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医疗安全核心制度.docx
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1、核心制度首诊医师负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级分类管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度核对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度分级护理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.首诊医师必须具体询问病史,进行全面的体格检查、必要的辅助检查和解决,并认真记录病历。3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见;对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时,及时请上级医
2、师或有关科室医师会诊。4.对急、危、重症患者,首诊医师应采用积极措施负责实行抢救,对非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。5.对危重症患者需要检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。6.对需转院者,首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。7.首诊医生下班前,应将患者移交给接班医师,把患者的病情及需注意的事项交代清楚,并认真做好交接班记录。8.首诊医师在解决患者时,特别是急、危、重症患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度1.建立三级医师治疗体系,实行主
3、任医师(或副主任医师或高年资主治医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2.查房前要做好充足的准备工作,如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病情摘要,上级医师查房要认真检查患者,分析病情,提出明确的诊治意见。3.住院医师查房:3.1对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房,对所管患者要进行系统查房。3.2对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者;急诊入院患者要立即予以诊治。3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;检查辅助检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见。3.4核查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱;询问
4、、检查患者饮食、睡眠及心理情况。3.5对急、危、重症患者应随时观测病情变化,并及时解决,必要是要及时请上级医师检查患者。3.6积极征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见,并及时改善。4.主治医师查房:4.1每日至少查房一次,新入院非急诊患者,应在24小时内查看患者并提出解决意见,急诊患者要及时查看患者,并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。4.2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。4.3听取住院医师和护士的意见,倾听患者的陈述,并仔细检查病历。4.4核查医嘱执行情况,评价治疗效果,根据病情变化及时调整诊疗方案。4.5认真了解患者病情变化,并征求患者对医疗
5、、护理、服务和饮食等的意见。5.主任医师(或副主任医师、高年资主治医师)查房5.1每周至少查房二次,新入院患者,应在72小时内查看患者,并对患者的诊断、治疗、解决提出指导意见;对疑难重症患者要及时查房,提出明确的诊治意见;按规定进行教学查房。5.2重点要解决疑难重症病例的问题;审核对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。5.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。5.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见。5.5决定患者出院或转院等。会诊制度医疗会诊涉及:急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确,会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观测
6、内容的意见。1.急会诊:可以电话或书面形式告知相关科室,相关科室在接到会诊告知后,应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间,并具体到分钟。2.科内会诊:原则上应每周举行一次,必要时临时举行,原则上全科人员都要参与。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例 等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及规定会诊的目的。通过广泛讨论,达成明确诊断治疗意见,提高科室人员业务水平的目的。3.科间会诊:患者病情超过本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科室间会诊;科室间会诊由主管医师提出,
7、填写会诊单,明确会诊目的和规定,经主治医师审签后送交被邀请科室;应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊;会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见,会诊后要认真书写会诊记录,有明确的诊治意见。4.全院会诊:病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医院医疗管理部门批准后举行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗服务管理部门,由其告知有相关科室人员参与。会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长或管理部门领导原则上应当参与并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见
8、。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。5.院外会诊:邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部有相关规定执行。6.全院病例点评:选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论,由副院长主持,参与人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委员会成员和相关科室人员。分级护理制度;患者在住院期间,医护人员根据患者病情和(或)自理;1.符合以下情况之一,可拟定为特级护理:;(1)维持生命,实行抢救性治疗的重症监护患者;(2)病情危重,随时也许发生病情变化需要进行监护;(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的;特级护理要点:;(1)严
9、密观测患者病情变化,监测生命体征;(2)根据医嘱,正的确施治疗、给药措施;(3分级护理制度患者在住院期间,医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评估而拟定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标记为红色,一级护理标记为黄色、二级护理标记为绿色、三级护理可不设颜色标记。1.符合以下情况之一,可拟定为特级护理:(1)维持生命,实行抢救性治疗的重症监护患者;(2)病情危重,随时也许发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。特级护理要点:(1)严密观测患者病情变化,监测生命体征;(2)根据医嘱,正的确施治疗、给
10、药措施;(3)根据医嘱,准确测量出入量;(4)根据患者病情,正的确施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实行安全措施;(5)保持患者的舒适和功能体位;(6)实行床旁交接班。2.符合以下情况之一,可拟定为一级护理:(1)病情趋向稳定的重症患者;(2)病情不稳定或随时也许发生变化的患者;(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;(4)自理能力重度依赖的患者。一级护理要点:(1)每小时巡视患者,观测患者病情变化;(2)根据患者病情,测量生命体征;(3)根据医嘱,正的确施治疗、给药措施;(4)根据患者病情,正的确施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护
11、理等,实行安全措施;(5)提供护理相关的健康指导。3.符合以下情况之一,可拟定为二级护理:(1)病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观测,且自理能力轻度依赖的患者;(2)病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;(3)病情稳定或处在康复期,且自理能力中度依赖的患者。二级护理要点:(1)每2小时巡视患者,观测患者病情变化;(2)根据患者病情,测量生命体征;(3)根据医嘱,正的确施治疗、给药措施;(4)根据患者病情,正的确施护理措施和安全措施;(5)提供护理相关的健康指导。4.符合以下情况之一,可拟定为三级护理:病情稳定或处在康复期,且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。三级护理要点:(1)每3小时
12、巡视患者,观测患者病情变化;(2)根据患者病情,测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;(3)根据医嘱,正的确施治疗、用药;(4)对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。值班及交接班制度1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。2.一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师。3.二线值班人员为高年资主治医师(笔者认为至少主治医师五年以上)或副主任医师。4.三是值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任。5.实习医师和进修医师不得单独值班。6.病区实行24小时值班制:值班医师应准时接班,听取交接班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作,对急、危、重症患者,必须做到床旁交接班。值
13、班医师应将急、危、重患者的病情和所有应解决事项,向接班医师交代清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护医护人员报告,并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待解决的问题。7.一线和二线值班医师:夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,碰到需要解决的情况时应立即前往诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可不住病房,但须保持通讯通畅,并保证能及时到达指定位置,切实履行职责。8.值班医师不能“一岗双责”:即值班医师不得坐门诊、做手术(急诊手术除外)和离开病房教学等,特殊情况值班医师不在病房时(如急诊
14、手术等),在病区有患者需要及时解决时,应有备班医师及时进行解决。9.值班医师职责:负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况解决,并作好急、危、重症患者病情观测及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医生,二线值班医生应及时指导解决。二线医生不能解决的困难,应请三线值班医师指导解决。遇有需要主管医师协同解决的特殊问题时,主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院总值班或医疗管理部门。疑难病例讨论制度;凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳;主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出;危重患者抢救制度;制定医院突发公共卫生
15、事件应急预案和各专业专业危重;对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者;在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,保证;抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好,操作规范;术前讨论制度;术前讨论对象疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。 讨论会有科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参与,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出诊疗方案。主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 主管医师应做好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及:讨论日期、支持人及参与人员发言、讨论意见等,拟定性
16、或结论性意见记录于病程记录中。危重患者抢救制度制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业专业危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况,由值班医师负责,重大抢救时间应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,保证抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱规定准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。 在抢救过程中要做到边抢救边记录,记录时间应
17、具体到分钟。未能及时记录的,有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好,操作规范。急救用品必须实行“五定”,即 定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修。术前讨论制度术前讨论对象:手术分级管理制度中二级或以上择期手术者;NNIS级或以上择期手术者;诊断不明的择期探查手术;非计划再次手术;外院医师来本院参与手术者;也许导致毁容或致残的手术;已有或潜在医疗纠纷者;新开展手术;器官或肢体切除。术前讨论会:术前讨论会由科主任主持,科内所有医生参与,手术医师、护士长和责任护士必须参与。讨论内容涉及:诊断及其依据,手术适应症,手术方式、要点
18、及注意事项,手术也许发生危险、意外、并发症及其防止措施,是否履行了手术知情批准书签字手续(主刀医师负责谈话签字),术前准备工作完毕情况及术后注意事项,对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需要相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊,并做好充足的术前准备。讨论情况记入病历。死亡病例讨论制度1.死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论,特殊病例(例如,存在医疗纠纷的病例)应24小时内进行讨论;尸检病例,待尸检报告发出后1周内进行讨论。2.死亡病例讨论由科主任主持,本科医护人员和相关的其他科室人员参与,必要时请医疗管理部门派人参与。3.死亡病例讨论由主管医师报告病情、诊治及抢救通过、死
19、亡因素初步分析及死亡初步诊断等;讨论发言该按低年资医师到高年资医师的顺序进行(倒序发言)。4.死亡讨论内容涉及诊断、治疗通过、死亡因素、死亡诊断以及经验教训。5.讨论记录应具体记录在死亡讨论专用记录本中,涉及讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职称、讨论发言和综合总结意见等,并将形成一致意见摘要记入病历中。核对制度核对制度规定在操作前、操作中、操作后进行核对:1.任何诊疗行为都要核对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2.使用药品、器械或耗材还要核对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量等。3.手术等有创诊疗还要核对检查项目、检查目的、编
20、号和注意事项贯彻情况。4.在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度,核对相关内容。5.医疗标本解决时还要核对标本来源单位、编号、固定液、种类、切片数量等。6.其他还需要核对的内容。手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度合用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。 3.手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息的标记以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 5.实行手术安全核查的内
21、容及流程。5.1麻醉实行前:三方按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。5.2手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标记,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5.3患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,
22、确认患者去向等内容。5.4三方确认后分别在手术安全核查表上署名。6.手术安全核查必须按照上述环节依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管,非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一负责人。附:重庆南桐总医院手术安全核对表重庆南桐总医院手术安全核对表手术分级管理制度手术分级:根据手术过程的复杂性和手术技术的规定,将手术分为四级:一级手术:手术过程
23、简朴,手术技术难度低的简朴小型手术;二级手术:小型手术及手术过程不复杂,技术难度不大的中型手术;三级手术:有一定技术难度和较大风险的中型手术及一般大型手术;四级手术:疑难重症及有一定技术难度和较大风险的大型手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。手术医师分级管理:所有手术医师均依法取得执业医师资格,且在合法的执业地点执业。根据手术医师的分级,即住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。住院医师:担当一级手术的术者,二、三级手术的助手;主治医师:担当二级手术的术者,在副主任医师的帮助下,可担当三级手术的术者,四级手术的助手;副主任医师:担当三级手术的术者,在主任医师的帮助下,可担当四级手术的术
24、者;主任医师:担当三、四级手术的术者。医疗机构诊疗分级管理:医疗机构诊疗分级管理是提高医疗质量,保障医疗安全,维护患者合法权益的重要措施,但目前我国尚无全面的、系统的医疗机构诊疗分级管理体系。2023年卫生部出台了医疗机构手术分级管理办法,二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具有必要的条件(涉及场地、人员、设备等),经省级卫生行政部门批准后,可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院,如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目,应当向省级卫生行政部门提出申请,经批准后方可开展。新技术准入制度1.新技术应按国家有关规定办理相关技术准入手续后方可实行。
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