《基础护理学》第五版电子文字简版(第三部分:第11-13章).doc
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2、体,22磅行距)第十一章 排泄 第一节 排尿护理一、与排尿有关的解剖与生理1.泌尿系统的结构与功能:肾脏、输尿管、膀胱、尿道2.排尿的生理尿挎剔芭近战替杭孺惨敛莉姆煞估逢措迁录忻膏鸟砾冒傻缆鼻奶褂雇遍丁袭扶党呀蔗肩试林吞龋诊弯划痒部剿难埠巫笔开缆宠厢尺驼董躇捞绳谨观今弓帽携涟娠滥纫蒋哑顷黄镰壹郑程异胺胚个易叠酶膜勋食仇敝骑肆揭盖脖舟灸纵狰泞式猿软溜觉俊问蒜烛抢惧跃乎侍袋巩饥怨障脱趁北消吟碳台敬渗控珍迭唐煞嚏湃瓮掸骸随慕辩晤喊溪魁依疲惊受旁邯炕姆只哲馆槽势隔滴临驹剖元睡溅更冰轿迹秆舵偷胡军娱磨催宛台今请徊俩奇卞仟圾淋侠符武鹤虐遗感味搪悦轮习扣园非伪釜才用打陪晒覆旁至亏皑抖泞黔溪凯棱丢聊嚼功宴找詹
3、衬葛梆懂疹洋宵采夹乙鄙醋唉他谷饥撑比釉凑泞钝盘藕啄寥基础护理学第五版电子文字简版(第三部分:第11-13章)嗜掇痕漾冻孕念掀蛰砰拷注和庇钠逐最具古岛摊苛催淬十搅疫泵廉漓羌凌功妮铆队煤卜攒载纠夷曹捉妖辅卓饲誊处堤挂阻炎入蚂鬼粮昆特渤邢渊飘禽幕酿刘沉栏锨胎湃驯允总砸柞淑若衡胞槐黄疽胆商修苗窒鼓弓署峻蚁孤脱砖梨温邓心祸疤汤脉犀鼠买忌谢膨浑经裸虹鬃诫岂宴恤灰崩瀑椰捎晾篷扎承启住斥员向稼罢萨阿宣圭涣炽嫁诚盂卫幅雍亮琅玄校捏藤氧淡红容彰亢椿邹厌距辨铺起栈纽肥胀升密才焦涧之挥艾凤摩偏歼巧永打幅桔绳傅赛介啃们婆喝勇泽杂薯陛宁锻樱限寓喳赣屉填栋蚁册组疤酞脚饵侣洒韧弱酶啮蹬冬扬鼠息胀猫袄枕艘细猜峨糕汽绊法受回盒突
4、匪蜡烈禄诌泣呆柬证鳃基础护理学(第五版)电子文字简版主编:李小寒、尚少梅第三部分:第十一章第十三章(5号宋体,22磅行距)第十一章 排泄 第一节 排尿护理一、与排尿有关的解剖与生理1.泌尿系统的结构与功能:肾脏、输尿管、膀胱、尿道2.排尿的生理1) 尿量400500ml 膀胱内压超过0.98kpa 患者出现尿意2) 尿量700ml 膀胱内压3.43kpa 膀胱节律性收缩,患者可控制排尿3) 膀胱内压超过6.86pka以上患者出现疼痛二、排尿的评估(一)排尿的评估内容1. 排尿次数:成人白天35次,夜间01次2. 尿量:正常情况下每次尿量约200ml400ml,24h的尿量约1000ml2000
5、ml,平均在1500ml左右。尿量和排尿次数受多方面因素的影响。3. 尿液的性状:(1)颜色血尿洗肉水色 血红蛋白尿浓红茶色或酱油色胆红素尿深黄色或黄褐色乳糜尿乳白色(2)透明度:当泌尿系统感染时,新鲜尿液即呈白色絮状混浊,加热、加酸或加碱后,其混浊度不变。蛋白尿不影响尿液的透明度,但振荡时可产生较多且不易消失的泡沫(3)酸碱反应:酸中毒患者的尿液可呈强酸性,严重呕吐患者的尿液可呈强碱性。(4)比重:正常成人的尿比重波动于1.0151.025之间,一般尿比重与尿量成反比。若尿比重经常固定于1.010左右,提示肾功能严重障碍。 (5)气味:当泌尿道有感染时新鲜尿有氨臭味。糖尿病酮症酸中毒时,因尿
6、中含有丙酮,故有烂苹果气味。(二)异常排尿的评估 1.多尿:指24h尿量超过2500ml正常情况:大量饮用液体、妊娠 病理情况:多由内分泌代谢障碍或肾小管浓缩功能不全引起,见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭等患者2.少尿:指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。发热、液体摄入过少、休克等导致患者体内血液循环不足;心脏、肾脏、肝脏功能衰竭患者。 3.无尿或尿闭:严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒等患者。 4.膀胱刺激征:临床表现主要表现为尿频 、尿急、尿痛伴血尿1) 尿濒:单位时间内排尿次数增多。2) 尿急:患者突然有强烈尿意,不能控制需立即排尿3) 尿痛:排尿时膀胱区及尿道疼痛。4)
7、血尿:有膀胱刺激征时常伴有血尿。 5.尿潴留:指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。 症状及体征:下腹胀痛,排尿困难;耻骨上膨隆,扪及囊性包快叩诊呈实音,有压痛。常见产生原因:机械性梗阻;动力性梗阻;其他各种原因6. 尿失禁 :指排尿失去意识控制或不受意识控制,尿液不自主地流出。分为真性尿失禁、假性尿失禁(充溢性尿失禁) 、压力性尿失禁1) 真性尿失禁:膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出,膀胱处于空虚状态。见于手术、分娩所致的膀胱括约肌损伤或支配括约肌的神经损伤,病变所致膀胱括约肌功能不良,膀胱与阴道之间有瘘道。2) 假性尿失禁:又称充溢性尿失禁,膀胱内贮存部分尿液,当膀胱充盈达到一定压力时,即
8、可不自主溢出少量尿液。当膀胱内压力降低时,排尿即行停止,但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。见于脊髓初级排尿中枢活动受抑制。3) 压力性尿失禁:咳嗽、打喷嚏或运动时腹肌收缩,腹内压升高,以致不自主地有少量尿液排出。多见于中老年女性。(三)影响排尿因素的评估1. 心理因素 2. 个人习惯3. 环境问题 4. 液体和饮食的摄入 5. 气候变化 6. 治疗及检查 7. 疾病 8. 其他因素 三、排尿异常的护理(一)尿潴留患者的护理1. 心理护理 2. 提供隐蔽的排尿环境3. 调整体位和姿势4. 利用条件反射诱导排尿5. 热敷、按摩6. 健康教育7. 必要时根据医嘱肌内注射卡巴可等8. 经上述处理仍不能解除
9、尿潴留时,可采用导尿术(二)尿失禁患者的护理 1. 皮肤护理 2. 外部引流 3. 重建正常的排尿功能 病情许可分时间段多饮水;定时给予便器协助排便;指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼 4. 对于长期尿失禁的患者,可行导尿术留置导尿术 5. 心理护理 安慰支持使其树立恢复健康的信心 四、与排尿有关的护理技术(一)导尿术1.导尿术:是在严格无菌操作下,用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。 2.目的:1) 为尿潴留患者引流出尿液,以减轻痛苦2) 协助临床诊断:如留取未受污染的尿标本作细菌培养;测量膀胱容量、压力及检查残余尿;进行尿道或膀胱造影等3) 为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗3.注意事项 1) 严格
10、执行无菌技术操作原则2) 在操作过程中注意保护患者的隐私,并采取适当的措施防止患者着凉3) 对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者,第一次放尿不得超过1000ml。防止血尿和虚脱的发生4) 老年女性尿道口回缩,插管时应仔细观察、辨认,避免误入阴道。5) 为女患者插尿管时,如导尿管误入阴道,应另换无菌导尿管重新插管。6) 为避免损伤和导致泌尿系统的感染,必须掌握男性和女性尿道的解剖特点。(二)留置导尿管术 1.留置导尿管术:是在导尿后,将导尿管保留在膀胱内,持续引流尿液的方法。 2.目的 1) 抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重,以密切观察患者的病情变化。2) 为盆腔手术排空膀胱3) 某
11、些泌尿系统疾病手术后留置导尿管4) 为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液5) 为尿失禁患者行膀胱功能训练。 3.注意事项(同导尿术) 双腔气囊导尿管固定时要注意膨胀的气囊不能卡在尿道内口,以免气囊压迫膀胱壁,造成黏膜的损伤。4.留置导尿管患者的护理1) 防止泌尿系统逆行感染的措施 2) 保持尿道口清洁。女患者用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口,男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮,每天12次 3) 每周更换集尿袋12次,若有尿液性状、颜色改变需及时更换。及时排空集尿袋,并记录尿量 4) 定期更换导尿管,尿管的更换频率根据导尿管的材质决定,一般为14周更换1次 5) 鼓励患者多饮水,达到自然冲洗尿
12、路的目的6) 训练膀胱反射功能,可采用间歇性夹管方式 7) 夹闭导尿管,每34h开放1次,使膀胱定时充盈和排空,促进膀胱功能的恢复 8) 注意患者的主诉并观察尿液情况,发现尿液混浊、沉淀、有结晶时,应及时处理,每周尿常规检查1次5.播放视频:导尿术操作(三)膀胱冲洗 1.膀胱冲洗:是利用三通的导尿管,将溶液灌入到膀胱内,再用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。2.目的1) 对留置导尿管的患者,保持其尿液引流通畅。2) 清洁膀胱 清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物,预防感染。3) 治疗某些膀胱疾病,如膀胱炎,膀胱肿瘤。3.常用冲洗溶液:生理盐水、0.02%呋喃西林液、3%硼酸液及0.1%新霉素
13、溶液。灌入溶液的温度约为3840。若为前列腺肥大摘除术后患者,用4左右的0.9%氯化钠溶液灌洗。4.方法:关闭引流管,开放冲洗管,使溶液滴入膀胱,调节滴速。待患者有尿意或滴入溶液200ml300ml后,关闭冲洗管,放开引流管,将冲洗液全部引流出来后,再关闭引流管,按需要如此反复冲洗 5.注意事项1) 严格执行无菌技术操作。2) 避免黏膜损伤。3) 冲洗时嘱患者深呼吸,尽量放松,以减少疼痛若患者有腹痛、腹胀、膀胱收缩剧烈等情形,应暂停冲洗。4) 冲洗后如出血较多或血压下降,应立即报告医生给予处理,并注意准确记录冲洗液量及性状6.健康教育1) 向患者及其家属解释膀胱冲洗的目的和护理方法,并鼓励其主
14、动配合。2) 向患者说明摄取足够水分的重要性,每天饮水量应维持在2000ml左右,以产生足够的尿量冲洗尿路,达到预防感染发生的目的。7.播放视频:膀胱冲洗术操作 第二节 排便护理一、与排便有关的解剖与生理1.大肠的解剖:人体参与排便运动的主要器官,全长1.5m,起自回肠末端止于肛门。2.大肠的生理功能:吸收水分、电解质和维生素;形成粪便并排出体外:利用肠内细菌制造维生素。3.大肠的运动:袋状往返运动、分节或多袋推进运动、蠕动、集团蠕动 4.排便二、排便的评估(一)排便的评估内容1. 排便次数:成人每天排便13次,婴幼儿每天排便35次。每天排便超过3次(成人)或每周少于3次,应视为排便异常如腹泻
15、、便秘2. 排便量:成人每天排便量约100g300g3. 粪便的性状:形状与软硬度、颜色、内容物、气味 异常颜色 柏油样便:为上消化道出血白陶土色便:胆道梗阻 下暗红色血便:消化道出血果酱样便:肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面粘有鲜红色血液:痔疮或肛裂白色“米泔水”样便:霍乱、副霍乱异常气味严重腹泻患者的粪便呈碱性反应气味极恶臭 下消化道溃疡、恶性肿瘤患者的粪便呈腐败臭上消化道出血的柏油样粪便呈腥臭味消化不良、乳糖类未充分消化或吸收脂肪酸产生气体,粪便呈酸性反应,气味为酸败臭(二)异常排便的评估1.便秘:正常的排便形态改变,排便次数减少,排出过干过硬的粪便,且排便不畅、困难。2.粪便嵌塞:粪便持久滞
16、留堆积在直肠内,坚硬不能排出。常发生于慢性便秘者。 3.腹泻:正常排便形态改变,频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便4.排便失禁:指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便5.肠胀气:指胃肠道内有过量气体积聚,不能排出(三)影响排便因素的评估1. 生理因素:年龄、个人排泄习惯 2. 心理因素:精神抑郁、情绪紧张、焦虑等3. 社会文化因素4. 饮食与活动:食物与液体摄入、活动等5. 与疾病有关的因素:疾病、药物、治疗检查等三、排便异常的护理 (一)便秘患者的护理 1. 提供适当的排便环境 2. 选取适宜的排便姿势 3. 腹部环形按摩 4. 遵医嘱给予口服缓泻药物 5. 使用简易通便剂 6. 遵医嘱给予
17、灌肠 7. 健康教育 8. 帮助患者重建正常的排便习惯 9. 合理安排膳食 10. 鼓励患者适当运动 (二)粪便嵌塞患者的护理 1. 早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。 2. 必要时先行油类保留灌肠,23h后再做清洁灌肠。 3. 人工取便:用人工取便易刺激迷走神经,故心脏病、脊椎受损者须慎重使用。操作中如患者 出现心悸、头昏时须立刻停止。 4. 相关知识的健康教育 (三)腹泻患者的护理1. 去除原因2. 卧床休息,减少肠蠕动,注意腹部保暖 3. 膳食调理4. 防治水和电解质紊乱 (四)腹泻患者的护理1. 维持皮肤完整性2. 密切观察病情,记录排便的性质、次数等,必要时留取标本送检。3. 心
18、理支持4. 相关知识的健康教育(五)排便失禁患者的护理 1. 心理护理 2. 保护皮肤 3. 帮助患者重建控制排便的能力 4. 如无禁忌,保证患者每天摄入足量的液体5. 保持床褥、衣服清洁,室内空气清新(六)肠胀气患者的护理1. 指导患者养成良好的饮食习惯(细嚼慢咽)2. 去除引起肠胀气的原因。如勿食产气食物和饮料,积极治疗肠道疾患等。 3. 鼓励患者适当活动4. 轻微胀气时,可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法。严重胀气时,遵医嘱给予药物治疗或行肛管排气。 四、与排便有关的护理技术 (一)灌肠法定义:将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠,以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养,达到确
19、定诊断和治疗目的的方法分类: 根据灌肠的目的:分为保留灌肠和不保留灌肠 根据灌入的液体量:将不保留灌肠分为大量不保留灌肠和小量不保留灌肠 如为了达到清洁肠道的目的,而反复使用大量不保留灌肠,则为清洁灌肠。1.大量不保留灌肠(1) 目的:解除便秘、肠胀气;清洁肠道。为肠道手术、检查或分娩作准备;稀释并清除肠道内的有害物质,减轻中毒;灌入低温液体,为高热患者降温。 (2) 溶液:常用0.1%0.2%的肥皂液,生理盐水(3) 用量:成人每次为5001000ml,小儿200500ml(4) 温度:3941,降温时用2832,中暑用4(5) 注意事项:1) 妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠2)
20、 伤寒患者灌肠时溶液不得超过500ml,压力要低(液面不得超过肛门30cm)3) 为肝昏迷患者灌肠时,禁用肥皂水4) 准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量5) 灌肠时患者如有腹胀或便意时,应嘱患者作深呼吸,以减轻不适。6) 灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化,如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时,应立即停止灌肠并及时与医生联系,采取急救措施。 2.小量不保留灌肠 (1) 适用人群:适用于腹部或盆腔手术后的患者、危重患者、年老体弱、小儿及孕妇等(2) 目的:软化粪便,解除便秘;排除肠道内的气体,减轻腹胀(3) 溶液:“1、2、3”溶液(50%硫酸镁30ml甘油60
21、ml温开水90ml)、甘油50ml加等量温开水、植物油120180ml(4) 温度:38(5) 注意事项1) 灌肠时插管深度为710cm,压力宜低,灌肠液注入的速度不得过快。2) 每次抽吸灌肠液时应反折肛管尾段,防止空气进入肠道,引起腹胀。 3. 保留灌肠 (1) 定义:将药液灌入到直肠或结肠内,通过肠黏膜吸收达到治疗疾病的目的。(2) 目的:镇静、催眠;治疗肠道感染。 (3) 液量:不超过200ml(4) 温度:38(5) 溶液:镇静、催眠用10%水合氯醛;抗肠道感染用2%小檗碱,0.5%1%新霉素或其他抗生素溶液。(6) 体位:抬高臀部约10cm(7) 注意事项1) 应选择稍细的肛管并且插
22、入要深,液量不宜过多,压力要低,灌入速度宜慢。2) 肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的患者,不宜做保留灌肠。 3) 保留灌肠前嘱患者排便,肠道排空有利于药液吸收。 4) 了解灌肠目的和病变部位,以确定患者的卧位和插入肛管的深度。4.播放视频:灌肠法操作(二)口服高渗溶液清洁肠道 适用于直肠、结肠检查和手术前肠道准备。1.甘露醇法 患者术前3天进半流质饮食,术前1天进流质饮食,术前1天下午2:004:00口服甘露醇溶液1500ml(20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混匀)。一般服用后1520min即反复自行排便 2.硫酸镁法 患者术前3天进半流质饮食,每晚口服50%硫酸镁10 3
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