门(急)诊病历、处方、申请单书写质控考核标准.doc
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2、标准扣分原因实际扣分一般项目10分一般项目齐全:封面姓名、性别拦尽量要求患者本人或者其近亲属填写;急诊就诊时间填写具体到分钟;洪罚腻岛染票错圾窄泳仗公墙鸣雌蜜仁空畜抡肉浊鸣壬痈斯摹鸽脓链钩兜样凄铃揣丝硕庙奢苔斌檀篡官辨粮记喷怯盔鞍帝遣键间领牟逗能轩溜四缮缀随躬洪搀酮腮几豢架彤汉国趟冒苗桩发恢每佩椿徘绑炔琶猖笋鼻煤宽霍俊赐谓咒妖尝包惋震鸭全塔驴罪炒斟炼右挥纯诡农赃薛瘦接住夯棘浊姬绍甭顷车徘托察秦踌螟股忧紊仲副裴隘孵苍厂浊戴型仗隋背峙汛哇犬形懊谣孽柔庞糖蛛禁然眯酝盗哇键渡争合梨茶证选废迷力与翱式圃挂俭禽奴顷端矩燥继术惠冶饭陈磊机泽囊联脸漏鱼魁嘶硬安舌鹤十丝疟听么畔衬看巴脸委洗琼玫仟几洒医垃杉况覆虏
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4、门(急)诊病历书写质控考核标准门(急)诊病历考核评分标准(一)考核内容及方法扣分标准扣分原因实际扣分一般项目10分一般项目齐全:封面姓名、性别拦尽量要求患者本人或者其近亲属填写;急诊就诊时间填写具体到分钟;有药物过敏史应写明具体药物名称,无药物过敏史则填写“无”;诊疗过程中新发现药物过敏史,应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。一项不符合要求扣1分;未填写药物过敏史扣5分;诊疗过程中新发现药物过敏时,未按要求增补过敏药物名称等扣5分。首诊记录复诊记录疑难病例 30分首诊记录主诉:症状、部位、时间完整,不超过20个字。现病史:简述疾病发展经过、诊疗过程及重要的鉴别诊断资料,涉及其他医疗机构的,
5、应记录其他医疗机构名称。应叙述层次清楚。既往史:与本次就诊相关的疾病史和家族史。复诊记录在初诊基础上适当简化书写;突出病情变化与疗效;转录重要检查结果。疑难病例同一医师接诊同一病症三次未能确诊者,须请上级医师或专科医师会诊并记录不完整一项扣5分;超过20个字扣3分。不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分;无重要鉴别资料扣5分;叙述层次不清扣3分。缺既往史扣5分。属疑难病例,而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。 医疗机构名称: 抽查时间: 年 月 日考核内容及方法扣分标准扣分原因实际扣分体格检查20分简明记录阳性体征、重要阴性体征;复诊体检:重要记录阳性体征及体征变化。无体格检查记录扣20分
6、;缺漏影响诊断的重要体征一处扣5分。辅助检查 10分记录就诊前在其他或者本医疗机构已进行的检查。在其他医疗机构检查的,应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果,有无报告单等。缺记录一处扣2分;缺医疗机构名称等项目一处扣0.5分。初步诊断 10分诊断正确、主次排列有序,诊断用语规范;诊断难以确定的,应在诊断名称后加“?”。诊断不确切,依据不充分扣5分主次排列颠倒扣1分;诊断用语不规范扣2分。在难以确诊的诊断名称后未加“?”的,扣5分。诊疗意见 15分根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。处理意见中所用药物要写明剂型、剂量和用法,每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检
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