一般护理记录单书写方法.doc
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1、 护理记录单书写规范和要求一、基本要求1. 根据卫生部病历书写基本规范(2010)及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发2010125号)文件要求制定本规范。2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年月日,时间采用24小时制,具体到分钟。5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。7. 书写过程中出现错
2、字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。4.体温单填
3、写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:20100729)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
4、(1)体温4042之间的记录:用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40,破折号占两小格,如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。体温符号:口温以蓝“”表示,腋温以蓝“”表示,肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40,仍画在相应位置。 体温不升时,可将“不升”二字写在35线以下
5、。物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(下降)或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。(2)脉搏脉搏符号:以红点“”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示,两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号
6、外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示;与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。(3)呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上,在相应栏目内上下交错记录,第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。4.特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。(1)血压单位: 毫米汞柱(mmHg)。记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。记录频次:新入院患者及时测量血压并记录,余根据患者病情及医嘱测量并记录,如为
7、下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次,若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。(2)入量单位:毫升(ml)。记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1500/13。(3)尿量单位:毫升(ml)或次/日。记录频次:将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录:量/时间(小时数),如1600/15。 “”表示小便失禁,导尿以“C”表示,长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录:量/ C+ /时间(小时数),如:2800/ C+/20;如满24小时则不需写时间,如:
8、3000/ C+。(4)大便单位:克(g)或次/日。记录频次:将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。其他情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次;“”表示大便失禁,“”表示人工肛门。(5)量(ml)栏按医嘱或专科要求记录排出量,空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称,将24小时量记录在相应日期栏内,不足24小时记录:量/时间,如:痰量(ml),100/18。(6)体重单位:公斤(kg)。记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,余根
9、据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧床”。(7)身高 单位:厘米(cm)。记录频次:新入院患者当日测量身高并记录,余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。 (8)空格栏可填写需要增加的观察内容和项目,如记录管路情况等。使用HIS系统等医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。三、 医嘱单记录要求1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名,执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。【填写说明】(一
10、)长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。(二) 临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。四、护理记录单书写要求 1.适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监护的患者。2
11、.病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。3.病重(病危)患者护理记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足24小时按实际时间书写,用红笔上、下划线标识,签全名,然后记录在体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实
12、补记抢救护理记录,内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7.病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。【填写说明】(一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。(二)项目内容:1.出、入量,单位为毫升(ml)。入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物(折算成含水量ml)和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容
13、。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温(T),单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率(HR),单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位,脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.呼吸(R),单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。6.血压(BP),单位为毫米汞柱(mmHg)。直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。7.血氧饱和度,单位为%。根据实际填写数值,不需要填写数据单位。8.吸氧,单位为升/分(L/min)。可根据实际情况
14、在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。五、手术清点记录单填写要求1手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全名。3. 表格内的清点数必须用
15、数字说明,不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格处可以填写其他手术物品。5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。 准旗大路医院护理部 护理记录单书写规范和要求一、 书写的方法及具体要求 (一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单一级护理记录于一级护理记录单上,二级和三级分别记录于一般护理记录单上。病危和特护病人记录于重症护理记录单上。(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证
16、护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。(三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。夜间24点书写为“0”点,并书写日期。(四)格式的书写:首次或病程开头空二个字 ,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。(五)统一使用黑色碳素笔,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午8时到下午17点59分用兰笔,下午18时到上午7点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一
17、,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改两处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。(七)记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每小时记录1次,二级护理每班记录1次,三级护理每周至少记录1-2次。遇有病情变化或特殊检查、处置时随时记录。(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实
18、是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。(九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。更改护理级别时,如本页护理记录单未书写完,则继续使用,在病情处置栏中书写所更改护理级别的情况,在书写第二页护理记录单时,更换为现有的护理级别相对应的护理记录单。(十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。(十一)数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括:1、入院时间、入院方式、诊断;2、主
19、诉不适症状;3、简要病史,与本次发病有关的过去史;4、生命体征;5、护理查体获得的阳性体征;6、生活自理情况(包括异常情况或残疾);7、护理级别;8、医嘱饮食要求;9、治疗、护理措施实施情况及效果;10、重要的告知项目、效果。不规范案例5:30以“冠心病、高血压3级(极高危险组)、心功能级”为诊断入院。右手有一静脉通路,静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg,30ug/min,入病房时液体剩余200ml。口唇发绀,双下肢轻度指压痕。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。心电监护示:窦律,心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。级
20、护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,硝普钠调至50ug/min。行心电图检查,指导卧床休息,应在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。存在问题:未记录入院时间;未记录入院方式;内容层次不清,混乱。 首次护理记录规范样例 17:30 患者,男,40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石(胁痛)自诉:右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,查体温:36.6度 脉搏:80次/分 呼吸:20次/分 血压:107/75mmHg 。患者神志清,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转(具体用药
21、不详),2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报:结石性胆囊炎。入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 2 10:00患者,男、48岁、于晚九时由平车推入病房,诊断:骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压101/78 mmHg。观患者神志清,精神
22、差,面色微黄,舌淡红苔薄白,脉虚细。入院后给2级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 39:00于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力 级,右侧肢体肌力 级。心电监护示:窦律。特级护理,禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备,头部备皮,采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。首次记录中如何书写现病史首次记录中现病史的书写原则为
23、现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。如:药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺复苏后入院;肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术;呕血病人在家呕几次,量多少。 三、住院过程记录 1、住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。住院过程记录样例23:0020:50患者自诉头晕头痛,测P92次/分,R22次/分,Bp170/120mmHg。通知值班大夫李大夫,给予心痛定10mg舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用。21:30自诉头痛头晕减轻, Bp140/9
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