车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历说课材料.doc

车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历

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姓 名：XX
出 生 地：XXXXX
性 别：男
常住地址：XXXXX
年 龄：XX岁
工作单位：无
婚 姻：XX
入院时间：2009年6月11日17：30时
民 族：汉
病史采集时间：2009年6月11日17：30时
职 业：农民
病史陈述者：患者本人
过敏史：未发现
记录时间：2009年6月11日19：30时
主 诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时
现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。否认重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在
家族史：否认家族遗传性病史。
体 格 检 查
T ：37.2℃ P ：72次/分 R：18次/分 Bp：105/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。
外 科 情 况
发育正常，营养中等，神志清楚，平车入院，查体合作，对答切题，头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性 。
辅 助 检 查
胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。
骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。
右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。
腰椎CT示：L3-5突出。
初步诊断：
1.右侧6、7肋骨骨折
2.右侧创伤性闭合性气胸
3.右髋关节脱位
4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折
5.L3-5突出
记录者：
审阅者：

　　那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。
　　好像是到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。不再心心念念，不再轻易信任。
　　只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。
原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸

，始终还是你。
　　然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。
　　不说永远，陪伴便是最长情的告白。
　　龙应台曾写过一段文字：“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。”不同的寂寞有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。
　　始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。
　　如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。
　　有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。
　　只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思，也不给自己添加太多束缚的人。阳光很暖，你也还在，如此，足够。
　　看多了花开花谢，聚散离合，便逐渐明白，我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火，简单而情重，朴素而感恩。
　　余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。

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