溆浦县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法.doc

溆浦县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法
（暂 行）
第一章 总 则
第一条 为了加强我县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，规范服务行为，根据《溆浦县新型农村合作医疗实施办法（暂行）》的有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指经县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县农合办）审查认定报县卫生局批准,为本县新型农村合作医疗提供门诊或住院医疗服务的各级各类医疗机构。
经省、市认定的定点医疗机构适用本办法。
第三条 县卫生局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构进行管理和监督。县农合办负责对定点医疗机构相关业务实施监督、检查、指导和管理。

第二章 定点医疗机构认定
第四条 定点医疗机构的认定由县农合办根据方便就医、结构合理、动态管理的原则，在符合条件的医疗机构中确定。
第五条 申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格。
（二）实行统一管理、统一收费、统一核算。
（三）符合《医疗机构管理条例》设置标准，具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备，医疗服务规章制度健全，管理规范。
定点住院的乡镇卫生院至少应设置内儿科、外科、妇产科、预防接种门诊；具有急诊急救功能，应有住院病房、病床及相应配套设施；可开展常规化验、照片、B超、心电图等辅助检查。
（四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。
（五）承诺严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定，自觉接受专项管理和监督。
（六）有县农合办规定网络设施，能实施网上审核。
第六条 凡申请定点医疗机构，应向县农合办提出书面申请，并提交以下材料,符合定点医疗机构基本条件的，经县农合办审查，报县卫生局批准，由县农合办统一授牌并向社会公布。
（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；
（二）溆浦县新型农村合作医疗定点医疗机构申报表；
（三）主要业务科室和诊疗项目说明；
（四）上年度的医院统计报表和医院财务报表；
（五）溆浦县卫生行政主管部门规定的其他材料。
第七条 定点医疗机构有效期限为二年。 定点医疗机构应当于有效期限到期前三个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由县农合办报县卫生局同意，取消其定点医疗机构资格并予以公告。

第三章 定点医疗机构管理
第八条 定点医疗机构应当明确一位主要负责人负责新型农村合作医疗相关管理和协调工作，设立相应的管理职能科室，安排专职人员从事相关工作。
第九条 定点医疗机构与县农合办签订《溆浦县新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务合同书》，履行相应责任、义务。
第十条 定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参合对象得到优质、安全、方便、廉价的医疗服务。
第十一条 定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握新型农村合作医疗的基本政策、基本作法和基本要求，能够为参合对象及家属进行宣传、解释和说明。
第十二条 定点医疗机构应当公开悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构的标牌，在门诊、病房的适当位置公示新型农村合作医疗的基本政策和基本药品目录、基本诊疗项目以及参合人员补助情况，设置“新型农村合作医疗投诉箱”，并公布举报电话。
第十三条 定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参合对象看病就医，控制医药费用的不合理增长。严禁将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩。
第十四条 定点医疗机构应当严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。
第十五条 定点医疗机构及其医务人员应当严格执行新型农村合作医疗基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方，不得开人情方、开“搭车”药。
对参合病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。
对超出新型农村合作医疗的基本药品目录之外的自费药品实行限额，乡镇卫生院不得超过药品费用总额的5%，县级医院不得超过10%。
第十六条 定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握特殊检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。
因病情需要必须进行特殊检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。
上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。
第十七条 定点医疗机构及其医务人员对参合病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参合病人或其家属，并经其签字同意。
第十八条 定点医疗机构对参合病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量，原则上不带注射药品出院。
第十九条 定点医疗机构对参合病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度。

第四章 费用结算管理
第二十条 定点医疗机构应当按照县农合办的要求，认真核对参合病人的《合作医疗证》、身份证或户口簿、补助申请资料等，做好参合病人的证件查验和审核工作，发现冒名顶替、弄虚作假等行为，应当予以纠正并报告县农合办处理。
第二十一条 定点医疗机构实行费用一日一清单制度，方便参合病人查询及县农合办审核。参合病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单。
第二十二条 定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。
第二十三条 定点机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参合病人医药费用结算，并严格执行新型农村合作医疗基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补助标准，严禁擅自提高或者降低补助标准。
第二十四条 定点医疗机构应当加强对参合病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等方式套取合作医疗资金或者故意拖延兑付，向患者索取好处。
第五章  定点医疗机构监督
第二十五条  新型农村合作医疗管理机构及其人员在执行职务时，有权行使以下权力，定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。
（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与新型农村合作医疗有关的医疗服务和费用结算等情况；
（二）调阅参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；
（三）必要时，对定点医疗机构参合病人的有关资料暂时封存。
第二十六条  县卫生行政主管部门及县农合办应当及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题及时处理。
第二十七条  定点医疗机构应当按照卫生行政主管部门及县农合办的规定，定期上报有关信息统计报表。县农合办应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参合病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。
第二十八条  县农合办遇到以下情况，应当开展现场监审：
（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加病人负担的投诉的；
（二）在审查参合病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；
（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新型农村合作医疗资金的；
（四）其它有必要进行现场监审的。
第二十九条  每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估，连续两年考核不合格的，暂停其定点医疗机构资格。

第六章 违规处理
第三十条 违反本办法有关规定的，由县农合办予以书面告诫、督促其改正，情节严重的予以通报。连续三次告诫仍不改正的，可视其情节取消其定点医疗机构资格。
第三十一条 定点医疗机构及其工作人员擅自降低补助标准或者违反有关规定增加参合病人负担的，定点医疗机构必须将多余费用退回参合病人。
定点医疗机构及其工作人员擅自提高补助标准，其额外补偿费用由定点医疗机构承担。
第三十二条 采取各种手段套取农村合作医疗基金，有下列情形之一的，医疗单位自行承担补助费用，同时对定点医疗单位给予警告、限期整改，违规金额在1000元以下的，处以1—2倍罚款；违规金额在1000—5000元的，处以2—4倍罚款；违规金额在5000元以上的，处以4—10倍罚款。对触犯刑律的，移交司法机关依法处理。
（一）不符合住院指征，将门诊、留观病人作入院处理及挂床住院的；
（二）虚设日期，故意延长住院时间的；
（三）伪造病历或审核稽查中发现病历严重缺陷、甚至无病历的；
（四）将院外或医院门诊点病人作为本院住院病人报帐的；
（五）不执行收支两条线擅自将合作医疗补助金抵扣住院费用的；
（六）违反合作医疗自费用药比例规定及不合理用药的；
（七）以增加医院收入为由，开单提成，误导病人就医，增加病人医疗负担，损害合作医疗形象的；
（八）将非参合病人费用或非合作医疗费用项目费用记入合作医疗补助帐内，变相套取合作医疗补助的；
（九）特殊药品费、特殊诊疗检查费、材料费不按规定审批的；
（十）病历、医嘱、处方、治疗单、清单与录入计算机资料或上报资料不符的；
（十一）重记、多记、漏记的费用及超标准、任意增加、分解项目或升级收费项目的；
（十二）使用基本诊疗目录及基本药物目录之外的检查和药品，未经患者或其家属签字同意的。
第三十三条 凡非特殊情况没有及时为参合病人兑付补助金的，初次不执行的给予警告；再次不执行的给予罚款500元；屡教不改的，取消定点医疗机构资格，并向社会公示。
第三十四条 凡发生因补助没有及时到位，引发参合农民对合作医疗不满、集体上访等事件的，卫生局对单位负责人及当事人予以行政处理，同时取消定点医疗机构资格，并向社会公示。
第三十五条 凡定点医疗机构未设立公示栏或公示未落实到位的，一个月未公示，给予通报批评；二个月未公示，处以1000—2000元罚款；三个月未公示，处以3000—5000元罚款，同时取消定点医疗机构资格，并向社会公示。
第三十六条 凡有关补助资料因未妥善保存，造成丢失、不完整或不能向县农合办及时提供参合病人补助有关的完整病历、医嘱、处方、清单、发票等相关资料的，每发生一次，除追回违规补助费用外，每人次处以200—500元罚款。
第三十七条 凡非特殊原因，定点医疗机构未提供现诊住院病人病历、用药、检查等资料的，其参合病人的补助费用由医疗机构自行承担，并每人次处以1000—2000元的罚款。
第三十八条 不按规定落实单病种包干，无特殊原因超过包干费用的，每人次罚款1000—2000元。
第三十九条 凡具有下列情形之一的，审核经办人员除自行承担已发生的补助费用外，调离工作岗位，违规金额在1000元以下处以1倍的罚款；违规金额在1000—5000元的，处以2—3倍罚款；违规金额在5000元以上的，处以4—5倍罚款，对触犯刑律的，移交司法机关依法处理。
（一）工作不负责任、玩忽职守，不按政策和操作堆积办事，影响合作医疗秩序，造成基金损失的；
（二）为他人或亲友私自更改合作医疗证、提供虚假证明或知情不报的；
（三）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；
（四）用药清单、病名与录入计算机资料不一致的；
（五）补助表无患者或家属签字认可的；
（六）无完整病历进行明细录入并补助的。
第四十条 工作人员利用职务之便，有意拖延兑付，向病人索取好处的，一经发现调离工作岗位，并处以1000—2000元罚款。
第四十一条 审核经办人员未在医疗证上填写补助信息，初次发现自行承担补助费用，并予以警告；再次发现除自行承担补助费用外，同时给予每次500元罚款。
第四十二条 不执行基本用药目录、基本诊疗目录，超范围用药、检查的医务人员，处以违规金额1－2倍罚款。
第四十三条 不执行诊疗常规和有关管理规定，给参合病人挂床住院、做假病历、开假处方、假医嘱、假证、出具假票据，不按处方发药，不严格执行医嘱，当事人除承担违规补助费用外，同时给予通报批评，并处以违规金额3－5倍罚款。
第四十四条 合作医疗门诊定点村卫生室的村医生不征求参合人意见，强行或欺瞒参合人员将其家庭门诊帐户资金转村卫生室使用的；不按合作医疗管理规定和要求开具双联处方的；不按规定如实登记家庭门诊台帐的；不接受乡镇卫生院业务指导和合作医疗管理的；不执行诊疗、药品价格政策，对参合人擅自抬高诊疗、药品价格的，取消其定点医疗资格。
第四十五条 按本规定应处罚的违规资金，责任属于定点医疗机构的，由医疗机构承担,责任属经办人员个人的，由医疗机构负责处罚到人。

第七章 附 则
第四十六条 本办法自2008年元月1日起施行。
第四十七条 本办法由溆浦县新型农村合作医疗办公室负责解释。