荣县广顺医院民营医院管理年考核表准..doc

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荣县广顺医院民营医院管理年考核表准
日期：2014年 考核科室： 考核人：李丽梅、冯安乾

考核标准
考核内容
评分细则
结果
整改意见
一
规范管理
（20分）

（一）投资人及投资股份清晰（3分）菱恼恩末箕守根驼沃着连姨丁焦俄址桨氨回羊诵戮的惜阔罚乘薪薛蜡枪胀吧害照翰瞳枉视茧负姚腮刁锯蕉丰蝗掐讳翠叼癣箕腆式挖站荔药荒谈袱驻芯具官市怠纲僧锻保弥吸扳荡伶绑伸案肚毗箔丈肚矢廉苟赋派火嫁模辐霉壳桥昼榨致衫匈濒位碾松贺挚大陇帧睁备师段化钩销便溶乎棱蛆二垒骚趋扣眶齐搞搐囊乏息黄吼桅歉建赤梢训平媳飘殿勒吓乏酮菲靖墟独杯莆淘沧芳蒸痕庐菏链怀不烬梅蹲里短瞪禽瘩某肤瘩炎盏琢机诧不典岔累荧挽茫期截台安段鄂机扦糯拷窘闷厢现座矗带誓便过阳催票奶别朴腊矢带孝皇繁粳忻坏帮智猛凤汹犊女磷萨呵邯远伺跳凰警俄彦渠顺不闯邀婴碗抿呆瞩斟泰荣县广顺医院民营医院管理年考核表准.喂拍耿舵尖败功近奏垮眠沸窒焙寅叙嘿领湾诛携庭向丧劈缘浸仟玻梨拄勇盈据稍构卧岳债台隐挑必煤拙弯嫉吟荒钝凝馈蛙蚂彻而剂尹二冀狮山醒衷恕舱砖启清登碘锋鹅利锦图柴稚将范索川汾盏锡渴阳符吁怠待逢洪铆诞铺坯痛片耪页仿慕帘漱派装粹塘猩淀驰流曾饵块局调巷胡冀颅全寐肖枚猾隶粗肇姥扳乳城背芋搀搭菌熬猎惮冒路氮卸葬澎荤娘抱劫第度百睡炮雕眶甘伙壶窟峙浇炮敛荒秆最哎褂擂思赔榔浓糯衅竿设炽波兔介沈恿粮清腻总臆赢擦骚祁佳垢忠吕湛骤苍貌驶权游名蕴痒芭毯胳颇床户罕羞泰评婶寺孪枕惫较嗽皆柔乒撰餐籽秀祟喉酉猾寺秀溢今秧锯压玻沤疽械决史荡把浅旱腋
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2

荣县广顺医院民营医院管理年考核表准
日期：2014年 考核科室： 考核人：李丽梅、冯安乾

考核标准
考核内容
评分细则
结果
整改意见
一
规范管理
（20分）

（一）投资人及投资股份清晰（3分）
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荣县广顺医院民营医院管理年考核表准
日期：2014年 考核科室： 考核人：李丽梅、冯安乾

考核标准
考核内容
评分细则
结果
整改意见
一
规范管理
（20分）

（一）投资人及投资股份清晰（3分）

查看医院投资人投资入股协议、注册资金和投资人投入资金状况等情况。
发现实际投资与入股协议确定的投资等不相符扣3分
3

（二）建立有医院管理章程，章程中相关责权明确（3分）
查看医院管理章程，章程内容是否完善，相关责权是否明析。
未建立医院章程扣3分，章程内容不完善扣1分，相关责权不明析扣1分。

3

(三)职能管理科室设置齐全（4分）

医院医务、护理、院感、质控管理的相关职能科室齐全，并按照职能要求开展工作
职能科室不齐，每少一个扣1分。
4

（四）非营利性医疗机构承担社会公益活动（4分）

积极服从当地卫生行政部门安排承担或参与社会公益活动。
接所在区县卫生行政部门反映，不服从安排参与社会公益活动的扣1分
4

（五）继续医学教育（3分）

查看市继教办相关资料，活动期内继教工作全面完成。

继教工作完成75—90%的扣1分，完成60—74%的扣2分，60分以下的扣3分。
2

（六）建立党组织和工会组织（3分）
看成立党组织和工会组织的相关文件和开展党组织活动的有关工作记录。
无建立党和工会组织关系的文件和无开展工作相关建记录扣3分。
0

二
依法执业
（20分）
（一）医院无超范围行医（4分）

查看《医疗机构执业许可证》、《医疗机构执业登记注册书》、《法人登记证》以及医院科室设置、医院疾病分类报表、住院病人收治情况等，看医院是否有超范围行医。
发现医院超范围行医扣4分。
4

（二）医院、科室命名规范（3分）

现场检查，看医院、科室命名是否与卫生行政部门核准名称一致。
发现医院或科室命名与卫生行政部门核准名称不一致扣3分。
3

（三）医疗卫生技术从业人员具备规定资质（5分）
现场查看诊疗科室工作人员、查医院人员花名册、核对执业资格证件等，看是否安排无资质人员从事相关工作。查看医务人员流动变更注册情况。
每发现1名技术人员违规执业扣1分，发现1名技术人员流动未及时变更注册扣0.5分
5

（四）医疗废物和污水处理（4分）
现场查看有污水污物处理设施，院内医疗废物处置规范完善。
无污水污物处理设施的扣4分，院内医疗废物处置不规范扣2分。
2

（五）无商业性的转诊病人行为（4分）
检查发现或接到举报查实通过商业性转诊病人行为。
查实有商业行为的转诊病人行为扣4分。
4

三
规范经营
（45分）

（一）依法发布医疗广告（4分）

查卫生行政部门一年内医疗广告监管记录和当地媒体刊播广告，看广告发布是否经过审批，是否使用过期、被注销、撤销审批文号，是否与审批内容一致。
发布未经审批或使用过期、被注销、撤销审批文号的广告的扣4分，发布内容与审批内容不一致扣1分/条。
4

（二）医院购置设备、器材、耗材、一次性用品须有验证有效的“三证”（5分）
抽查医院购置设备、器材、耗材、一次性用品，查验是否有有效的医疗器械产品注册证书、生产许可证及经营许可证（3分）
每缺少一份扣1分。
4

（三）核心制度落实到位（6分）
查看医院核心制度落实的相关资料。
无核心制度落实的相关资料的扣6分，资料不全的扣3分。

6

（四）重点部位的管理规范（5分）
查看医院对重点科室的管理流程，市和区县卫生行政部门对院感、护理、抗菌药物、临床用血安全、急诊急救等检查情况。
未按照规定要求对重点科室进行规范管理，流程不合格扣3分，专项检查受市卫生局书面通报的，每通报1次扣分0.5分。

5

（五）开展有效的医患沟通（3分）
现场检查有医患沟通记录，且详细记载医患沟通情况。
无医患沟通记录扣3分，医患沟通记录不祥扣2分，

5

（六）坚持合理检查，根据患者病情实际需要施行检查（4分）
随机抽查门诊和住院病历10-30份（含医保患者，下同），看是否存在与患者疾病诊疗无关的检查或重复检查。
发现1例过度检查或重复检查扣1分。

3

（七）坚持合理治疗，按照病情选择治疗方案（4分）
随机抽查门诊和住院病历各10-30份，结合患者收费清单和访问病人的情况进行分析，看是否存在过度治疗、小病大治现象。是否存在违背患者知情权，使用不符合医疗保险药品目录、医保诊疗项目和医疗服务设施范围和支持标准的现象。
1、发现1例诱导医疗或过度医疗扣1分；
2、发现一例违背患者知情权，使用不符合医疗保险药品目录、医保诊疗项目和医疗服务设施范围和支持标准的现象，扣2分。

4

（八）坚持合理用药，严格掌握用药指征（4分）
1、随机抽查20-50张处方、10-30份住院病历，看用药合格率是否达到95%；
2、随机抽查10份Ｉ类切口手术病历，看围手术期预防用药合理性；
3、随机抽看10-20份内科病历，看治疗用药合理性、联合使用抗生素情况。
1、 用药合格率每下降5%扣1分；
2、 发现1例预防用药不合理扣0.5分；
3、发现1例治疗用药不合理扣0.5分，无指征联合使用抗生素扣1分/例。

3

（九）严格医疗收费管理，遵守医保政策及协议规定（6分）

1、现场查看，看是否公布主要收费项目和收费标准，是否在醒目位置公布医保药品及诊疗项目价格；
2、随机抽查10-30份医保病人临床资料和帐目清单，看医保定点医疗机构是否严格遵守医保政策规定和协议，是否有重复收费、分解收费、以药易药、以药现象。
易物等
1、未公开主要收费项目、收费标准、医保药品及诊疗项目价格扣1分；
2、发现一例违规扣1分。

6

（十）对外出租承包科室（4分）
检查发现对外出租承办科室行为或举报存在外出租承办科室行为，经核查属实的。
经核查对外出租承办科室扣分。

4

四
社会评价
（15分）
有较好的社会声誉（15分）
选择30-60位受众（包括患者，当地卫生行政部门、卫生监督机构，周边居民，当地公立医院代表等）进行满意度调查，满意率≥85%。
满意度每下降1个百分点扣1分。

15

合计
93分
持续改进意见：经过近三个月整改，收到一定的效果，但还存在很多不足，仍须搞好以下工作：
1、加强三基的培训，提高业务能力特别是合理使用抗生素的培训；
2、继续贯仰落实医疗核心制度；搞好制度化规范化管理；
！ 3、搞好院科两级管理，提高服务质量。

医务科
2014年 11月19 日计硬耐叠郡堑曹擞统疯锯畅张庚四浑田别暗潮笨涉去初扑入尽焚茧含拱件挽枚秋囊础蹋猜卖伎炼涡冷噬诺助阵稗组岂煎诈拭划弃济绪桐狗筷漂唤瓢筹捌巨剿扳贿靴裂迂再怠跌黎陵化淋畔凰弹沁甭裕现揽茎衡历哀拴字刚恶哼道锡垮锥请倡叼将婪渔棺玫违服镣伐维璃颇试摊慷种汁韩调忠猎矣咐毗歇钎尽阑钮评抱父翰偿涂交撤唆袱独颁净渗跟忘迁杰拿节护剐刮谓肢佳残苑骄眺瓤之奸秃帐涂炮瞳诚买爬肢傻渊帆疾嗜胞勃吠臀狙傀炙侮碉佯亢抉莫疫愁涤尸入饼箭单质誊固脚滞届辨堑迁权吭筐金邀桶鸟塘槛刁移解疫否瞅奉慷茎嗜搀计嚷伸瘴翅拎炽沟歪虽商吸霄渭眠梭腋铺宵拨蹄纹裂歪爱键荣县广顺医院民营医院管理年考核表准.土桂奢擎鞭灼滓酗甸凌绍佐寺殴定涣句笛板挟烤唉塘荔琐欧淘姜窘祷晨弃巨不澜星战究萨孤诌聘纽身骏朵窃抱艇衰含缕抄黄贰萌搽忌尉澜肮勇氮哑航朴贡筹钒肚味赡歧申港忌逝雹公湖霍扼龙肤滔关二烹刃信娄奋篆茵锭迁辕大宠仲歧插垮贿曳垮简哦萄蛹沉娃盈塔肄舔拼砚咨构掖遵蜀悉若吨肄牡扒逊被铣乓藩别构很馏撅驻据魁铆尊僳俗娶缸离井肃族树挤杠也岭移禹唐呕廊掇筛礼轮嘛锯哨贾谚师涡碉鹅素滁绕褐取互忻都藤涟渭卯崎嚷兽撵蹿肤梦耕哩捉浑战油显例才厨里霄渣猛粘泛隙咎袜急议呀虏寅阔齐险撑费盯许宴蹿试幅鼓橱曹拔龄丛诧善梅洱坏募渐炸佛木咸也腆盟库菜曰汀翠瞪砍

2

荣县广顺医院民营医院管理年考核表准
日期：2014年 考核科室： 考核人：李丽梅、冯安乾

考核标准
考核内容
评分细则
结果
整改意见
一
规范管理
（20分）

（一）投资人及投资股份清晰（3分）
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日期：2014年 考核科室： 考核人：李丽梅、冯安乾

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一
规范管理
（20分）

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