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麻醉科常用操作技术新

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目 录

第一章 总 论 1
第一节 临床麻醉日常工作规范 1
第二节 各种麻醉方法和技术操作规范 4
第三节 有创监测技术操作规范 18
第二章 专科手术麻醉技术操作规范 20
第一节 颈部手术的麻醉 20
第二节 开胸手术麻醉操作规范 27
第三节 腹、盆腔手术的麻醉 32
第四节 骨科手术的麻醉 36
第五节 小儿麻醉临床技术操作规范 45
第三章 特殊病症麻醉技术操作规范 51
第一节 合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉 51
第二节 心脏病人行非心脏手术的麻醉 55
第三节 肝功能损害病人手术的麻醉 63
第四节 合并糖尿病病人的麻醉 67
第五节 休克病人手术的麻醉 72
第六节 老年人手术的麻醉 74

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第一章 总 论
第一节 临床麻醉日常工作规范
麻醉选择的基本原则
麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。任何麻醉都有一定失败率，为了保证手术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。
【麻醉选择依据】
一 病人的情况
病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现，则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑，如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如果病人有某种麻醉的禁忌症，则只能选择其他麻醉方法。
二 手术方面
1、根据手术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却为麻醉带来许多困难。
2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管。
三 麻醉方面
在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。
择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药
一 麻醉前访视
1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人：
（1）了解病人的发育﹑营养状况及精神状态。
（2）查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。
（3）查阅术前有关检查资料。
（4）看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查，综合评估病人对手术麻醉的耐受力;同时根据所选麻醉方法进行特殊检查，如全麻应检查有无义齿、牙齿松动，张口度、头颈活动度等，以判断气管插管难易程度。
（5）检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的检查。
（6）询问病人对手术和麻醉的理解和顾虑,听取病人提出的有关问题,消除病人的顾虑和焦虑心情,并签署麻醉知情同意书。
（7）对于危重和疑难病历进行麻醉前讨论。
二 常规项目检查
1、血尿粪常规；
2、血型、凝血；
3、血生化检查，肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗体；
4、心电图、胸部X线，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正侧位x线片；
5、年龄≥60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析；
6、开胸手术、慢性阻塞性肺病行上腹部手术，检查肺功能和动脉血气分析。
三 纠正或改善病理生理状态
1、改善营养不良状态是血红蛋白高于80g／L,血清蛋白高于30 g／L，血小板高于8×109／L。
2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
3、有并存疾病者，应根据患者情况请相关专业医师和麻醉医师会诊，对其严重程度作出评价，并做相应的麻醉前准备。
4、合并心脏病者，应重视心功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。
5、长期服用β受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复使用。
6、合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压稳定，血压低于180mmHg、舒张压低于100 mmHg较为安全。在选择抗高血压药物，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续应用到手术当天，避免应停药而发生血压剧烈波动。
7、合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部理疗以促进排痰；应用有效抗生素3-5天以控制急、慢性肺部感染。
8、合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol／L，尿糖低于（＋＋），尿酮（-），纠正酸中毒后手术；急诊酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、如需立即手术者；阳性者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险明显增加。
四 胃肠道准备
1、应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。
2、成人术前禁食8小时，禁饮6小时。
3、小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4小时，禁水2小时；6个月到3岁的小儿术前应禁食（奶）6小时，禁水3小时；大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8小时，禁水3小时。
五 麻醉前用药
1、麻醉前用药的目的
a 使病人情绪稳定、合作，减少恐惧解除焦虑；
b 减少麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药毒性作用等；
c 调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射；
d 缓解术前疼痛。
2、麻醉前用药要在术前访视单显示，有手术医生下医嘱，病房护士执行；急诊或特殊病人有手术室护士执行。
3、抗胆碱药 药名 成人用量 小儿用量 用法
阿托品 0.5mg 0.01-0.02mg／kg 肌注
东莨菪碱 0.3mg 0.01mg／kg 肌注
催眠镇静药 苯巴比妥钠 0.1-0.2g 2-4mg／kg 肌注
咪达唑仑 3-6mg 0.01-0.08mg／kg 肌注
麻醉性镇痛药 吗啡 5-10mg 0.1mg／kg 肌注
哌替啶 25-50mg 1mg／kg 肌注
麻醉期间的观察、监测和记录
一 观察
1、只要是需要专职麻醉医师实行的麻醉，都必须有专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守。
2、主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的检测措施，及时发现麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。
3、保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型，呼吸幅度和频率，口唇黏膜、皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄积。全麻插管病人，应听双侧呼吸音以确定导管的位置是否正确。
二 监测
是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。
常规监测项目为：血压、心电图、呼吸频率和SpO2.
病情较重或手术较大者，除监测上述参数外。可选择监测直接动脉测压、中心静脉压、尿量和体温。
对于重病人或风险大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压、肺动脉楔压和心排出量，并计算血流动力学参数。
全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分通气量或呼吸末CO2分压，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。
有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸入氧浓度、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度参数。
三 麻醉记录
1、凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。
2、麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。
3、麻醉记录单内容：
a 病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。
b 麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔5-10分钟记录一次血压、脉搏、SPO2和呼吸频率，必要时记录体温。
c 记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持用药，各种拮抗药和特殊用药）的药名、剂量、用药途径和时间。
d 麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。
e 椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。
f 主要监测方法、手术体位、重要手术及操作步骤及其他重要事件。
g 麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流量及尿量。
手术结束后病人的转运
1、手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。
2、一般病人手术后等待病情稳定后才能离开手术室，包括，病人神智恢复，血流动力学稳定，能保持呼吸道通畅，自主呼吸时能维持SPO2 在90℅以上。
3、接受各种阻滞麻醉，并保持神智清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受全麻者，转运中应维持输液通路通畅，并携带口咽通气者和简易呼吸器。
4、危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室进一步治疗。在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2，并应准备必要的急救措施。
麻醉后随访
1、在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上。
2、主要了解麻醉后病人恢复情况，以及有无与麻醉相关的并发症。
3、有麻醉并发症者，应继续随访，并参与有关的讨论和处理。
第二节 各种麻醉方法和技术操作规范
基础麻醉
麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。
【适应证】
1、需要手术而又难以合作的儿童。
2、精神非常紧张、不能自控的病人。
3、因各种原因而失去自控能力者。
【基本操作原则】
1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。
2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。
3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。
4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉医师观察病人。
【常用药物】
氯胺酮3-5mg/kg，肌内注射。用于儿童。
咪达唑仑 常用于成人，0.07-0.15mg/kg，肌内注射。如进入手术室，0.01-0.03 mg/kg，静脉注射。
局部麻醉
一 局部麻醉的一般原则
1、局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，应具有处理意外事件的能力。
2、麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。
3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。
4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应。
5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。
二 局部麻醉方法和临床应用
（一）表面麻醉
局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。
【适应证】
眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓度的药物。
【给药方法】
用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般2-3次，每次间隔5分钟。2﹪-4﹪利多卡因，1﹪-2﹪丁卡因。
【不良反应】
局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。
（二）局部浸润麻醉
将局麻药注入手术区的组织内，组织神经末梢而达到局部麻醉的作用。
【适应证】
体表手术和介入性检查的麻醉等。
【禁忌症】
局部感染，局部肿瘤。
【操作方法】
一针技术：先行皮内注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。分层注药：及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的。每次注药应回吸收，以免血管内注药。
【常用药物】
0.5﹪利多卡因
【不良反应】
局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。
全身麻醉
全身麻醉药物经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排除后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。
一 全身麻醉的诱导
全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药物后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管这一阶段，称为全身麻醉诱导期。
【全麻诱导前的准备】
1、核对病人的姓名、年龄、病房和手术名称。
2、询问病人是否禁食、取下义齿。
3、接好麻醉机电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。
4、检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、呼吸器及吸痰管等。
5、连接血压计、心电图和SpO2，并测定血压和心率的基础值。
6、开放静脉通路、开放胃肠减压管。
【全麻诱导方法】
1、吸入诱导法：除应用于小儿外科外，现很少使用，有时以面罩吸入诱导。将麻醉面罩扣于病人的口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻醉状态。
2、静脉诱导法 ：先以面罩吸入纯氧2-3分钟；将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入，同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管内插管。插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械通气。
二 全身麻醉的维持
全身麻醉的维持期主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，消除各种不良反射，调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。
1、吸入全身麻醉维持
经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。
（1）目前临床上常将N2O 02-挥发性麻醉药合用维持麻醉。N2O的吸入浓度应低于70%，挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛可加用肌松药。
（2）吸入N2O时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度SpO2，吸入氧浓度不低于30%。麻醉结束停止吸入N2O后，应吸入纯氧5-10min。
（3）挥发性麻醉药应采用专用的蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可监测吸入麻醉药浓度。
2、静脉麻醉药维持 经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同的静脉麻醉药的药理特性来选择给药方法。单一的静脉全麻药适用于全身麻醉的诱导和短小手术，而对复杂或时间长的手术，多选择复合全身静脉麻醉。
3、复合麻醉维持
（1）是指两种或两种以上的全麻药的复合应用，也称平衡麻醉，麻醉药彼此取长补短，以达到最佳的临床的效果。
（2）根据给药途径的不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉。全静脉复合麻醉是指静脉诱导后采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间断或连续静脉注射维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用静脉注药和吸入麻醉药维持麻醉的稳定。
三 全麻中肌松药的应用
【适应证】
1、全麻气管内插管；
2、全麻期间的肌肉松弛；
3、消除机械通气时的人机对抗。
【注意事项】
1、应用肌松药，应进行气管内插管，并进行辅助或控制呼吸；
2、肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药合用；
3、由于应用氯琥珀胆碱可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高禁忌使用；
4、合并神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，慎用非去极化肌松药，减少剂量；
5、有的肌松药有组胺释放的作用，有哮喘史及过敏体质者慎用；
6、体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多粘菌素）及硫酸镁等，可增加肌松药的应用。
四 苏醒与拔管
1、一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。
2、全麻后拔管指征
（1）病人神志恢复，有指令动作；
（2）各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等；
（3）自主呼吸恢复，呼吸频率为12-20/min，潮气量＞6ml/kg，吸入空气10min后SpO2高于96%；
（4）循环功能稳定；
（5）未见明显的全麻药及肌松药的残余作用。
五 全身麻醉的并发症及其处理
1、反流与误吸 全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，可导致肺水肿和肺不张。预防措施包括:减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液的PH，降低胃内压。
2、上呼吸道梗阻 常见的原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。舌后坠时，可将头后仰，托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应紧急行气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压給氧冲开声门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时注入琥珀酰胆碱后再行气管插管。
3、通气量不足 主要表现为CO2潴留，PaCO2高于50mmHg，同时PH＜7.30。颅脑手术时，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。
4、低氧血症 吸空气时，SpO2＜90%，PaO2＜60 mmHg或吸纯氧时，PaO2＜90 mmHg及诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、发绀、躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压升高等。常见原因和处理原则：
（1）吸入氧浓浓度过低，通气量不足，气管导管插入一侧支气管或脱出气管外，呼吸道部分梗阻等。
（2）弥散性缺氧多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后吸纯氧5-10min。
（3）肺不张 出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰，严重者以呼气末正压通气治疗。
（4）肺误吸 轻者吸氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。
（5）肺水肿 发生于急性左心衰竭或毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及正压机械通气。
5、低血压
（1）麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。应在减浅麻醉的同时补充血容量。
（2）术中失血过多可引起低血量休克，应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容，必要时监测中心静脉压或肺毛细管楔压以指导输血、输液。
（3）过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量、恢复血管张力及病因治疗。
（4）术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时心动过缓。应及时解除刺激，必要时静注阿托品。
6、高血压
（1）麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%，应根据原因进行适当的治疗。
（2）常见原因有，与并存疾病有关，如原发性高血压、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气不足引起CO2蓄积。药物所致血压升高者，如泮库溴铵、氯胺酮可引起血压升高。
（3）处理原则为采用必要措施，减轻气管内插管时的心血管反应。术中根据手术的程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环的稳定。
7、心律失常
（1）窦性心动过速与高血压同时出现时，常为麻醉过浅的表现，应适当加深麻醉。
（2）低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应当针对病因进行治疗。
（3）手术牵拉内脏或压迫眼球产生心、眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心脏骤停，应请外科医生立即停止操作，必要时静注阿托品。
（4）房性早搏多与并存的心、肺疾病有关，偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，无需特殊处理。频发房性早搏有引发心房纤颤的可能，应用毛花甙C治疗。
（5）麻醉下发生的偶发性室性早搏无需特殊治疗。因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，适当加深麻醉或排出CO2后可缓解。如室性早搏为多源性、频发或R-on-T现象，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。如发生心室纤颤，应立即进行电除颤，并进行心肺复苏。
8、恶性高热 为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受氯琥珀胆碱或氯烷等吸入麻醉药后易诱发此病，病死率高。易感人群多有先天性疾病，如斜视、眼睑下垂、先天性肌张力增高等。临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加，PaCO2迅速升高、体温急剧上升（1°/5min），伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸激酶升高。取骨骼肌组织放入咖啡因或氯烷溶液中可呈现强制性收缩。应用丹曲林效果较好。
神经阻滞
将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。
一 颈丛神经阻滞
【适应证】
颈部手术的麻醉，颈部神经痛或神经性疼痛治疗。
【禁忌症】
呼吸道梗阻，不能合作者。
【操作方法】
1、病人仰卧，头转向对侧，并偏后仰，常规皮肤消毒；
2、颈浅丛阻滞 在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药5-10ml；
3、颈深丛阻滞 于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5-8ml，即将该侧的颈深丛阻滞。
【并发症】
1、颈交感神经阻滞可导致霍纳综合症；
2、喉返神经或膈神经阻滞引起呼吸功能障碍的危险；
3、局麻药毒性反应；
4、误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞；
5、局部出血和血肿形成。
二 臂神经丛阻滞
（一）肌间沟阻滞法
【适应证】
肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。
【操作方法】
1、病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧；
2、常规皮肤消毒后，铺治疗巾；
3、在环状软骨水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即肌间沟；
4、穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确；
5、回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15-25ml。
【并发症】
蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。
（二）腋路阻滞法
【适应证】
上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。
【操作方法】
1、病人仰卧，上臂外展90°，前臂外展90°，充分暴露腋窝；
2、常规消毒皮肤后，铺治疗巾；
3、在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针仅靠动脉上方向内、下方刺入。当穿刺针穿破筋膜时又落空感，针体可随动脉而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘内。
4、固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药 20-40ml。
【并发症】
血肿，局麻药毒性反应。
硬膜外阻滞
将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。
【适应证】
1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术；
2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成；
3、术后镇痛。
【禁忌证】
1、不能合作者；
2、穿刺部位感染；
3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者；
4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者；
5、严重低血容量及休克者。
【操作方法】
1、病人体位 常取侧卧位
2、正中穿刺法（直入法） 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。
3、旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。
4、置管 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜。
5、骶管阻滞穿刺方法
a 经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术；
b 病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形；
c 在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为20°-30°角向前推进，即可进入骶管；
d 注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。
【常用药物】
常用局麻药
药物 浓度（%） 一次最大剂量（mg） 潜伏期（min）
利多卡应 1-2 400 5-15
布比卡因 0.25-0.75 150 10-20
罗哌卡因 0.5-0.75 150 5-15
【注药方法】
1、实验剂量：应常规注入实验剂量，一般为2%-5%利多卡因2-5ml。注药5min后，未出现腰麻症状，且在相应部位未出现感觉减退，表明导管位置正确。
2、追加剂量：连续法在注入实验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量因人而异，一般为实验剂量的2-3倍。注药后应密切观察生命体征。
3、维持量：维持量为处量的1/2-1/3.
【并发症】
1、穿破蛛网膜 可蛛网膜下隙注药或于上一椎间隙重新穿刺向上置管。但是硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察，以改全麻安全。
2、局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。
3、脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻微者数分钟消失，可继续行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外麻醉并应用糖皮质激素，持续3d可减轻并发症的程度。
4、全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。强调应用实验剂量。
5、导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，1-3天再拔管。
6、感染 穿刺部位及硬膜外感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。
7、硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管引起出血，但一般都不至引起严重后果。但有凝血功能障碍者，又发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术者，多可恢复神经功能。
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞
蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。
【适应证和禁忌证】
与蛛网膜下腔阻滞相同
【操作方法】
1、病人体位 常取侧卧位。
2、穿刺和注药方法
（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾 确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
（2）一点法 穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
（3）两点法 根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2-3或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。
（4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。
3、硬膜外注药方法
（1）注药前测试麻醉平面并记录。
（2）先注入实验剂量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml，5-10min再测麻醉平面。
（3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
（4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。
（5）每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。
【注意事项】
1、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医生观察蛛网膜下隙阻滞的效应及其对其生理的影响，以免发生意外。
2、当启用硬膜外时，必须注射实验剂量以排除硬膜外导管进入蛛网膜下隙的情况。
3、因为对硬膜外注药是否漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药应小于常规用量。注药后密切观察呼吸和循环的变化，做到稳定。
蛛网膜下腔阻滞
【适应证】
下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。
【禁忌证】
1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等；
2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等；
3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等；
4、各种原因引起的休克；
5、不能合作的小儿、精神病病人；
6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。
【操作方法】
1、体位 侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。
2、穿刺部位 成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。
3、穿刺方法
（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
（2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。
（3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1-1.5cm近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧75°，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。
（4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。
4、常用药物
0.75%布比卡因 7.5mg-15mg
【并发症】
1、低血压
（1）原因：麻醉平面过高，超过胸4，交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。
（2）处理：术前快速补液胶体500ml，必要时应用血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺。
2、恶心、呕吐
（1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。
（2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。
3、头痛
（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。
（2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5%-10%葡萄糖10-25ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。
4、尿潴留
（1）原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯卧位排尿。
（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约1周后膀胱收缩功能恢复再拔出导尿管。
5、腰、背痛 可能与局部损伤有关，主要对症处理。
控制性降压
利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。
一 适应症和禁忌症
1、适应证
⑴ 降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管的手术时。
⑵ 减少手术渗血，方便手术操作。如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微镜外科手术等。
⑶ 手术创面较大，减少失血量。
⑷ 麻醉期间控制过度血压升高，防止发生心血管的并发症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭时。
2、禁忌证
⑴ 有严重器官疾病者。如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。
⑵ 酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。
二 施行控制性降压的基本原则
1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。
⑴ 降压是主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排出量（co）的影响；
⑵ 维持正常的有效的血管内容量；
⑶ 手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白枯燥时，应及时调整血压水平。
2、血压的控制水平
⑴ 一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg，或平均动脉血压（MAP）在50-65 mmHg；
⑵ 以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当的调节。
3、控制性降压的时间。
（1）主要在手术渗血最多或手术主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间；
⑵ MAP 降至50 mmHg时，每次降压时间不宜超过30min；
⑶ 以降低基础收缩血压30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时。
4、注意体位对局部血压的影响。
（1）尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少；
（2）充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低10-20 mmHg，有利于血压的控制；
（3）俯卧位或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排出量锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。
三 监测
1、ECG、SpO2、尿量；
2、直接动脉内测压；
3、手术时间长者，应监测CVP、血细胞比容HCT、体温及动脉血气分析。
四 并发症
1、苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊；
2、急性肾衰竭，表现为少尿或无尿；
3、血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管；
4、循环虚脱，甚至心搏停止。
气管内插管
气管内插管是指将特制的气管导管经口腔鼻腔插入到病人的气管或支气管内。
一 适应证和禁忌证
1、全身麻醉时