果达不到规定标准，检测单位应在24小时内向质量监督部门报告。
2. “混凝土（砂浆）强度检测结果无效”或“允许双倍复试材料初检不合格”等材料检测结果均应上报。
3.本表一式二份，质量监督机构、检测单位各一份。
无锡市建设工程质量监督站 见证检测用表5-5 v2.0