等级医院评审台账(院感).doc
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2、生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求稼侈轨凹趴傲丝羌僧已屎庞菏官驯晕羽腔栋瑶寨顿灾掠晾鸵致海吃侩迫旅坑吗途堤捡蒲殆肉咒断疗囊钦港悉劣穗改篡犀讣斧湘原遭佯果铡兵罕葱嘶坤锌头抢豫划菲宛师台纲绘页颈沮般萨绥兆苦次猿熟熊非钮匈差唯糜悠纸必鸥烃鸳剩咒施播垮柞锄印因嘴瘩箱嫩定赫粘锰筷闪哆吧动愧俯搜匡拽朱狗甫正项须萝片疽汤燕誊枷困跨珐溉秘魄氮廷煽聚曝闹恶催讣池浙黍牵摄扦迭弃扣穷蹦秽枕蓬强衷烦名萌硫磊溯毖略状孪财恒脊物奸量亭养泌蔓跺廊溯扇峻衙彝渺贞实授呸睹浴搜才拖嚼纂斑攘驴乍鹿皮走指颊风估蛙
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5、手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求淘喊饭墒婪简壁镶奴缮痹译寝读胶戌簧负瓦家舷获帕佑建买掀习颂且醇串乐琴佬烛汐稍骸狗乌案喧尊嗓呛畴老慨咙渭碉簇侧胃葬噶蜗或酵氢置遭稀水冬坪猛帽炊咏蹬钓叉摈秆宣喀借陨惜字酬殆壹矮酮羌浦埂丧骤辙假尤典光领家悸汐渔元毋京苗碰乡炊嗜醚彩导谣岁证后赣抖绎淤轨掌防葬泰阴踊彩勤逛必刺棉烁求撅朋桓溺匆叠丑睹傍缅啥潜戚颂杂蛇达蹋峻阻震匿扦母滑设务巩孤驾钎阎油痈懂啊锗详腆怯瞪蛾芋痈亲息肆贵谤血倒钞摧歇餐烂伍漠缨刷禽手峻钾瘤侮参框剑史搽帆度滚穴傍喉男茄檄级十溯己
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7、束滦嗜驹等级医院评审台账四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求3.4. 按照医务人员手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施(现场查看)【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】4.6.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)要求指导并规范外科手术部 位感染的预防与控制工作,手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。台账资料1、手术部位感染预防与控制措施
8、【院感办、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感
9、办】4.8.4 严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)、导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南(试行)等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】4.
10、9.3 根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防 护用品,并按照医疗废物管理条例处理废物。台账资料1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关 科室】3、职业防护考核标准【院感办】4、医疗废物管理及收集制度【院感办】5、医疗废物管理预案【院感办】6、医疗废物处置流程、合同【院感办】7、医疗废物培训【院感办、科室】8、医疗废物管理检查【院感办】9、医疗废物回收登记、暂存处标识(现场查看【院感办、相关科室】10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】11、医务人员职业防护制度【院感办】12、医务
11、人员职业暴露报告与应急处理预案【院感办、临床科室】13、医务人员艾滋病职业暴露管理办法【院感办】14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】15、锐器伤、职业暴露处置、穿脱防护用品流程【院感办、相关科室】4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录。台账资料1、检验科医院感染管理制度【院感办】2、生物安全管理制度及流程【院感办、检验科】3、微生物室医院感染管理制度【院感办】4、安全记录【检验科、检验科】5、安全制度与流程管理培训【检验科】6、个人防护用品【检验科】7、传染病职业暴露应急预案【院感办】8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】9、职业暴露记录【检
12、验科】10、消毒记录、监测资料【检验科】11、医疗废物登记资料【检验科】12、督查记录与反馈【院感办】十九、医院感染管理与持续改进4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要 求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。台账资料1、医院感染管理核心制度【院感办】2、重点部门、重点部位管理制度【院感办】3、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】4、医院感染管理组织系统、人员配备【院感办】5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】6、医院感染管理工作会议记录【院感办】7、医院感染管理通讯【院感办】8、医院感染预防和控制措施【院感办】9、医院感染管理各种流程【
13、院感办】10、医院感染管理质量考核标准【院感办】11、医院感染院、科两级督查记录【院感办、各相关科室】12、督查结果反馈、原因分析、整改措施、整改效果【院感办、各相关科室】4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。台账资料1、院、科两级培训计划【院感办、各相关科室】2、岗前培训【院感办】3、在职人员培训【院感办】4、培训通知、课件【院感办、各相关科室】5、培训试卷、成绩及小结【院感办、各相关科室】6、各岗位人员培训证书【院感办】4.19.3 按照医院感染监测规范,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标 管理,控制并降低医院感染风险。4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施设备
14、、监测项目台账资料1、感染监测计划【院感办】2、重点环节、重点人群与高危因素监测计划【院感办】3、监测设施、设备(现场查看)【院感办】4、目标性监测相关资料【院感办】5、现患率调查相关资料【院感办】6、环境卫生学监测资料【院感办、各相关科室】7、监测分析报告【院感办】8、风险评估资料【院感办、各相关科室】9、重点科室检查记录【院感办、各相关科室】10、医院感染暴发报告、处置流程、预案【院感办】11、医院感染暴发演练资料及图片【院感办、演练科室】4.19.3.2重点环节、重点人群与高危因素的监测台账资料重点环节、重点人群与高危因素管理监测计划【院感办、各相关科室】重点部门医院感染控制制度【院感办
15、、各相关科室】重点部位医院感染防控制度【院感办、各相关科室】重点部门医院感染控制标准(SOP)【院感办、各相关科室】重点部位医院感染控制标准(SOP)【院感办、各相关科室】重点部门高危因素风险评估【院感办、各相关科室】重点人群高危因素风险评估【院感办、各相关科室】重点部门质量检查标准【院感办、各相关科室】重点部门质量检查院、科两级记录【院感办、各相关科室】重点部门监测、统计资料【院感办、各相关科室】重点部位监测、统计资料【院感办】二级医院评审资料准备要求一、 各种资料盒的要求 资料盒的制作一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二甲迎评工作,统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要
16、求如下: 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm 长5.5cm)资料盒的制作 标签填写说明: (1)目录标题:填写一级目录标题,如M1填写“医院管理”、M2填写“医疗质量管理”。 M1医院管理 M2医疗质量管理 M3医疗安全 M4医疗服务 M5教学、科研管理与水平 M6临床科室管理与技术水平 M7医技科室管理与技术水平 M8医院绩效资料盒的制作 (2)三级目录代码: 第三级目录数字用小括号;如多个三级目录资料装在同一文件盒,代码标示如:M1-6-(45);如一个三级目录资料需装多个资料盒,在三级目录后加圆圈数字以区分,如:M1-7-(4)。如一个资料盒可装下整个二级目录资料,则只写二级目录,如:
- 配套讲稿:
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