消化内科护理个案资料.doc
《消化内科护理个案资料.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《消化内科护理个案资料.doc(5页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
消化内科护理个案 精品文档 消化内科护理个案 【患者基本信息】 姓名:赖XX 年龄:92岁 民族:汉族 婚姻状况:已婚 职业:宗教 籍贯:广东省广州市 住院号:0410182 入院日期: 202-10-20 07:10 入院诊断:1.左肱骨外科骨折 2.高血压 3.糖尿病 科室:2012-10-20至2012年10月25日 骨一科 2012年10月26日至2012年11月04 消化内科 转科科别:2012年10月26日转消化内科 2012年11月05转骨一科 【主诉】 跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。 【现病史】 患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史,血压最高达190mmHg水平,长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗,皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备,于2012年10月24日送手术室在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”,术程顺利。患者于术后第1天解少量暗红色稀烂便2次,量约250ml,考虑消化道出血可能,经住院总会诊后建议专科治疗,与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天,患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。转入后患者无诉明显不适,间有轻微咳嗽,可咳出少量白色稀痰,低流量吸氧情况下呼吸平顺,精神胃纳睡眠可,小便正常。体查:Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆,无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结,未见渗血渗液。转科诊断:1.消化道出血查因:急性胃炎?2.高血压病3级 极高危组 3.2型糖尿病 4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后 【既往史】 既往患“高血压、糖尿病”多年,自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗,病情控制稳定;传染病史:无;过敏史:无;外伤史:无;手术史:无。否认输血史。预防接种史:按规定。 【个人史】 出生于本市,生长于本市。否认疫水接触史,否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史,否认饮酒史。 【婚育史】 已婚已育。 【家族史】 否认家族遗传性病史。 【护理评估】 1. 病史: 该患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史,血压最高达190mmHg水平,长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗,皮下注射胰岛素治疗。于2012年10月24日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”。术后第1天解少量暗红色稀烂便2次,量约250ml。术后第二天,患者仍有解少量稀烂褚红色便3次。患者无诉明显不适,间有轻微咳嗽,可咳出少量白色稀痰,低流量吸氧情况下呼吸平顺,精神胃纳睡眠可,小便正常。 2. 身体评估 体查:Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆,无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结,未见渗血渗液。 3. 辅助检查 2012-10-30 病理报告单检查报告:胃镜活检:1.胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎,中-重度肠上皮化生并慢性活动性炎;2.粘膜腺体内未见Giemsa染色阳性杆菌。 2012-10-31 胃镜检查报告:慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂(窦)。 2012-10-31 全腹部CT:1、肝左叶小囊肿。2、左肾散在小囊肿。3、前列腺钙化。4、双侧胸腔少量积液,左下肺节段外压不张。 【护理诊断】 1. 疼痛:与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关。腹痛 与胃粘膜炎性病变有关 2. 营养失调 低于机体需要量 与畏食、消化吸收不良有关 3. 潜在并发症:脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等 4. 躯体移动障碍 与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关 5. 知识缺乏 缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识 【目标】 1. 病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态,能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感,生活需要得到满足,情绪稳定,舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。 2. 能配合进行肢体功能的康复训练,掌握进食的适当方法,维持正常的营养供给;躯体活动能力逐步恢复正常。 3. 便血的次数、量减少或停止。生命体征正常,无并发症发生。 4. 能掌握和运用相关的健康知识 【护理措施】 一、休息 安静卧床,保温、防止着凉或过热,一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张,血压下降,避免不必要的搬动。 二、饮食护理 指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食,选择软饭、半流或糊状的粘稠食物,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物及产气食物。改变不良饮食习惯,少量多餐,忌食生拌粗纤维高的蔬菜、含气饮料。使能量的摄入和需要达到平衡。戒烟、戒酒。 三、注意观察病情变化,预防并发症。 保持水.电解质及酸碱平衡。注意测量体温、脉搏、血压的变化,如发热者,可给物理降温。注意呕吐物及粪便的性状,量及颜色,呕血及便血的颜色,取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间,如出血量多,停留的时问短,颜色新鲜或有血块,出血量少,停留时间长则颜色比较暗或黑色,伴有呕吐者,一般比单纯黑便者出血量大,当病人出现口渴、烦躁,出冷汗、黑朦、晕厥等症状时,应考虑有新鲜出血。如有了血性休克,可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时,应置床档,防止坠床。上消化道大量出血后,由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收,易引起氮质血症。 观察患肢变化,注意肿胀、疼痛、制动情况,抬高患肢或功能位。 四、生活护理 保持病室清洁安静,空气新鲜。注意保暖,防止受凉。保持床单位整洁、平整。教会患者及家属使用便盆。每2小时给予患者翻身、拍背。保持患者大便通畅,嘱患者勿用力排便及咳嗽。根据病人生活自理情况,适当给予其口腔护理,保持口腔清洁。 五、安全护理 ①防跌倒:嘱患者离床活动时要有家属或医务人员陪伴,不能自行活动、行走。一旦发生跌倒情况,要立即通知护理人员。②患者在床上休息时要拉起床栏,以防坠床。③地面保持干燥,防湿、防滑。④呼叫器和常用物品应置于床头病人伸手可及处。⑤病人最好穿防滑软橡胶底鞋,穿棉布衣服,衣着应宽松。⑥病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过,同时避免突然呼唤病人,以免分散其注意力。⑦患者不要自行打开水或用热水瓶倒水,防止烫伤。⑧行走不稳或不太不稳者,选用合适的辅助工具,并有人陪伴,防止受伤。 八、心理护理 给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息;关心、尊重病人,多与病人交谈,鼓励病人表达自己的感受,指导克服焦躁、悲观情绪,适应病人角色的转变;避免不良刺激和伤害病人自尊的言行。正确对待康复训练过程中的病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象,鼓励病人克服困难,摆脱对照顾者的依赖心理,增强自我照顾能力与自信心。营造和谐气氛和舒适休养环境 九、康复护理 观察患侧手指血运、感觉、活动;固定期间作手指、肘、肩伸屈活动,肘关节活动:肘关节屈伸,前臂旋前、旋后,腕关节背伸,掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的灵活性、协调性和精细动作训练:用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作;也可通过用匙、用筷子、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。康复训练的注意事项:训练与休息相结合,避免过度疲劳,密切观察病情,如有不适及时停止训练,预防并发症,加强保护,防止受伤。在锻炼中必须有人照顾,当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。 十、用药护理 严格遵医嘱用药,熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应,如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快,以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等[2],遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。 十一、胃镜检查的护理 向患者仔细介绍检查的相关知识,配合方法和可能出现的问题,消除患者的紧张情绪,主动配合检查。指导患者行胃肠道准备,术前禁食水4小时以上。 【护理评价】 1.病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态,能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感,生活需要得到满足,情绪稳定,舒适感增强。疼痛得到缓解。 2. 能按计划坚持肢体功能的康复训练,掌握正确的进食方法,营养充足;躯体活动能力逐渐增强。 3. 病人便血停止。生命体征正常,无并发症发生。 4. 病人能够简述本病的病因和预防知识 【健康教育】 向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题;教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施,出现呕血或黑便时应卧床休息,保持安静,减少身体活动;帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险;保持良好的心态和乐观精神,正确对待疾病,合理安排生活,增强体质,应戒烟戒酒,在医生指导下用药,勿自用处方,慎重服用某些药物。 【小结】 综上所述,上消化道出血,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断,进行有效的止血治疗及认真细致的护理,可使患者转危为安,提高治愈率,降低病死率,从而达到康复的目的。 收集于网络,如有侵权请联系管理员删除- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 消化 内科 护理 个案 资料
咨信网温馨提示:
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,个别因单元格分列造成显示页码不一将协商解决,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【w****g】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【w****g】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,个别因单元格分列造成显示页码不一将协商解决,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【w****g】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【w****g】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。
关于本文