外科质量与安全管理记录.doc

上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 临床技术操作规范及诊断指南专题检查 检查反馈时间-01-05 存在 临床医生未严格执行临床技术操作规范及临床诊断重要 指南 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊断指南不纯熟 改善前：实行：临床医生未严格执行临床技术操作规加强临床医师严格执行临床技术操作范及临床诊断指南 规范及临床诊断指南 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展业务学习采用多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后分析内容 抽查医师对操作规范及诊断指南不熟加强医生对操作规范及诊断指南学习 练 预期效果与改善：检查：规定全科临床医师严格执行临床技术科室应加强对全科医师培训，并完善操作规范及临床诊断指南 培训记录和培训资料。科室开展业务学习采用多种形式，注意考核后分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到纯熟掌握操作规范和诊断指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 1 页 共 1 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 危急值有关专题检查 检查反馈时间-01-05 存在 有 1 例病人检查数据汇报人中只登记工号，无姓名。重要 问题 改善前：实行：危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值汇报制度学习，汇报人规定 1 例病人检查数据汇报人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改善：检查：规定全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师培训，临床技术操作规范及临并完善培训记录和培训资料。床诊断指南 科室开展业务学习采用多种形式，注意考核后分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到纯熟掌握操作规范和诊断指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 2 页 共 2 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 合理用血，保障输血过程治疗安全专题检查 检查反馈时间-01-19 存在 输血指征放大 重要 缺紧急输血预案 问题 输血记录不详细 改善前：实行：科室输血管理混乱，输血指征 建立健全输血制度 不规范，无对应管理制度。加强输血记录学习 严格控制输血指征 预期效果与改善：检查：输血管理有了明显整改贯彻后，学习输血指征及输血前后评提高。价。建立及学习紧急用血预案 规范输血记录 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 3 页 共 3 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 手术病人管理 检查反馈时间-03-19 存在 缺术前讨论（320886）重要 类手术切口防止使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前：实行：对术前讨论缺乏有关制度。围组织学习术前讨论制度，学手术期抗生素管理不恰当。习抗菌药物临床应用管理有关问题告知等。预期效果与改善：检查：加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进病历书写规范完毕手术相行整改。关多种记录，杜绝此类现象再次发生。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 4 页 共 4 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 关键制度执行状况 检查反馈时间-03-30 存在 1、危重讨论记录过简、不规范。重要 2、交接班记录不规范，有漏交班。问题 改善前：实行：危重讨论记录过简、不规范。组织学习危重病人讨论制度、交接班记录不规范，有漏交班。交接班制度等关键制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度规定组织讨论。预期效果与改善：检查：根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；后来交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 5 页 共 5 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 医疗技术操作规范及诊断指南专题检查 检查反馈时间-04-22 存在 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符 重要 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题 抽查 5 名医师，对操作规范掌握不全面 改善前：实行：科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室状况，结合本科室业务现实，开展项目不符 贯彻规范与指南内容。科室有开展业务学习、培训资料，但无增长业务培训考试内容 考试材料。加强科室医务人员对操作规范教育工 抽查 5名医师，对操作规范掌握不全面作。预期效果与改善：检查：完善临床技术操作规范和临床指南 对科室操作规范及诊断指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作 树立良好医疗程序，更好为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 6 页 共 6 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 患者合法权益专题检查 检查反馈时间-4-25 存在 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通重要 内容。问题 手术签字中，未有明显提醒出替代治疗方案。对患者隐私及民族习惯知晓率较低。改善前：实行：检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提醒出替代治疗明确手术告知前要向患者阐明替代治疗方案。方案 对患者隐私及民族习惯知晓率较加强对患者合法权益内容学习工作 低。预期效果与改善：检查：早会期间，加强对保护患者合法权益科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习 提高。加强替代治疗方案执行 杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批 评。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 7 页 共 7 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 临床途径单病种专题检查 检查反馈时间-04-25 存在 患者出单病种途径率高，住院天数超过国家临床途径天重要 数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题 关制度执行。改善前：实行：单病种出径率较高 提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人准入制度。预期效果与改善：检查：提高科室医疗服务水平，减少长期有效整改，需长时间观测方可总患者自动出院及转上级医院治结。疗。严格按照病人准入制度。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 8 页 共 8 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 转科转诊专题检查 检查反馈时间-04-25 存在 科室有完善转科、转诊制度 重要 对转诊病人记录不详细 问题 转诊病人缺乏与被转医院联络 改善前：实行：科室有完善转科、转诊制度 加强及完善科室转诊有关制度 对转诊病人记录不详细 转诊病人缺乏与被转医院联络 预期效果与改善：检查：建立、健全科室转诊患者记录工作。已按整改措施整改。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随 访工作。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 9 页 共 9 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 抗生素合理使用状况 检查反馈时间-06-02 存在 抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达 100%，重要 超过医院原则，防止感染抗生素使用档次高（18 床 赵金问题 才 25 床 韦成立）防止感染抗生素使用时间长（48 床 刘永勤 25 床 韦成立）改善前：实行：抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习有关法率过高，抗生素使用时间较长。规，加强医德医风教育，规范诊断行为。预期效果与改善：检查：科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。管医师进行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 10 页 共 10 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 临床技术操作规范与诊断指南专题检查 检查反馈时间-07-22 存在 科室需根据本学科发展状况，做出该学科临床技术操作规重要 范更新内容 问题 手术医师有未规范手术级别限制现象 抽查 5 名医师，对临床操作与操作规范有出入 改善前：实行：科室需根据本学科发展状况，做出该学科室根据该科室状况，做出更新内容 科临床技术操作规范更新内容 规范手术级别限制，不得越级手术 手术医师有未规范手术级别限制现象 根据实际状况，修改操作规范，使其具抽查 5 名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、以便性、安全性 有出入 预期效果与改善：检查：科室根据医师掌握状况，在有合适病人整改措施已贯彻。状况下，逐一考试，规定人人掌握 根据科室开展新业务状况，制定新对应操作规范和诊断指南 规范科室手术类别 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 11 页 共 11 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 危急值有关专题检查 检查反馈时间-07-25 存在 医师在处理危急值后，未有复查 重要 科室缺乏对危急值管理总结性分析 问题 科室无更新危急值数据 改善前：实行：医师在处理危急值后，未有复查 加强对危急值制度管理 科室缺乏对危急值管理总结性分析 对危急值管理加强分析，深化提高医疗 质量 科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更 预期效果与改善：检查：加强对危急值制度管理 整改措施已贯彻 对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性 对危急值数据更新，以医院下发文献为 主，暂无更新 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 12 页 共 12 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 医嘱有关制度专题检查 检查反馈时间-07-25 存在 各级医师对医嘱制度知晓度不高，对详细规定不详细，重要 对口头医嘱执行流程掌握不清晰 问题 处方查对缺乏规范性复核、监察材料易出既有问题处方，超剂量处方 改善前：实行：各级医师对医嘱制度知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度学习详细规定不详细，对口头医嘱执行流和培训 对处方书写和用药指南开展有关培训程掌握不清晰 和考核，对于考核不及格医生，科室处方查对缺乏规范性复核、监察材料 予以提醒和重新考核易出既有问题处方，超剂量处方 预期效果与改善：检查：估计医嘱有关制度贯彻状况将有大整改措施已贯彻 幅度提高，提高医疗质量。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 13 页 共 13 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 有关患者安全专题检查 检查反馈时间-07-25 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标识手术部位，但在标识存在 措施，标识颜色，标识实行上有不规范地方。重要 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题 不规范。改善前：实行：患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标识措施，标识颜色，标识室都已标识手术部位，但在标识措施，有关知识学习 标识颜色，标识实行上有不规范地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整方。性，动静脉通路，患者去向核查 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规 范。预期效果与改善：检查：加强科室对标识措施，标识颜色，标识整改措施已完善贯彻 有关知识学习 我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU 等其他场所 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 14 页 共 14 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 关键制度执行状况 检查反馈时间-07-01 存在 交接班记录过于简朴有漏交班现象 重要 问题 改善前：实行：交接班制度执行不完善 组织学习阜阳市人民医院交接班制度等关键制度 按交接班制度规定做好交接班工作，并写好交接班记录。预期效果与改善：检查：组织学习医院关键制度，按要整改措施已贯彻 求做好交接班工作并做好记录工作，内容全面详实，突出重点。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 15 页 共 15 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 运行病历质量 检查反馈时间-09-22 存在 上级医师查房不能及时完毕（1096422）重要 入院诊断不能及时完毕（1094410）问题 无手术风险评估（1096422）改善前：实行：上级医师查房不能及时完毕（1096422）组织学习病历书写规范、三级医师入院诊断不能及时完毕（1094410）查房制度、术前讨论制度等关键制 度，规定各级医师及时、完整、精确地无手术风险评估（1096422）完毕病历和多种记录。加强病历书写规范方面培训和学习，向各级医师强调病历书写重要性 科室加强自查工作。预期效果与改善：检查：组织学习病历书写规范、三级医师已按增改意见组织学习、培训，并根据查房制度、术前讨论制度等关键制增改措施进行整改 度，规定各级医师及时、完整、精确地完毕病历和多种记录。加强病历书写规范方面培训和学习，向各级医师强调病历书写重要性 科室加强自查工作。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 16 页 共 16 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 病历质量检查 检查反馈时间-09-30 首页有空格（319382）存在 现病史记录啰嗦不简洁（319153）重要 体检腹部无包块背面模板未删除（319382）问题 首程中诊断根据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）改善前：实行：首页有空格（319382）现病史记录啰嗦组织学习强化培训病历书写规范 不简洁（319153）体检腹部无包块背面向各级医师强调病历书写重要性，反复模板未删除（319382）首程中诊断根据告知医疗文书法律效应，增强医疗医内容过多无重点（319153）辅助检查异患意识，防止重要医疗活动病程无反应 常病程无记录（319382 319153）调整加强病历质量自查活动 医嘱病程中无记录（319382）预期效果与改善：检查：由于我科现实状况，一线医师均为近 2 年分已按整改措施贯彻 配到岗，对病历书写重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 17 页 共 17 页 上海市金山区上海市金山区亭林医院亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 关键制度执行状况，输血病人管理，合理用药 检查反馈时间-10-06 交接班记录不规范 存在 三级查房制度执行不到位 重要 输血指征掌握不严（319382）问题 未记录输血指征(319153)围手术期防止使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）改善前：实行：交接班记录不规范 组织学习医院关键制度，组织学习临三级查房制度执行不到位 床输血技术规范临床用血申请制度输血指征掌握不严（319382）等法规制度 未记录输血指征(319153)科主任加强监管强化培训，把各项制度围手术期防止使用抗菌素剂量大贯彻到平常工作中（319382 319153），时间长（319382）科主任查房中重点监督抗菌素使用，监抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学管到位 检查（319153）预期效果与改善：检查：我科无主治医生，故仅有科主任和住院已根据检查成果进行学习，培训及改善。医师查房，故三级查房制度受限。输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 18 页 共 18 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 紧急替代程序与履职考核 检查反馈时间-10-24 存在 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高 重要 缺乏科室记录与评价 问题 缺乏职业安全防护应急预案处理程序等 改善前：实行：科室有紧急替代程序，但人员知晓率不加强学习紧急替代程序制度 高 建立科室考核记录与评价及其他有关文缺乏科室记录与评价 件，同步安排学习 缺乏职业安全防护应急预案处理程 序等预期效果与改善：检查：加强学习紧急替代程序制度 已按整改措施加以整改。建立科室考核记录与评价及其他有关文献，同步安排学习 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 19 页 共 19 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 医疗安全（不良）事件专题检查 检查反馈时间-10-24 存在 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事重要 件上报卡 问题 对医疗安全（不良）事件无分析及总结 改善前：实行：对医疗安全隐患事件，未有及时上报医对医疗安全（不良）事件需加强上报管疗安全（不良）事件上报卡 理工作，重抓时效性。对医疗安全（不良）事件无分析及总结 预期效果与改善：检查：估计通过整改，医疗安全（不良）事件增改已贯彻 上报制度得以完善及原则实行，对医疗安全加以巩固。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 20 页 共 20 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 手术安全核查与手术风险评估专题检查 检查反馈时间-10-24 麻醉实行前，对静脉通路建立状况，皮肤与否完整，体内植入物，影像存在 学检查治疗核查不规范 重要 手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范 问题 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范 改善前：实行：麻醉实行前，对静脉通路建立状况，皮规定加强三步安全核查实行状况，若无肤与否完整，体内植入物，影像学检查改善，予以停止手术。治疗核查不规范 对多次出现问题医师，予以减少手术手术开始前，对确认风险预警等内容核级别处理。查不规范 患者离开手术室前，对检查皮肤完整 性，动静脉通路，患者去向核查不规范预期效果与改善：检查：加强三步安全核查工作 整改后，手术核查工作有了明显提高。提高对手术安全核查认识 规定手术医师手术期间，严格执行安全核查工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 21 页 共 21 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 医疗质量专题检查 检查反馈时间-10-24 存在 交班医师缺乏签名 重要 多种关键制度登记表均存在代签状况 问题 交班记录过于简朴 手术分级登记本登记不全 改善前：实行：交班医师缺乏签名 加强对关键制度全科学习和培训 多种关键制度登记表均存在代签状况 科室建立一般交班，疑难危重病人交班交班记录过于简朴 两套交班，提高交班质量，规范科室交 接班 手术分级登记本登记不全运行病历中对知情同意书等缺乏签名，规定立即补签，杜绝后来类似事件发生。预期效果与改善：检查：早会期间，加强及贯彻院关键制度学已按整改措施贯彻。习 规范交接班制度 运行病历彻底检查签名状况 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 22 页 共 22 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 临床技术操作规范及诊断指南专题检查 检查反馈时间-10-13 存在 临床医生未严格执行临床技术操作规范及临床诊断重要 指南 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊断指南不纯熟 改善前：实行：临床医生未严格执行临床技术操作规加强临床医师严格执行临床技术操作范及临床诊断指南 规范及临床诊断指南 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展业务学习采用多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后分析内容 抽查医师对操作规范及诊断指南不熟加强医生对操作规范及诊断指南学习 练 预期效果与改善：检查：规定全科临床医师严格执行临床技术科室应加强对全科医师培训，并完善操作规范及临床诊断指南 培训记录和培训资料。科室开展业务学习采用多种形式，注意考核后分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到纯熟掌握操作规范和诊断指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 23 页 共 23 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 外科医疗质量安全监察与管理 持续性改善 项目名称 危急值有关专题检查 检查反馈时间-11-22 存在 有 1 例病人检查数据汇报人中只登记工号，无姓名。重要 问题 改善前：实行：危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值汇报制度学习，汇报人规定 1 例病人检查数据汇报人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改善：检查：组织全科人员再学习危急值汇报制度，整改措施已规范。汇报接受人要积极问询汇报人工号，姓名，并详细登记。外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 24 页 共 24 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 持续性改善 项目名称 医疗质量检查机住院诊断专题检查 检查反馈时间-12-19 存在 医务人员对医疗技术管理知晓率低 重要 医疗技术分级分类有制度，无授权 问题 肠外营养使用过长 缺肿瘤化疗规范 改善前：实行：医务人员对医疗技术管理知晓率低 加大对医疗技术管理学习任务 医疗技术分级分类有制度，无授权 规范医疗技术分级分类管理里制度 肠外营养使用过长 规范肠外营养使用 增长化疗规范，并安排学习 缺肿瘤化疗规范 预期效果与改善：检查：整改措施贯彻完善。加大对医疗技术管理学习任务 规范医疗技术分级分类管理里制度 规范肠外营养使用 增长化疗规范，并安排学习 外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 第 25 页 共 25 页 上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院 持续性改善 项目名称 病历病案专题检查 检查反馈时间-12-19 存在 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。重要 三级医师查房内容空洞 问题 阳性辅助检查未写在病程中 住院超过 30 天病人，病历中无评价及分析 改善前：实行：加强对病历质量监督，严格执行科一 住院病案首页缺乏（电子病案，未级对病历书写规范学习，规范完毕病及时打印）。历书写，上级医师对下级医师病历认真 三级医师查房内容空洞 审核。阳性辅助检查未写在病程中 住院超过 30 天病人，病历中无评价及分析 预期效果与改善：检查：加强病历质量监督，规范及贯彻病历整改后，病历质量有明显提高。书写规范。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 26 页 共 26 页