消化内科护理个案资料.doc
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1、消化内科护理个案精品文档消化内科护理个案【患者基本信息】 姓名:赖XX 年龄:92岁 民族:汉族 婚姻状况:已婚 职业:宗教 籍贯:广东省广州市 住院号:0410182 入院日期: 202-10-20 07:10 入院诊断:1.左肱骨外科骨折 2.高血压 3.糖尿病 科室:2012-10-20至2012年10月25日 骨一科 2012年10月26日至2012年11月04 消化内科 转科科别:2012年10月26日转消化内科 2012年11月05转骨一科【主诉】 跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。【现病史】患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科
2、。既往有多年高血压病、糖尿病病史,血压最高达190mmHg水平,长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗,皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备,于2012年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”,术程顺利。患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次,量约250ml,考虑消化道出血可能,经住院总会诊后建议专科治疗,与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天,患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。转入后患者无诉明显不适,间有轻微咳嗽,可咳出少量白色稀痰,低流量吸氧情况下呼吸平顺,精神胃纳睡眠可,小便正常。体查:Bp 170/80 mmHg
3、HR 70bpm 双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆,无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结,未见渗血渗液。转科诊断:1.消化道出血查因:急性胃炎?2.高血压病3级 极高危组 3.2型糖尿病 4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后【既往史】既往患“高血压、糖尿病”多年,自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗,病情控制稳定;传染病史:无;过敏史:无;外伤史:无;手术史:无。否认输血史。预防接种史:按规定。【个人史】出生于本市,生长于本市。否认疫水接触史,否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史,否认饮酒史。【婚育史】已婚已育。【家族史】否认家族
4、遗传性病史。【护理评估】1. 病史:该患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史,血压最高达190mmHg水平,长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗,皮下注射胰岛素治疗。于2012年10月24日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”。术后第1天解少量暗红色稀烂便2次,量约250ml。术后第二天,患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。患者无诉明显不适,间有轻微咳嗽,可咳出少量白色稀痰,低流量吸氧情况下呼吸平顺,精神胃纳睡眠可,小便正常。2. 身体评估体查:Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗,
5、未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆,无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结,未见渗血渗液。3. 辅助检查2012-10-30 病理报告单检查报告:胃镜活检:1.胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎,中-重度肠上皮化生并慢性活动性炎;2.粘膜腺体内未见Giemsa染色阳性杆菌。2012-10-31 胃镜检查报告:慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂(窦)。2012-10-31 全腹部CT:1、肝左叶小囊肿。2、左肾散在小囊肿。3、前列腺钙化。4、双侧胸腔少量积液,左下肺节段外压不张。【护理诊断】1. 疼痛:与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关。
6、腹痛 与胃粘膜炎性病变有关2. 营养失调 低于机体需要量 与畏食、消化吸收不良有关3. 潜在并发症:脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等4. 躯体移动障碍 与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关5. 知识缺乏 缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识【目标】1. 病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态,能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感,生活需要得到满足,情绪稳定,舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。2. 能配合进行肢体功能的康复训练,掌握进食的适当方法,维持正常的营养供给;躯体活动能力逐步恢复正常。3. 便血的次数、量减少或停止。生命体征正常,无并发症发生。4.
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