十八项核心制度.docx

核心制度
1.首诊负责制度
2.三级医师查房制度
3.会诊制度
4.值班与交接班制度
5.疑难危重病例讨论制度
6.危重病人抢救制度
7.术前讨论制度
8.死亡病例讨论制度
9.核对制度
10.手术安全核查制度
11.手术分级及分类管理与审批制度
12.医疗技术准入制度
13.危急值报告制度
14.病历书写与管理制度
15.抗菌药物分级管理制度
16.临床用血管理制度
17.分级护理管理制度
18.信息安全管理制度

首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

三级医师查房制度
（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参与。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见。
（五）查房前要做好充足的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）查房内容：
1.住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；积极征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2.主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审核对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

会诊制度
（一）医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊可以电话或书面形式告知相关科室，相关科室在接到会诊告知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参与。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及规定会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（四）科间会诊：患者病情超过本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部批准或由医务部指定参与会诊人员并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其告知有关科室人员参与。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原则上应当参与并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医务部应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务部主持，参与人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

值班与交接班制度
（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
（二）病区均实行24小时值班制。值班医师应准时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应解决事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的解决，并作好急、危、重患者病情观测及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导解决。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导解决。遇有需经主管医师协同解决的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。
（五）一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，碰到需要解决的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊解决事项时，应由备班进行及时解决。
（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待解决的问题。
河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订
疑难危重病例讨论制度
（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参与人员发言、讨论意见等，拟定性或结论性意见记录于病程记录中。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

危重病人抢救制度
（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参与组织。
（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，保证抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱规定准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

术前讨论制度
（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参与，手术医师、护士长和责任护士必须参与。
（三）讨论内容涉及：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生的危险、意外、并发症及其防止措施；是否履行了手术批准书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想情况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕情况。讨论情况记入病历。
（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

死亡病例讨论制度
（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。
（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完毕死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。
（三）参与死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。
（四）死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完毕死亡记录。2.讨论时经治医师报告病情摘要、治疗通过、死亡因素。3.讨论内容应涉及：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡因素；（4）应吸取的经验教训。
（五）死亡讨论记录：1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按规定进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务部批准，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

核对制度
（一）临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、核对制度）保证输血安全。
（二）手术室
1.接患者时，要核对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2.手术前，必须核对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏实验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查送检。
（三）药房
1.配方时，核对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2.发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对标签（药袋）与处方内容是否相符；核对药品有无变质，是否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
（四）血库
1.血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2.发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
（五）检查科
1.采用标本时，要核对科别、床号、姓名、检查目的。
2.收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4.检查后，核对目的、结果。
5.发报告时，核对科别、病房。
（六）病理科
1.收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2.制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。
3.诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4.发报告时，核对单位。
（七）放射线科
1.检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2.治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3.发报告时，核对科别、病房。
（八）理疗科及针灸室
1.各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2.低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。
3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1.检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时核对科别、病房。
其他科室亦应根据上述规定，制定本科室工作的核对制度。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

手术安全核查制度
为了提高手术质量，保障手术患者安全，保证诊治医生根据患者病情及个体差异制定科学、详尽的手术方案，严格防止患者身份、手术部位、术式、脏器等方面错误发生，科学客观地评估手术效果，我院特制定患者手术安全核查制度。
（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
（二）本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
（三）手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息的标记以便核查。
（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
（五）实行手术安全核查的内容及流程：
1、麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、ID 号、病案号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、ID号）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。
（六）手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况须下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一负责人。
（十）相关职能部门应加强对手术安全核查制度实行情况的监督与管理，提出连续改善的措施并加以贯彻。

河北燕达医院医务部
五月八日制定
十一月八日修订

手术分级及分类管理与审批制度
（一）手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的规定，把手术分为四级：
1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中档的各种手术。
4、一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的各种手术。
（二）手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1.住院医师
2.主治医师
3.副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4.主任医师
（三）各级医师手术范围
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
2、高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4、高年资主治医师：可主持三级手术。
5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
（四）手术审批权限
1.正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班报告，不得延误抢救时机。
（1）手术也许导致毁容或致残的；
（2）同一患者因并发症需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）本单位新开展的手术；
（5）无主患者、也许引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等
（7）外院医师来院参与手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

医疗技术准入制度
（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实行。
（二）实行者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实行细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字批准后报医务部。
（三）医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实行。
（四）新业务、新技术的实行须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
（五）新业务、新技术实行过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实行过程中发现的一些较大的技术问题。平常管理工作由相应控制医师和监测医师完毕。
（六）新业务、新技术完毕一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
（七）科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实行工作，密切关注新项目实行中也许出现的各种意外情况，积极妥善解决，做好记录。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

危急值报告制度
一、“危急值”定义
“危急值”是指某项或某类检查异常结果，而当这种检查异常结果出现时，表白患者也许正处在有生命危险的边沿状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的
（1）“危急值”信息，可供临床医生对生命处在危险边沿状态的患者采用及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（2）“危急值”报告制度的制定与实行，能有效增强医技工作人员的积极性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员积极参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（3）医技科室及时准确的检查、检查报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、危急结果的解决
出现危急结果，一方面应判断结果的可靠性，可以通过以下几个方面进行评估：检测样本是否合格、样本解决过程是否规范、当天室内质控是否在控、仪器状态是否稳定、当天相同项目结果的总体水平有无异常、反复检测结果是否一致。经操作者、审核者确认的符合危急值标准的检查结果，应立即告知临床。
四、“危急值”报告流程和登记制度
（1）报告流程
①门、急诊病人“危急值”报告程序
医技科室医生在诊疗门急诊患者过程中，如发现门、急诊患者检查出现“危急值”情况，检查者一方面确认检查是否准确（必要时请上级医生或科主任会诊，以拟定检查准确性），确认结果准确后，应及时电话告知门、急诊开单医生，向其报告检查结果。如一时无法联系开单医生，应告知相关科室门诊护士联系负责医生。必要时可向门诊部、医务部报告寻求帮助。同时做好相应记录。
②住院病人“危急值”报告程序
医技科室医生发现“危急值”情况时，检查者一方面确认检查是否准确（必要时请上级医生或科主任会诊，以拟定检查准确性），确认结果准确后立即电话告知病区医护人员“危急值”结果，电话无法接通的情况下联系科室二线。同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”具体登记。
（2）登记制度
“危急值”报告与接受均遵循“谁报告，谁记录”原则。医技科室建立检查“危急值”报告登记本，对“危急值”解决的过程和相关信息做具体记录。
五、质控与考核
各医技科室医务人员要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实行情况的督察，保证制度贯彻到位。
六、各医技科室危急值项目：
（一）检查科
项目
单位
危 急 值
低限
高限
钾
mmol/l
2.8
6.2
钠
mmol/l
120
160
钙
mmol/l
1.75
3.5
血糖
mmol/l
2.8
22.2
新生儿血糖
mmol/l
1.6
16.6
白细胞计数
×109/L
＜2.0
30
血红蛋白
g/L
＜50
200
血小板计数
×109/L
＜30

凝血酶原国际标准比值

＞2.5
活化部分凝血酶元时间
S

>70
动脉血pH值

<7.25
>7.5
二氧化碳分压
mmHg
<20
>50
氧分压
mmHg
<50

肌钙蛋白I
ug/L
1.5

肌红蛋白
ug/L
110

血肌酐
umol/L

>530
血尿素
mmol/L

>35.7
HIV初筛实验

阳性
血液、胸腹水、脑脊液培养

发现病原微生物
（二）功能科
1、超声：
（1）急诊外伤或行超声介入治疗后见胸腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；
（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；
（3）考虑急性坏死性胰腺炎的患者；
（4）怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液的患者；
（5）晚期妊娠出现羊水过少（羊水指数≤5cm）,合并胎儿呼吸窘迫、心率过快（＞160bpm）或心率过缓（＜120bpm）；
（6）大面积心肌梗死合并急性心衰的患者；
（7）大量心包积液，前壁厚度≥3cm，合并心包填塞、纵膈摆动的患者；
（8）急性动脉栓塞（重度）的患者；
（9）急性积极脉夹层动脉瘤的患者；
（10）急性睾丸扭转的患者。
2、心电：
（1）心脏停搏；
（2）急性心肌缺血（ST段明显升高或减少）；
（3）急性心肌损伤（T波高耸、ST段斜型抬高）；
（4）急性心肌梗死；
（5）致命性心律失常：
① 心室扑动、颤动；
② 室性心动过速；
③ 多源性，RonT型室性早搏；
④ 频发室性早搏并Q--T间期延长；
⑤ 预激综合症伴发快速心室率心房颤动；
⑥ 心室率大于180次/分的心动过速；
⑦ 二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；
⑧ 心室率小于45次/分的心动过缓；
⑨ 大于2秒的心室停搏。
（三）放射科：
（1）中枢神经系统：
①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达成一个脑叶或全脑干范围或以上）；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞限度加重，与近期片对比超过15％以上。
（2）脊柱、脊髓疾病：X 线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
（3）呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，特别是张力性气胸；
③肺栓塞、肺梗死
(4)循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性积极脉夹层动脉瘤
(5)消化系统：
①食道异物；
②消化道穿孔、急性肠梗阻；
③急性胆道梗阻；
④急性出血坏死性胰腺炎；
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血
(6)颌面五官急症：
①眼眶内异物；
②眼眶及内容物破裂、骨折；
③颌面部、颅底骨折
(四)病理科：
1、冰冻病理诊断与石蜡诊断不相符的病例。
2、在初次病理诊断报告发出后，经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例。
3、临床需紧急解决的病例（涉及：侵袭性毛霉菌病、急性白血病、大血管炎、新月体肾炎）

河北燕达医院医务部
五月四日制定
八月一日修订

病历书写与管理制度
（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1.一级质控小组由科主任、质控专员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运营病历、存档病案等，每月进行抽查评估，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评内容，进行量化管理。
3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4.四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及重要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2023〕190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2023〕193号）及河北省2023版《医疗文书规范与管理》的各项规定，注重对新分派、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）加强对运营病历和归档病案的管理及质量监控。
1.病历中的初次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查署名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查署名。
2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写初次病程记录和解决医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并解决患者，住院病历和初次病程记录原则上应在2小时内完毕，因抢救患者未能及时完毕的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4.重危患者的病程记录天天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文献，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文献附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
（六）依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的规定与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

抗菌药物分级管理制度
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《2023年河北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的具体规定，特制定如下管理规定，请遵照执行。
一、严格限定我院抗菌药物品种数量，目前我院使用的抗菌药物共计36种，45个品规。
二、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，将我院目前临床使用的抗菌药物分为：非限制使用、限制使用和特殊使用三个级别。
三、对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定：初级专业技术职务任职资格的人员（住院医师）只允许开具非限制使用级的抗菌药物；中级以上（含中级）专业技术职务任职资格的人员（主治医师）允许开具限制使用级的抗菌药物；高级专业技术职务任职资格的人员（副主任医师及以上）允许开具特殊使用级的抗菌药物。
四、特殊情况下，初、中级专业技术职务任职资格的人员（主治医师及以下）需为危重患者开具特殊使用级抗菌药物时，需提前向科主任请示，批准后由当天值班最高级别医师开具处方或医嘱，之后交由科主任补签字。
五、防止感染、治疗轻度或局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。
六、严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
七、临床使用特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
八、本管理规定由医务部和药剂科监督执行。

河北燕达医院医务部 药剂科
六月制定

临床用血管理制度
根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。
（一）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，对的应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，涉及成分输血和自体输血等。
（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实行，保证贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
（四）输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。
（五）临床输血一次用血、备血量超过2023毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任署名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上规定补办手续。
（六）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反映和经血传播疾病的也许性，征得患者或家属的批准，并在《输血治疗批准书》上签字。《输血治疗批准书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或主管院长批准备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班署名，医务部及总值班备案。
（七）配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
（八）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
（九）疑为溶血性或细菌污染性输血反映，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；
2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血实验（涉及盐水相和非盐水相实验）；
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观测血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5.如怀疑细菌污染性输血反映，抽取血袋中血液做细菌学检查；
6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7.必要时，溶血反映发生后5-7小时测血清胆红素含量。
（十）输血完毕，医护人员对有输血反映的应立即告知输血科，并逐项填写患者输血不良反映回报单，并返还输血科保存。输血科每月记录上报医务部备案。
（十一）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

河北燕达医院医务部
八月一日制定
十一月二日修订

分级护理管理制度
一、分级护理概念及护理行为注释
（一） 分级护理概念
患者在住院期间，医务人员根据患者不