专科护理十大安全目标培训资料.doc

专科护理十大安全目标(2014)

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专科护理领域患者十大安全质量目标

目 录
一、急诊护理专科
二、危重症护理及ICU
三、心血管护理及CCU
四、助产及母婴保健专科
五、新生儿专科学组
六、手术室护理专科
七、静脉治疗护理专科
八、医院感染管理组
九、骨科护理专科
十、肿瘤护理专科
十一、肾脏病（血透、腹透）护理专科
十二、糖尿病护理专科
十三、老年护理专科
十四、中风护理专科
十五、造口伤口护理专科
十六、消供护理专科
十七、教育专科
十八、外科护理学组
十九、精神专科工作坊
二十、社区学组
二十一、呼吸护理学组
一、 急诊护理安全质量目标
（一）规范院前急救管理，提高院前急救的应急反应能力。
1.建立120院前急救工作的管理和运作流程。建立突发公共卫生事件或大型事件现场医疗保障的管理和运作流程。
2.院前急救护士要求取得护士执业资格、从事急诊护理工作3年以上并取得护师及以上职称，经过急诊专业护士核心能力培训，达到N2级以上，同时取得所在地区院前急救规范化培训资格证书。
3.院前急救护士要求经过基础生命支持、创伤救援、常用急救技术等相关培训并考试合格。
4.救护车、急救仪器设备、物品及药品、人员要时刻准备，随时待命，保障急救物资100%完好备用，能够迅速移动和在不同环境下使用，能够满足院前急救需要。
5.配置有效的通讯工具，能时刻保持与院前急救指挥中心、医院、其它院前急救单元、自身团队队员间、其它必要部门间的有效沟通，为下一步工作做好准备。
6.要有适当的防护物品，保障现场救援过程中的自身安全，尽可能避免受到现场环境的干扰和人身伤害。
7.遵守当地政府和120院前急救指挥中心关于院前急救的相关规定。
（二）完善分诊系统，提高分诊准确率。
1.有专门分诊区域和分诊所需的必要物品。
2.分诊护士要求工作5年以上（其中急诊工作1年以上）、护师及以上职称，经过分诊岗位培训，核心能力达到N2级及以上。
3.建立分诊标准和分诊工作指引，有分诊管理制度和岗位职责，有分诊运作流程，且保障落实。
4.做好分级分区的宣教、指引和标识。
5.合理安排患者的候诊区域和候诊方式，定期巡视评估候诊患者。
6.定期进行分诊质量的审核，定期进行培训和反馈，不断提高分诊准确率。
7.加强分诊环节患者的身份核查，能尽早开始身份标识和识别。
（三）完善急诊患者身份识别措施，确保准确识别患者身份。
1.制定急诊患者身份核对制度及流程，护士熟悉制度和流程并履行相应职责。
2.在治疗和操作过程中严格执行查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
3.对急诊抢救室和留观或EICU的患者使用“腕带”作为识别患者身份的标识；对传染病、药物过敏等特殊患者有特殊识别标志。
4.对无法进行患者身份确认的无名患者，有明确的身份标识的方法和核对流程。
5.对婴幼儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
6.严格落实急诊与各科室间对急危重症患者转运与交接的身份识别制度，做到转运安全,交接清楚。
（四）规范急救仪器设备、物品和药物的管理，确保处于完好备用状态。
1.建立健全急救仪器设备、物品及药品的管理制度，严格执行和落实“五固定”及“二及时”。 五固定：定品种数量，定点放置，定人保管，定期检查外修，定期消毒灭菌。二及时：及时消毒灭菌，及时检查维修。
2.急救仪器设备完好率100%，用后做好维护并记录。物品及药品用后及时补充，保证数量与质量。
3.设计急救车药品、物品的一览表，实行药品及物品失效期预警制度。
4.加强输液安全管理。注意药物配伍禁忌，严格无菌操作，控制输液滴速，认真向患者或家属做好健康宣教。
5.加强对要求重点观察药物、特殊用途药物的管理。依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。
6.规范急救医护人员对急救仪器设备、物品及药品的使用，掌握相关知识与技能，确保急救工作的顺利进行。
7.规范急救车的管理。车内的标识清晰，摆放合理，车内急救仪器设备、物品及药品完备，能满足院前及院内急救需要。
（五）建立并执行抢救情况下医务人员的有效沟通程序，准确执行医嘱。
1.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
2.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
3.正确执行医嘱，在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士要对口头临时医嘱完整复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱应及时补记。
4.接获非书面（电话通知等）的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，并复述确认无误后方可提供医师使用。
5.在为院外患者进行抢救时，医务人员之间的沟通应注意避免引起家属或围观者的误解。
（六）建立有效的急救绿色通道，提高急危重症患者救治的时效性。
1.急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
2.建立急性创伤、急性心肌梗塞，急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤，急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，制定和完善危重症救治流程和指引
3.有紧急会诊和优先入院抢救的相关规定、特殊病种设定急诊服务时限，有效分流非急危重症患者。
4.加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制及上报制度，急危重症患者实行“先抢救、后付费”，及时救治急危重症患者。
5.制定院前急救与院内急救的快速衔接流程。
6.实行急诊分区救治，有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度和流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续。
7.定期开展急救技术操作规程的全员培训，配备足够数量，掌握急未重症抢救技能，具备独立工作能力的医护人员。
8.根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道通畅。
9.完善急救相关文件的书写记录，及时登记、定期总结分析，并提出整改措施。
（七）规范急诊患者的运转与交接，确保患者得到连贯医疗服务。
1.制定《急危重患者转运流程指引》和《急危重患者转运应急预案》。
2.转运前，提前通知科室或相关医院的急诊科做好接收和抢救准备。
3.转运前，熟练使用《急危重患者安全转运记录单》，准确评估患者病情，根据病情正确选择转运团队、转运工具、转运仪器物品药物和转运路径。
4.转运过程中，应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。密切观察患者生命体征，预见性发现病情变化，进行及时高效的急救处理，必要时请求支援，并做好记录。
5.转运结束，严格执行交接班制度，认真做好床边交接班，交班内容包括主诉、初步诊断、生命体征、治疗方案、检查项目、使用药物情况、各种管道是否通畅、伤口情况等。
6.成立安全转运小组，加强护士安全转运知识和急救技能的培训，提高护士病情观察和应急处理能力。
7.加强转运质量监控，制定《急危重患者安全转运质量评价标准》，定期检查。
（八）加强护士急诊医学基本理论及技能培训，提高救护水平。
1.根据广东省卫生厅《急诊专科护士核心能力建设指南》建立急诊科护士在职继续教育与考评制度。
2.制定院前急救、检诊分诊岗位、抢救室岗位护士的准入标准，提高救护水平。
3.定期进行医护急救模拟演练，培养医护之间的协作精神，提高整体应急能力。
4.有计划开展护士培训工作，每月进行急救理论和技能培训，每季度进行急救技能考核，每年进行急救理论考核。
5.急诊科医护人员的技能评价与在培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
（九）严格执行“危急值”报告制度及流程，提高对危急值处置的有效性。
1.有临床“危急值”报告制度及流程。
2.根据医院实际情况确定医技部门”危急值“项目表。
3.护士知晓 “危急值”报告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的项目、范围及临床意义。
4.接获危急值报告的医护人员完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或直白呢医师报告，并做好记录。
5.对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，有标本采集、储存、送检、交接的规定，并认真落实。
6.定期进行“危急值”管理制度的有效性进行评估，持续改进，保障危急值报告、处置及时、有效。
（十）加强职业安全防护，避免意外伤害发生。
1.建立职业安全防护的制度与流程。
2.定期组织职业安全防护的教育培训及考核，护理人员知晓有关规定。
3.配备符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。
4.物品放置做到定品种、定量定位放置，方便临床一线医护人员取用。
5.认真执行职业安全防护制度，护理工作应穿戴适宜的防护用品，防护措施落实到位。
6.对职业安全防护落实情况进行检查、评价，持续改进职业安全管理质量。

二、危重症护理及ICU安全质量目标
（一）严密观察病情，落实高危风险动态评估。
1.早期干预、早期识别可降低危重患者没有预见的并发症和猝死的发生，改善预后。
2.强调动态评估，每天至少一次全面评估，各班监护中动态评估并记录。
3.评估过程依据患者的专科及病情特点，采用相应评估量表，含GCS、营养、肌力、镇静、疼痛、压疮、误吸危险度等。
4.建立危重患者从头到脚的评估指引，护士掌握评估技术及高风险阈值,对危重症患者采用从头到脚的评估模式并在护理记录中体现。评估过程采用相应评估量表，含GCS、营养、肌力、镇静、疼痛、压疮、误吸危险度等。
5.对危重症患者采用从头到脚的评估模式并在护理记录中体现，护理记录应体现个性化、表格化、数字化和动态化，避免重复记录。护理措施尽量通过护嘱表达并有记录及护理结局评价，必要时通过医嘱表达。
6.通过风险评估量表的准确运用，确立危重症患者的专科观察重点和符合患者疾病及治疗进程的病情观察重点，保证护士及时观察、发现病情变化，并有效处理和记录。
7.护士能够根据评估结果对患者病情进行前瞻性分析，明确每一位危重患者病情观察重点，动态及时观察病情，准确评估并判断病情变化及其严重程度。及时和医生沟通并制定及落实护理计划。
8.对各高风险评估量表的使用，由上级护士定期对患者的护理结局进行督导及评估，落实持续改进。
（二）早期发现病情变化，有效管理危急值。
1.建立科室有危急值报告制度，ICU有修订专科危急值相关指引，护理人员护士必须接受培训并掌握科室“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（常见危急值：血气分析、CVP、ABP、PH、生化高/低血钾、高/低血糖、快/慢心率、快/慢呼吸、突发体温升高、SPO2、出凝血时间、肌酐、尿素氮、每小时尿量等。）
2.接获核对及登记报告：接获网络系统或电话报告检验、检查等危急值信息，准确登记：接报日期、时间；患者床号、姓名、住院号；危急值内容、报告者工号、接报者签名。
3.评估：监测数值是否为危急值；评估监测数值是否在目标范围之外；评估护理人员能否处理。监测数值超出目标范围或正常范围内要及时报告值班医生。（CVP：6-12cmH2O；MBP：65-85mmHg；PH：7.3-7.5 mmol/l；血糖：3.9-8mmol/l；血钾：3.5-5.5 mmol/l；HR：60-100次/分；R：10-35次/分；SPO2＜90%；T＞39o，尿量＜0.5—1ml/Kg/h，特殊感染的病原学报告。）
4.报告：当监测值与患者临床症状不吻合或前1小时相差悬殊，报告上级护士及医生，重新评估患者病情，组长及重新检测，确认后才报告医生。
5.处理：按医嘱处理，及时追踪。危机值报告后，护士护理人员必须持续监测病人病情。在可处理范围内作紧急处理后继续观察病人病情（如吸痰），及时反馈效果，效果不理想及时报告医生。。
5.1高血钾处理：停止所有含钾的输液；持续心电监护，测量脉搏心率，密切观察心率情况，及时发现心律失常；
5.2低血糖处理：当病人出现出汗、无力、嘴唇麻木等早期症状时立即监测血糖，安置病人卧床休息，根据血糖值及症状分别按医嘱给予口服糖水、静脉推注50%葡萄糖40—60ml；
5.3室性期前收缩的处理：发现患者心电监护显示有室性期前收缩（宽大畸形QRS波），立即给氧吸入，准备床边抢救用物早除颤（含药物利多卡因及电除颤）。
6.跟踪、观察及记录。护理文书填写监测项目危机值。护理记录实时、准确。如患者凝血功能障碍，应密切观察其出血情况：如皮肤、粘膜瘀斑，皮下出血、牙龈出血、穿刺口出血、胃出血、血尿、血性痰等，同时关注实验室检查结果：血色素、血小板及出、凝血时间等。护理记录显示已向医生报告记录、书写处理情况及跟踪记录。
（三）加强重要脏器功能管理，提高救治成功率。
1.ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基础操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。保证护士的固定编制人数与床位之比为2.5~3 ：1。
2.ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。
3.ICU必须配置必要的监护和治疗设备。
4.强调以团队形式给予心肺复苏急救，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的医护人员同时完成多个操作，保障救治成功率。
5.在ICU进行心肺复苏后的患者，为了保障重要脏器功能恢复，需关注对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，重视低温治疗。
6.掌握并关注2012AHA版为十五种特殊心脏骤停情况给出特定的治疗建议。包括哮喘、过敏、妊娠、肥胖症（新）、肺栓塞 （新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入 (PCI)（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新）。
7.密切评估当前患者的状况、病史和体格检查。随时分析重要的体征，常规Q1H观察和记录患者所有的症状和体征，如有病情变化随时观察、报告和记录。关注监测血流动力学、组织灌注及氧代谢指标等。
8.对于严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起的心搏骤停或严重病情变化的患者，确保在较短时间内恢复患者的呼吸、循环功能。
9.呼吸功能监测：监测脉搏氧饱和度，正确抽取出和分析血气分析，了解全身组织氧化情况，保证气道通畅和氧疗的有效实施。遵守机械通气临床应用指南，做好气道的最佳湿化和通畅、固定，严格预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。如有以下情况，及时报告医生RR>30次/分或<10次/分SpO2<90%。
10.循环功能监测：密切评估体循环灌注是否充分，正确的抗休克的液体复苏。观察患者的心率、血压、中心静脉压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出量、肺动脉压、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或静脉血氧饱和度、血管外肺水、每搏输出量的变异度等，保证有创血流动力学的正确监测，做到导管的安全性，固定、通畅、换能器零点位置的正确、穿刺口的换药，严格预防血管导管相关性的感染。统计24小时出入量，必要时统计每小时出入量，严格液体管理。如有以下情况，及时报告医生，收缩压>160mmHg或<90mmHg；或动态迅速上升或下降>30mmHg ；HR>120次/分或<60次/分。
11.脑功能监测：密切评估意识、瞳孔、肌力、格拉斯哥评分、头痛和恶心呕吐等的症状，通过体位、脱水、通气、镇静、降温和放脑脊液等措施控制颅内压在＜15mmHg。严密观察脱水的效果。如新发瞳孔直径＞5mm或双侧不等大，及时通知医生。
12.肾功能监测：监测每小时尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮，了解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化，酸碱度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/Kg/H，通知医生。
13.胃肠道功能的监测：观察患者腹痛、腹泻、腹胀、
大便、腹部伤口、消化道引流的情况，Q4~8小时监测腹围的
改变，必要时监测淀粉酶、腹腔压。早期肠内营养的患者做
好营养通路的固定、通畅，Q4~6h监测胃内储留量。控制血
糖，如果>12mmol/L，≤4mmol/L使用胰岛素时血糖＜6
mmol/L，及时通知医生。如果引流量突然增加或引流
>150ml/hr或性状改变，新出现腹膜刺激征，腹围快速增加，
腹胀加重，胃管引流非血性变成血性，及时通知医生。
（四）加强危重症患者液体管理，维持内环境稳定平衡。
1.以患者和/或家属能够理解的方式向其解释体液监测与管理的目的及方法。
2.全面评估患者的情况。评估有无影响体液失衡的因素；评估患者尿量与尿色、比重；评估患者的液体治疗量；评估体液失衡的症状和体征，有无皮肤黏膜水肿或脱水征、呼吸系统和循环系统及泌尿系统常用指标的异常情况等。
3.根据评估的情况，实施体液监测和管理，确定患者液体摄入的量、种类，确定患者体液失衡的危险因素。
4.监测血压、心率和呼吸，准确记录单位时间内的出入量。
5.监测电解质及酸碱平衡指标，血清白蛋白和总蛋白水平，血、尿渗透压水平。
6.观察患者面部表现、粘膜、皮肤充盈度及口渴的情况以及观察尿液的颜色、量及比重变化，观察大便是否干结。
7.监测患者有无颈静脉怒张、肺部湿罗音、外周水肿、体重增加等体液过多的情况；监测腹水的症状和体征。
8.选择粗大静脉进行穿刺或中心静脉置管并确保其通畅，使用静脉输液泵，确保准确控制液体入量和速度，并做好输血准备和输入血液制品。
9.根据患者状况补充液体或控制水分的摄入，并将全日总液体量分配到各时段，必要时按医嘱使用利尿剂增加患者的尿量。
10.必要时按医嘱行血液透析或滤过，并注意患者血流动力学指标及对脱水的反应。
11.为了评估水的平衡，需建立液体和固体食物摄入量的准确记录，并按照固体食物水分换算表格进行换算。
12.如果体液过多的症状和体征持续存在或加重，应及时通知医生。
13.为病人选择合适体位，做好皮肤护理。
14.大出血、烧伤、低血容量性休克的病人等需要快速补液，快速补液不当时会引起肺水肿、心衰等严重后果，因此快速补液时，需要注意：
14.1全面评估患者的情况，评估患者液体严重不足的原因；
14.2按医嘱给予静脉输液，确保晶体液（如生理盐水、乳酸林格氏液等）和胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）的准确、快速输入；
14.3必要时留取血标本进行交叉配血实验，按医嘱输注血液制品；
14.4密切观察患者血流动力学指标及氧合状况，及时观察患者对快速补液的反应，监测体液容量超负荷情况；
14.5监测肺水肿和第三间隙（腹腔、胸腔、肠腔内间隙、滑膜等处）水潴留的情况。
14.6及时观察发现体液容量超负荷情况的发生，如头痛、皮肤发红、心动过速、静脉扩张、中心静脉压升高、血压升高、呼吸急促、咳嗽等。
15.护理结局：患者体液监测有关据收集正确；患者生命体征稳定；患者严重体液失衡的程度减轻，或达到体液平衡；患者无出现体液失衡的并发症。
（五）科学用药管理，提高临床用药安全性。
1.科室有安全用药相关规章制度，护理人员必须接受培训，严格落实双人核对。
2.备有一定数量的常用药物、抢救用药，固定基数，建立帐目，专人管理，常用药物每月与药房核对数量及质量，抢救用药每日清点补充，按先后使用时间存放。
3.麻醉用药需要双人双锁保管，固定基数，每班清点，使用过程中注意登记，双人核对签名，保留安瓿。
4.注射药、口服药、外用药应与消毒药物、化学试剂分柜存放，有明显标识。
5.高危药物单独存放，有醒目标识，高浓度电解质溶液（10%KCL、10%NaCL）注意上锁管理。
6.护理人员根据药物使用说明应用，熟练掌握药物的作用、副作用、使用剂量、使用途径、配置溶剂、配伍禁忌等，发生药物不良反应，及时处理和上报。
7.血管活性药物建议应用中心静脉导管输入、去甲肾上腺素禁止使用外周注射，防止药物外渗，挂高危标识，建议使用微量泵恒速注射。
8.血管活性药物建议使用独立输液通路，禁止从该通路推注其他药物，剂量按公斤体重方式换算，严格控制药物最大剂量：如多巴胺20ug/kg.min 、去甲肾上腺素1.5ug/kg.min、肾上腺素0.2-0.5 ug/kg.min。
9.对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物方法，交替更换，更换时先打开另一泵，再关闭已经应用完毕的微泵。
10.使用强心药注意测量心率，观察洋地黄中毒症状（如呕吐、黄视、心动过缓等）；应用血管舒张药（如硝普钠）控制使用时间，如≥72h，报告医生，是否停药。
11.使用镇静/镇痛药物期间，注意做好镇静/镇痛评估，观察病人呼吸情况，防止呼吸抑制。
12.使用肌松剂时，注意先镇静后肌松，防止病人呼吸窒息及频死感。
13.使用高渗透性药物，如甘露醇，控制在15分钟内进入，白蛋白≥30-60分钟，防止药物外渗。
14.使用胰岛素时，注意及时监测血糖变化，防止低血糖出现。
15.使用抗凝药时，注意观察出凝血时间及皮下、穿刺口、胃肠道出血情况。
（六）有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱出。
1.建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度、程序及应急原，护士知晓并能熟练执行。
2.与患者或家属有效沟通，告知并解释人工气道的作用和重要性，取得其理解和配合。
3.评估患者人工气道非计划性脱出的风险性，采取妥善有效的固定方式和措施：运用胶布/系带固定气管插管，必要时给病人镇静剂/肌松；必要时约束上肢；运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管。
4.做好巡视及床边交接班，保持管道通畅，固定合理、安全，每班注意气管插管上的刻度以确定气管插管的位置并记录。
5.提供100％湿度的吸入气体或空气，保持舒适。
6.每24小时更换固定气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔粘膜，并将气管插管移至口腔另一边。
7.插管后或更换固定气管插管/气管切开的系带后，听诊双肺呼吸音。必要时帮助拍摄胸片以检测气管插管的位置。
8.运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂与病人身体上方，为病人翻身、吸痰、脱开或连接呼吸机时妥善固定呼吸机管路，以减少牵扯及移动气管插管。
（七）加强医护患的有效沟通，体现人性化专业服务。
1.建立良好的新型医护关系是医护沟通的基础。改主导—从属型医护关系为在整体护理中实施的并列——互补关系。使医生的诊疗过程和护士的护理过程既有区别又有联系，既有分工又有合作，达到医护同组共同管理病人。
2.医护之间要有充分时间针对患者的情况相互交换意见、反馈信息，彼此密切配合，使诊疗活动能够正常、有序、有效地开展。
3.医护沟通应贯穿于整个诊疗护理活动过程中，重点是抢救急危重症患者过程中的有效的沟通。护士早期做预见性护理评估，及时发现潜在病情变化、指征并报告医生，做到及时、有效反应病情，快速、准确处理的目的。
4.紧急情况下医护沟通可采用口头医嘱的形式抢救患者。
5.医护沟通时应充分考虑患者个体差异、诊疗场所等因素选择合适的时间和地点。对于涉及有异议、不满、疑问或者敏感、隐私等问题沟通时应避免在患者、患者家属或者公开的场合进行。
6.护理人员之间的沟通：护理人员之间的沟通形式主要有：护理交接班、护理文书、护理工作中的督导与反馈等。护理文书反应患者病情，体现客观、连续、动态，并能记录针对患者所实施的个性化护理措施，及实施措施后的护理评价。
7.医护人员为危重患者治疗或者与危重患者沟通中，如下情况需要立即与患者本人或者亲属沟通：病情变化时、患者拒绝治疗、任何倾入性操作之前、患者有特殊要求时、治疗、护理方案需要大的更改时。
8.以患者感受为主导改善服务。与病人及家属充分沟通，保持目光交流；不在公共场所/床边或与无关人员谈论患者病情。
9.与患者沟通过程，注意监测患者非语言信息，适当调整与患者之间的距离，适当时候用自己的话复述患者的主要想法。
10.对无法采用语言沟通患者，建议采用特殊的沟通方式（图片、其他词句）。
11.医护人员应主动告知相关规定，尽可能提供给患者家属探视的时间或者视频探视。与危重症患者家属沟通过程中，保持开放的肢体姿势、必要时将对话回复至主题。为谈话提供一个隐秘的中性环境。
12.采用多种沟通方式（如主动倾听、提问、释义、反馈），允许双方表达本方关注的问题。
13.在与患者及家属沟通存在冲突中，应促进寻找各方都能接受的方案。
（八）加强目标监测，有效降低医院感染发生率。
1.按消毒隔离制度制定病区消毒隔离指引，医护人员知晓并严格执行。
2.落实医院感染预防与控制措施。采取标准防护措施，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术。保证患者和医务人员安全。
3.按ICU建设指南标准，为患者提供合适大小的空间。有病床终末处理指引并严格执行。
4.对需要隔离患者有明确指示牌并采取相应预防隔离措施。
5.严格医护人员及探视者手卫生。
6.在患者床边进行中心静脉导管穿刺时，保持一个理想的无菌环境。
7.进行有创血流动力学监测时，保持密闭系统。
8.按照疾控中心最新规定实施外周静脉及中心静脉维护。
9.在处理所有静脉管理时确保无菌。
10.确保实施合理的伤口护理技术。
11.评估各种管道，依据病情及早拔除。
12.适当鼓励患者深呼吸及咳嗽。
13.鼓励病人多休息，加强营养摄入。
14.按照医嘱正确使用抗生素。
15.及早发现感染的症状及体征，即时报告医生。
16.落实VAP、CLABSI、CAUTI的集束化治疗护理措施，定期进行发生率的统计、分析及改进。
（九）规范仪器设备管理，保障监护、治疗仪器使用安全。
1.ICU仪器设备要做到四定：定位放置、定人专门管理、定期检查、定数量。
2.仪器设备使用后要及时清洁、消毒和维修保养，使用保护罩进行防尘，应放置于通风、干燥处，处于备用状态。
3.仪器设备要至少每周检查性能，急救仪器每天检查，保持仪器设备性能完好。
4.对于有储电功能仪器，如转运用的监护仪、吸痰机、呼吸机、除颤仪、微量注射泵等要使用后及时充电或定期充电，以保持电量充足状态。
5.仪器设备及消耗品定时清点、及时领取和补充。
6.对于仪器设备故障、损坏等有明显标识，及时通知厂家或工程师进行维修。
7.仪器设备定期检测仪器的精准度、及时校正。
8.对于易折断仪器设备，如纤维气管镜、心电导线等，注意导线勿折叠、受压，妥善放置。
9.对于呼吸机、监护仪、除颤仪、血透机等要有使用起止时间记录，以便进行成本效益分析。
10.仪器设备维修保养设本登记，以便进行仪器设备经济效益分析，作为日后领用仪器设备的参考。
11.仪器设备、消耗品外借要登记，定期追踪归还情况，急救设备或贵重仪器设备一般不外借；抢救例外，但必须经科室主任、护长同意才可以，用后及时归还。
（十）提升危重症患者的舒适度，维护并促进生理功能康复。
1.危重患者舒适护理是把将基础护理结合康复理念，使人在精神、肉体、社会、心灵上达到最佳的状态，降低其不舒适程度，是整体护理的内涵和延伸。
2.医护人员向新入ICU的清醒患者介绍病房环境，准确地阐明ICU的重要性及必要性，让患者了解每一项操作的作用以及过程中的经历与感受。
3.对绝对卧床的患者应定时翻身并给肢体功能舒适体位，每2小时翻身1次。每次翻身后要用注意落实预防压疮措施，同时取合适的体位。采取保护性约束时，需要清楚地向患者解释，以便取得其理解与配合。
4.充分评估患者的生理需求，每日按需进行皮肤清洁。
5.评估患者是否需要护士协助口腔护理，尽可能给予患者自行漱口、刷牙。
6.评估患者吞咽功能，必要时予吞水实验，评估安全后间断给予正常饮食饮水。
7.评估患者的肌力，协助床上活动，必要时按医嘱床边坐起。
8.预防患者出项ICU综合征，需要给患者进行反复的时间、地点和人物的定向，每天为患者至少提供3次活动来刺激认知功能，用来保持患者的定向力。室内灯光严格按白天黑夜调节，温度调节至24±1.5℃，湿度调节至50－60％ 。日间噪音应低于45 dB ,夜间噪音应低于20 dB。。合理安排治疗操作时间，尽量保证患者白天清醒，夜晚睡眠充足，为其创造一个合适的休养环境。
9.仪器报警噪音量调节在合理范围内，医护人员应在第一时间处理仪器报警，必要时先消音再查找原因，直至仪器或患者状态恢复。
10.最大限度减少患者身体裸露，注意保护患者安全隐私，必要时采取隔帘、屏风等方式,不在床旁讨论患者病情及涉及患者隐私话题。
11.正确使用疼痛、镇静护理评估单，准备评估患者状态，并有效执行ICU患者镇痛镇静治疗。

三、心血管护理及CCU护理安全质量目标
（一）正确评估患者心脏泵血功能，落实基础护理。
1.监测和评估心排血量，即每分钟输出量和心脏指数：患者血压是否在正常范围、脉搏是否有力、心律、皮肤是否温暖干燥。
2.评估射血分数：正常55-65%，同时评估患者神志、血压、心率、尿量的变化。EF<50%，提示心脏收缩功能减弱，输出量减少。
3.评估心率是否过快（>100次/分）或过慢（<50次/分）。
4.评估患者活动耐受度，观察活动增加时患者的反应，进行心功能分级。。
5.评估患者外周组织灌注情况。口唇、指甲、皮肤颜色、温度是否正常。是否有紫绀、发凉等情况。
6.评估患者的出入量及尿量，了解体液平衡和外周水肿情况。
7.对心功能不全的病人协助生活护理，保持床单位整洁，保持大小便通畅，减少病人的活动量，防止心衰发作。
（二）确保抢救仪器完好状态，抢救及时性。
1、有完善的抢救仪器管理制度，严格按照管理制度进行管理。
2、抢救仪器要定人负责、定位放置、额定数量、定期检查维修保养；保证完好率达100%。
3、除颤仪、呼吸机、心电图机等有清晰的操作规程，操作者能掌握并熟练使用，熟知性能及保养方法。
4、每班对抢救车、吸痰机进行检查并记录检查结果。
5、定期对护士进行抢救仪器使用的培训及考核，保证抢救及时、有效。
（三）正确使用除颤仪，提高恶性心律失常患者救治成功率。
1.除颤仪必须定人管理、定位放置、定期检查维修保养，保证足够电量，用后立即补充用物及进行清洁整理；每周检查仪器设备功能及保养清洁，并记录在册。
2.除颤仪有清晰明确的操作流程标示牌，科室提供原始操作方法的依据（如说明书）。
3.除颤前要去除或避开患者身上金属及导电物质。
4.除颤时机的选择：心电示波呈室颤波形，立即实施非同步除颤。
5.非同步除颤能量选择：单相机360J、双相机150J。
6.操作者必须严格遵守操作程序。
7.除颤后立即胸外心脏按压，并观察心电示波情况。
8.除颤后及时观察电击部位皮肤有无灼伤、疼痛等、以及心律失常、急性肺水肿等并发症发生，应积极处理。
（四）评估患者猝死风险，保证转运安全。
1.评估危重症患者心脏功能和转运的风险，评估心电监护波形，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。
2.转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。
3.确定转入科室是否做好迎接准备。
4.运送人员是有经验并受过心肺复苏等相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。
5.确定运送携带的仪器及药品，如除颤仪、呼吸囊、氧气袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。并进行监护。
转运和检查过程中，需严密监测心电示波、面色、神志等的变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。
（五）加强血管活性药物使用的安全性。
1.使用血管活性药物时注射器或输液袋要有高危药物标识。
2.高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入。
3.床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。
4.定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗并作出相应处理。
5.密切观察患者心率、血压、胸闷、胸痛等的变化，主动询问患者的是否有头痛等并发症。
6.严密监测血压变化，预防低血压。
（六）提升专业知识，有效预防及处理介入术后患者的并发症。
1.护士应明确介入术后并发症，如：穿刺口出血、皮下血肿、肢体肿胀、造影剂过敏、尿储留等。
2.术前向患者做好解释工作，讲解手术目的，手术前、中、后的注意事项。，术前常规检查凝血四项，血常规，生化八项。询问过敏史。
3.术前练习床上大小便，必要时行造影剂过敏试验。。
4.术后做好穿刺伤口敷料是否出血的观察，尤其注意做好包扎及加压。
5.术后指导病人勿弯曲术侧下肢，可以平移。若桡动脉穿刺患者，指导穿刺侧肢体勿负重。肢体肿胀者使用弹力绷带包扎，测量臂围/腿围。
6.做好床上排尿方法指导，检查穿刺部位、皮肤及血运情况。
7.加强饮食指导，保持大便通畅。
8.密切监测低分子肝素抗凝效果，应定时监测凝血功能，密切观察穿刺部位有无活动性出血及血肿形成，皮肤、粘膜、牙龈有无出血等改变及消化道出血症状，如呕血、黑便等，尽早发现并发症。
9.观察病人有无腹痛等不适，防止发生腹膜后血肿。
术后应严密观察病人各项生命体征，鼓励多饮水及酌情补液，以促进造影剂的排出。
（七）提升专业知识，落实急性心肌梗死患者溶栓效果的评价。
1.评估患者的年龄、既往史、现病史等，按照溶栓的适应症及禁忌症筛选病人。
2.溶栓前进行血常规、凝血四项、心肌三项等生化指标。
3.密切观察溶栓药使用后患者的生命体征的变化。
4.溶栓后密切监测患者的出凝血时间，监测ACT数值。观察皮肤、粘膜、大小便是否有出血现象。
5.密切监测患者心电图的表现，观察1小时内心电图ST段是否回落50%，2-3小时是否出现再灌注性性心律失常。教会护士识别恶性心律失常和再灌注性心律的区别。
6.观察患者胸痛是否明显缓解。
（八）加强冠心病患者的排便及运动护理。
1.对冠心病患者进行排便护理干预，减少了便秘的发生，从而减少心律失常、心衰、猝死等并发症的发生。
2.每日晨起喝一杯白开水，调整食物品种，增加纤维素较多的蔬菜、水果的含量，一日三餐粗细粮合理搭配，增加食物容积，以刺激结肠、直肠产生便意。适当增加饮水量。　　
3.养成每日规律排便的习惯。促进肠蠕动，按照顺时针方向环形按摩腹部。
4.必要时给予开塞露、乳果糖、番茄叶等药物辅助排便。
5.运动前做好运动风险评估，判断适应症与禁忌症。备好急救车及药品。
6.运动时密切观察病人情况，患者主诉，BP/HR/SPO2，必要时记录心电图。
7.运动后即