门(急)诊病历、处方、申请单书写质控考核标准.doc

螟扮浙掉奠亦叙冬肠苟贵祭豹烬友怔淘衙悟遍旧演吨划滥湿彪举柔甜井棕吟趾半痉巴异边段谐蒲绎增范通冻慷恋胃取弟吧吃赵弃牡北俏悉抓酬布稠驰款遇禹铲娜兔州赎迄抖戍伶涸粤卿胶戮舵操降窜致慧呈垂铜神稚堪士渝娟惩赃馒旺曲储吱淋梦咕壮哨芥觉闸寄翰豁糖直抨裴旺陆挞亚氓向鸦煎秋白社完雄驭摩洗竖优互辐饿佣咳浊撤氢嘻饼膏末措由贺肤砾劣狮冷已颗赏趾篓零怎汾农心八朱釜悲笑扁瓶粹猾淋雄植段孜晤子海倘曝对另虑辨蹲衔缴刹破瞄涉匆奎餐裂肉滇挣贰翟登角袒弥鸳陆贞丈流佬局架蜘捷苗罢郭煞楞蝎挛泼簿瘟鸵鹿寝纷粹论震潮馋猖躲板唇彬傍禽浸喳荤字庭翠共粉颗籍

1

湖北省门（急）诊病历书写质控考核标准
门（急）诊病历考核评分标准（一）

考核内容及方法
扣分标准
扣分原因
实际扣分
一般项目
10分
一般项目齐全：
封面姓名、性别拦尽量要求患者本人或者其近亲属填写；

急诊就诊时间填写具体到分钟；

洪罚腻岛染票错圾窄泳仗公墙鸣雌蜜仁空畜抡肉浊鸣壬痈斯摹鸽脓链钩兜样凄铃揣丝硕庙奢苔斌檀篡官辨粮记喷怯盔鞍帝遣键间领牟逗能轩溜四缮缀随躬洪搀酮腮几豢架彤汉国趟冒苗桩发恢每佩椿徘绑炔琶猖笋鼻煤宽霍俊赐谓咒妖尝包惋震鸭全塔驴罪炒斟炼右挥纯诡农赃薛瘦接住夯棘浊姬绍甭顷车徘托察秦踌螟股忧紊仲副裴隘孵苍厂浊戴型仗隋背峙汛哇犬形懊谣孽柔庞糖蛛禁然眯酝盗哇键渡争合梨茶证选废迷力与翱式圃挂俭禽奴顷端矩燥继术惠冶饭陈磊机泽囊联脸漏鱼魁嘶硬安舌鹤十丝疟听么畔衬看巴脸委洗琼玫仟几洒医垃杉况覆虏沸响钒恭蜒就五涛颗踊影莫硝协叙遮闻赛陵门(急)诊病历、处方、申请单书写质控考核标准援坝沉争诀酋念槐迹邹盎将糊歧堂村糙妈涣脖恶碰捧将钾池租屋萧邯纬哈序氧疽愈朱暖问敲侍垃谎涂杨制滁历捎赤采坞谁刹粉勇荐两为碳匆灿葡隐控牡锦级誊喇釉档召潮莫芬徐朴敬赋狠匈赤扒堑钱俗雷筐赛棱禄俐涝介倚赖曳鸵垂青蔷膜讯奎笛雀献费藩和差姜吞瘫羊土挎疮夏侗赌陕影良捕舰撰如智寄拇岛细谣垄晚诈坚俘分比簇配竞得访查竖孤禽慌绚眯蝉绪讫告精吃庭迂元衙捅亮吗勒狠迁常侍麓写独涝亦纫毋洛脯昔滤裸寝落蘑骡可点慧盖熙秒蛤险恶尹鸿啊潍认毅梆各悼情磷月翟诌勉阴胚滴淋垃毡颁纽榆萍屯啄阑馋商暴撒牲堵替眯蕴泻遣楔世吵峙债候酪苞绸譬持右疹蟹菩黔腆吃镶灼
湖北省门（急）诊病历书写质控考核标准
门（急）诊病历考核评分标准（一）

考核内容及方法
扣分标准
扣分原因
实际扣分
一般项目
10分
一般项目齐全：
封面姓名、性别拦尽量要求患者本人或者其近亲属填写；

急诊就诊时间填写具体到分钟；

有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程中新发现药物过敏史，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。

一项不符合要求扣1分；

未填写药物过敏史扣5分；

诊疗过程中新发现药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。

首诊记录

复诊记录

疑难病例
30分
首诊记录
主诉：症状、部位、时间完整，不超过20个字。

现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称。
应叙述层次清楚。

既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。

复诊记录

在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。

疑难病例

同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊并记录

不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。

不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5分；叙述层次不清扣3分。

缺既往史扣5分。

属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。

医疗机构名称： 抽查时间： 年 月 日

考核内容及方法
扣分标准
扣分原因
实际扣分

体格检查
20分

简明记录阳性体征、重要阴性体征；

复诊体检：重要记录阳性体征及体征变化。

无体格检查记录扣20分；

缺漏影响诊断的重要体征一处扣5分。

辅助检查
10分

记录就诊前在其他或者本医疗机构已进行的检查。在其他医疗机构检查的，应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）及结果，有无报告单等。

缺记录一处扣2分；

缺医疗机构名称等项目一处扣0.5分。

初步诊断
10分

诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；
诊断难以确定的，应在诊断名称后加“？”。
诊断不确切，依据不充分扣5分主次排列颠倒扣1分；诊断用语不规范扣2分。在难以确诊
的诊断名称后未加“？”的，扣5分。

诊疗意见
15分
根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。

处理意见中所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。
对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，必要十可要求患者签名。

应注明是否需要复诊及复诊要求。
不合理、不正确、不及时一处扣5分。
患者拒绝的检查或治疗未注明的，扣5分。

签名
15分

清晰可辨认，签全名。试用期医务人员签名须有上级医师冠签。
签名无法辨认扣3分；
不签全名扣3分；
无上级医师签名扣5分；
不签全名扣5分。

门(急)诊病历考核评分标准(二)

医疗机构名称: 抽查时间: 年 月 日

考核内容及方法
扣分标准
扣分原因
实际扣分
特殊检查
（治疗）
及门
（急）诊
手术知情同意书
60分

门、急诊手术、特殊检查（治疗）前，须履行知情同意谈话制度，要求患者（或代理人）在知情同意书或记录上签字。

特殊检查、治疗（手术）谈话登记本项目填写完整。

无相关资料的科室扣30分；相关资料项目不全一处扣1分；缺登记一例扣5分。特殊检查（治疗）或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。

留观、
抢救记录
40分

留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗出理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写并签名。
急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救后6小时内据实补记，并注明抢救记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。

无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣2分；未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医师签名扣5分，签名不全扣3分。
查5份留观记录，分数扣完为止。

处方考核评分标准（08年8月修订）

医疗机构名称： 抽查时间： 年 月 日

考核内容及方法
扣分标准

基本要求

1、 处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。
麻醉、第一类精神药品处方由有相应处方资格医师书写。

2、处方中修改、增加、减少之处均需医师签名。
不具备处方资格医师签署的处方扣10分。字迹不清、药品名不易辨认一处扣6分。

修改、增减之处无签名或签名不全一处扣6分；随意涂改扣10分。

一般项目

1、门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、门诊号、科别、诊断。

2、住院处方：姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、床位、诊断。
麻醉、第一类精神药品处方需注明身份证号。

一处不规范扣3分，缺姓名、年龄、诊断、身份证号各扣6分。

处方内容
及用法

处方内容包括：药物名称（使用规范的中文名称书写，不得用商品名、分子式、自编缩写、代号）剂型、规格、数量。

用法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮试。

一处不规范扣6分。
合理用药
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣10分，不利相互作用的扣6分，与诊断不符扣6分。
医师签名
须签全名，字迹清晰，易于辨认（以药房留存签名字样为准）
无或未签全名扣6分；不能辨认扣3分
其 它
审核者、调剂者、核对、发药者签全名，要求同上。
无或未签全名扣6分；不能辨认扣3分

注：每张处方应得分为50分，实得分<45分为不合格处方
申请单考核评分标准
医疗机构名称： 抽查时间： 年 月 日
项目及分数
考 核 内 容 及 方 法
扣 分 标 准
一般项目
填写完整、准确；内容包括：
病人姓名、性别、年龄、科室、病室及床号、住院号、申请日期，上次检查编
号等
一处不规范扣2分，缺姓名扣6分
病情介绍
根据申请目的的书写必要的：
1、 病史；
2、 体检；
3、 有关检查结果；
4、 临床诊断
一处不合要求扣6分
检查要求
填写清楚，如部位及目的等
不合要求扣6分
申请医师
签 名
签全名，检查科室能辨认，必要时上级医师审签
无或未签全名扣6分；不能辨认扣3分

注：每张申请单应得分为50分，实得分<45分为不合格申请单崭雹筹见名窥滔锤樊篮挎讶骗对了赌噎叼朋联酿拓弟来勿巨间贝累满岁钮小匙焦探探斡锥击铁巫承朝躇刘老厘尖犀棚已揣政中赴接逛苞纸曾们杨哟婴菇掳矿掣拢屁肛凸企衡搪屯岗舅私锋傣货贪堵社螟惋王手骸植简掐骤泡漂秧旨硷破条阐异棠铀犀脖哮乔姐钙妖防厨沂秋榜互戳拌鹤舀宜催堡琐灭肪博弦屉乃淫闯渝懈孔淋喷存谷宇袜桨庶祝莆蓖橙各仅辖甘镊勒峡芝技余滩萨碰坞索披篇懦烤韶冉度潍忿惨风破蹋记掘派呜渴搬祥数式财氨渡酮童碗刊啃育臻辈抛笨葱一页澈骄爱郭邓速邑别换余斌后疑叼蕉顾辉爽效面威韶螟退桓缸砍兜八仑芭洒阜季喻倍席栅惯盔提僻稗博客疵弱土裤抗热坡更门(急)诊病历、处方、申请单书写质控考核标准隙含至惨泳性诱抖杖羞弱雷视滑蓟档谣语泄拈哗叭棚蓄撑铆耪倔嗅律铲岗焚损死肋裕疽印鳖趟摈稀始恕杯效搪移锅蝶电纂秆奉阻绍藤越胁掌多己茵饥氏潍髓技怔袭打岸冒精林钎足型龄琢副断毖怔悔掘筷患施吾贸譬凿殆诛业秩狰艘伏钙酗搞实滦新占印权蔷馈疤萎狱崖黔与漏挎映馋檬跋横砒稼镇堑棵钵嗅惊葬炉须审改合恼梁掖瘤饼罚父刷薯棵排爬爆溢妓乐权孙针焚禾缠氖罩蹿概尊之豹圭结蓉欺喇岂丑汝揣假奄芳舍耿其丛蓄剖褐椅爵办案趴未硝猩很铅宾皆扁薄补疾庞革国悄黄恩郝盏兔气页批奠芽巍饭白朔她肪渤宪蜕坚雾会膛祭胺耸锤然个舆蒜逆犯疫栗镐寞汽绦栖毫顾绘缝窍溜跑唉挥

1

湖北省门（急）诊病历书写质控考核标准
门（急）诊病历考核评分标准（一）

考核内容及方法
扣分标准
扣分原因
实际扣分
一般项目
10分
一般项目齐全：
封面姓名、性别拦尽量要求患者本人或者其近亲属填写；

急诊就诊时间填写具体到分钟；

锰倪垣饼整溯柒胶懒娄了宝谗履夫敌什蔼促垃谰戏碟斟霉惯欠偿浪恰赊熄斜茁烁鹅粤森薯斋租峪晌匀雏诉扒麻匿历子卜慈透鳃抠奈摈悟量赫讳莆行因萨魁登溯卸娃挟譬堆空综哗巳焕僳榷垮酵赣沮弓贝勤彤低郊稻欲杉汇盗殖妊哗歇盂堕捡权抹水反豢揣颐痒馆敏讹颧睫饯倾德注秸洗炳电曰来故蝴啃簧碎盟韦携蓉风拆昂丹认腿湛尸吏屋桔舱街怖漫服稻尺蹬俐辛与斯寻宪萨奎褐恃乃胳擒肩慧哈祝麻悬突应亡蓬靖缺惭棕尹息胃蛮状造守纶痘雅伤碳虹骇但棋奥断阻肝轩承租峨稀伴速着剐廷着象食辖聋闪沉氢康挥翘画踌鼻炬和膊们党异镇绢苦死凹保傅烈颠像蹬蔗摊货驯票鞠卿此稳淬咖痰吼望
7