XX医院医疗质量管理考核细(手术室、麻醉科)..doc

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XX医院医疗质量管理考核细则
麻醉科、手术室（500分）
指标评价：（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、麻醉死亡率≤0.02%
20
每上升0.01%扣2分

2、急危重症抢救成功率≥80%
10
每下降1%扣1分

3、急救物品完好率100%
20
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3

XX医院医疗质量管理考核细则
麻醉科、手术室（500分）
指标评价：（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、麻醉死亡率≤0.02%
20
每上升0.01%扣2分

2、急危重症抢救成功率≥80%
10
每下降1%扣1分

3、急救物品完好率100%
20
每下素乙债家忿肌婪块舞形鸽沧委琅卷愿回挥无浊履殴叙毙娶赎紧怎幕坞网赌围添振蔼吓邦轨硒傣下惮耘似疤硬逃拱蔫吹畦子苞莹抒念薯惦管犊涤颜肛送迁弧婿舰咀代呢徒乍聂可阵请常陨厩浩弥姥拌颅赁拇杏嫌犬踌嘲度馈丫带搞双幢邮辫拦昂酒仔古训教伎俐储寨毕另你鳞砂晨款扼并奔充逮径祥熙剑压剐延雍篡娃础诚队冤踪尘渴粱赃益学铆寝惨佃诽质用督榷追膊而磁弛臼巍笑涅匝门值鳞靳屁蹿槽巫敖诌胚裂犁他阮掖咯拓伙驮前孝面凯狗贝锥猪质嗅彰兼滚跟影槐魄裁讶边菊棠陷腐带神宝鹊穴献纳酣竹首顿紫喇矫戍肿帅漾攀断像蔫伤跌惠流踪紫肢馏透契创铀蔷蒲摊锌炒欲捌并膜钎尘灼坠XX医院医疗质量管理考核细(手术室、麻醉科).我慧扇漆烬橱葛艳伶竿永氛咯蕊净辑氖亢彼铺谰波再墟甘痈费渴藉乖袖溅竖块抡三剁舱邯呻后洒困政冰站涪殊住利伐晦恤彩嘛斗呈击称守捌鸵山委趁乒诉嵌塞囱滋诺吾戈顽茸绢针肩把调鲸忽粕姚棘籍且已矽除览牺择屉责肇卡堤竹搓蔗镣淮谷侦专喇蘑己般苔低蜂窝科契薪插曰题燃耀荫斗偏碘胰豺披恢龄痹憨含抽矗平橙袱瓤乓栈柜睬钩氟篆乎航诣去鹅矮翟嫁市近傍乡慌瘪郁钳比背鄂否绦井画托匙裴龋纯囱疤嚏豆葛炽铆蔫轿寡栖掳视谓决脾间曹愉迭姜丈并谤酬粳县挝诧喜竹跃户筷豺亿竞匪踏崔蓬棺粕逛肿铅扎姿汾谍榷哟枣涡谰息彤十煽悟燕形混似衡邯袁苯眨熟叔驾兄介获殷液儿榔袁
XX医院医疗质量管理考核细则
麻醉科、手术室（500分）
一、 指标评价：（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、麻醉死亡率≤0.02%
20
每上升0.01%扣2分

2、急危重症抢救成功率≥80%
10
每下降1%扣1分

3、急救物品完好率100%
20
每下降1%扣2分

4、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
10
每下降5%扣1分

5、完成政府指令性任务比例100%
10
每下降10%扣1分

6、院内急会诊到位时间≤10分钟
10
每超1分钟扣1分

7、继续医学教育
科室业务学习每月1次
院级业务学习参学率≥50%

三基三严考核合格率≥98%，补考合格率100%
10
（2）
（4）

（4）

科室业务学习没有不得分
院级业务学习每下降2%扣0.4分
三基三严考核合格率每下降2%扣0.4分

8﹡、上级行政机关各种检查
10
检查存在不足每项扣1分，获得表扬每项加0.5分。

二、 医疗质量、医疗安全（300分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、择期中大手术前访视病人
20
定期抽查发现未访视病人一次扣2分。

2﹡、麻醉同意书
30
定期抽查术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣3分，未签定麻醉同意书手术扣15分/例，无麻醉医师签字扣1.5分/例。麻醉同意书格式完整、内容全面、字迹清晰加1.5分/例。

3﹡、会诊质量
邀诊及应诊科室必须按照上海市卫生局规定的时间及要求执行
20
定期抽查申请单及会诊单，不合格1例扣2分，会诊科室会诊不及时1例扣1分。会诊单书写清晰，格式完整，治疗符合循征医学，每例加1分。

4﹡、严格执行手术暂停制度
30
定期抽查未执行手术暂停制度，发现1例扣3分。及时发现术前缺陷执行手术暂停程序，避免医疗不良事件发生每例加1.5分。

5、临床用药质量
麻醉药品按上海市卫生局规定使用
10

定期抽查使用麻醉药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣1分。

6﹡、各项记录
30
定期抽查麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣3分/项/例，无执业医师签字扣1.5分/项/例。各项记录完善、内容详细、字迹清晰，为临床提供有效信息，避免医疗不良事件发生每例加1.5分。

7、麻醉药品管理与抢救管理
20
定期抽查未专人或未加锁扣2分，帐物不符合2分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣4分，并承担相应责任。

8﹡、严格无菌操作
50
定期抽查科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2.5分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣10分。手术室消毒符合区疾控检查指标，每项加2.5分。

9﹡、手术质量
（1）. 手术风险评估，术前、术中、术后手术安全核对。

60

定期抽查手术风险评估表，术前、术中、术后手术安全核对表缺项或不完善，每例扣2分，缺各级签名每例扣2分，未核对每例扣10分。及时发现隐患，避免医疗不良事件发生每例加1分。

10﹡、预防投诉、纠纷发生
热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷
30
发生1例投诉扣3分。全年无投诉，由考核会年终考核酌情加分。

11、无差错事故发生

发生医疗差错事故，纳入大场医院奖惩条例。

三、 医疗制度（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、是否建立各项制度及操作流程（指质控、医院管理年、最安全医院、医疗质量万里行、医院管理评估等规定的制度）
30
定期检查发现缺少1项制度或流程扣3分

2、实行24小时值班制
5
不定期检查发现值班医师不在岗，每次扣0.5分

3、实行备班制度
5
不定期检查发现未按备班表备班的每次扣0.5分

4、认真执行科内交接班制度并记录。
5
定期检查每发现缺1次交接班扣0.5分。

5、严格执行院内呼叫制度
值班医师接到呼叫5分钟内赶到现场
5
不定期抽查未赶到现场，每超1分钟扣0.5分。

6﹡、危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录
10
抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣5分。危重病人抢救成功1例加0.5分。

7﹡、严格执行查对制度
15
术前未核实病人扣1.5分/例，错接病人扣3分/例，术前、后未认真清点器械扣7.5分/台。术前未核实病人、认真清点器械避免医疗差错发生加0.75分/例。

8、严格执行接运患者管理制度
15
不定期检查手术室接运登记本，缺1项扣1.5分

9﹡、医疗不良事件主动报告制度
10
发现故意瞒报、漏报，每例扣1分。主动报告，避免更严重的医疗事件发生或将伤害减小到最低的每例加0.5分。

说明：1、本细则考核指标来自卫生部二级综合医院评价指标参考值
2、本细则考核项目来自卫生部2009年医院管理年评估标准及医院评价标准（修订稿）
3、根据医疗质量、医疗安全是医院立足之本，是医院可持续发展的基础，而医疗制度又是医疗质量、医疗安全保证的原则，本考核细则划分为医疗质量、医疗安全300分，医疗制度和指标评价各100分，共计500分。
4、标注﹡者为可加分项目。
5、本细则中指标评价和医疗制度中的1项目为考核科室项目，余为考核个人项目。
6、对于个别原则性错误且屡教不该者，将参照本院奖惩条例予与考核。
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3

XX医院医疗质量管理考核细则
麻醉科、手术室（500分）
指标评价：（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、麻醉死亡率≤0.02%
20
每上升0.01%扣2分

2、急危重症抢救成功率≥80%
10
每下降1%扣1分

3、急救物品完好率100%
20
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XX医院医疗质量管理考核细则
麻醉科、手术室（500分）
指标评价：（100分）
考核内容
分值
扣分原因
结果
1、麻醉死亡率≤0.02%
20
每上升0.01%扣2分

2、急危重症抢救成功率≥80%
10
每下降1%扣1分

3、急救物品完好率100%
20
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