腹部详细体格检查演示教学.doc

精品文档腹部检查一、腹部体表标志与分区 腹部的上方以膈肌为顶；下面以骨盆为底；前面上起肋弓下缘和剑突基底，下至耻骨联合处及腹股沟；后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨为支架；左右两侧面上为第10肋或第11叻下缘；下为髂嵴。 (一)体表标志 为了准确地表示腹部体征的部位，常用下列体表标志：肋弓下缘：肋弓系由第8-10肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界；髂前上棘：髂嵴前方突出点；腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续；腹上角：为两侧肋弓的交角，剑突根部；脐：为腹部中心，位于3-4腰椎之间；腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界(图81)。 (二)腹部分区 1九区法 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上水平线为肋弓下缘连线(横贯于两侧第10肋骨下缘的连线)，下水平线为两侧髂前上棘连线。两条垂直线是通过左右髂前上棘至腹正中线的水平线的中点所作的垂线。这样将腹部分为九区。各区的命名及各区的脏器位置分布如下(图8-2，图8i3)。 (1)右上腹部：肝左叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠。 (2)右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部。 (3)右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索。 (4)上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉。 (5)中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系瞠及其淋巴结。 (6)下腹部：回肠，输尿管，乙状结肠，胀大的膀胱，增大的子宫。 (7)左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺。上腹部(右季肋部） (8)左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部。 (9)左下腹部：乙状结肠，女性左侧卵巢及输尿管，男性左侧精索及淋巴结。 2四分法 临床较少用。以脐为交点，划一水平线与垂直线，将腹部分为四区，即右上腹，右下腹，左上腹和左下腹(图8-1)。 二、视诊 进行腹部视诊时，病人应取仰卧位，充分暴露全腹，光线要充足而柔和，最好是自然光线。侧面光有助于观察搏动、蠕动波、包块及脏器轮廓等。 视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。 (一)腹部外形 健康正力型成年人平卧时，前腹壁与自胸骨下端到耻骨联合的连线大致相平，称为腹部平坦(图8-4)。腹部圆凸或稍高出此连线者称为腹部饱满，如肥胖及小儿。前腹壁稍内凹并低于此连线者，称为腹部低平，多见于消瘦者。以上属于正常范围。腹部明显膨隆或凹陷者具有病理意义。医 学 全 在线 1腹部膨隆 平卧时前腹壁明显高于胸骨耻骨连线称为腹部膨隆。生理性见于妊娠、肥胖等；病理性的腹部膨隆又分为全腹膨隆和局部膨隆。 (1)全腹膨隆：腹腔积液(腹水)：当腹腔内有大量积液时，由于水的重力作用，仰卧时腹水下沉于腹腔两侧，腹部显得扁而宽，呈蛙状腹。侧卧时腹部向卧侧下部显著膨出，坐位时则下腹明显隆起。常见于肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾病综合征和结核性腹膜炎等。大量腹水需与肥胖相鉴别，可观察脐部，脐膨出者为大量腹水，脐凹陷者为肥胖。腹内积气：大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时脐形状无明显改变。积气在胃肠内者，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。积气在胃肠道外者称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。胃肠穿孔常伴有腹膜炎。腹内巨大卵巢囊肿：腹部膨隆呈球形，但以囊肿部较明显。当全腹膨隆时，为观其程度和变化，应定期测量腹围。可让病人排尿后平卧，用一软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，以cm计。 (2)局部膨隆：腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤或炎性包块，胃或肠内胀气，以及腹壁上的肿物和疝等所致。视诊时应注意嘭隆的部位，外形，有无搏动及体位改变和呼吸运动的关系。右上腹膨隆常见于肝肿大(肿瘤、脓肿、淤血等)，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。上腹部膨隆见于肝右叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻，胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿。左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿大或巨结肠。腰部膨隆见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、巨大肾盂积水或积脓。脐部膨隆见于脐疝、腹部炎性包块(如结核性腹膜炎致肠粘连)。右下腹膨隆见于回盲部结核或肿瘤、克罗恩病(CrohMisease)及阑尾周围脓肿等。下腹部膨隆常见于子宫增大(妊娠、肌瘤等)、卵巢囊肿和尿潴留(导尿后膨隆可完全消失)。左下腹膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块(灌肠后消失)。 鉴别局部肿块是在腹腔内还是在腹壁上，其方法是让病人双手托头，从仰卧位作起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更为明显，说明在腹壁上，被紧张的腹肌托起而明显；如肿块变得不清楚或消失，说明被紧张的腹肌所遮盖，证明肿块可能在腹腔内。 局部膨隆近圆形者，多为囊肿，肿瘤或炎性肿块；呈长形者，多为肠道病变，如肠桓阻、肠套叠、巨结肠症等。膨隆伴搏动见于动脉瘤或压在大动脉上的肿物。膨隆随体位改变而移位明显者，可能为游走肿大的脾、胃、带蒂的肿块、大网膜或肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后脏器肿块，一般不随体位改变而移位。随呼吸移动的局部膨隆，多为膈下脏器或肿块。增加腹压时，在手术疤痕、脐、腹股沟处出现局部膨隆，卧位或低腹压后消失者，见于该部位的疝。 2腹部凹陷 仰卧时前腹壁明显低于胸骨耻骨连线称为腹部凹陷。 (1)全腹凹陷 多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等，如慢性消耗性疾病：结核病、恶性肿瘤、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及甲状腺功能亢进等病人。严重者前腹壁凹陷几乎贴近于脊柱，而肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露，全腹呈舟状，称为舟状腹。吸气时出现全腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。 (2)局部凹陷 较少见，多由腹壁瘢痕收缩所致。 (二)呼吸运动 正常人在呼吸时见到的腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小孩以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块或妊娠。腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增强。 (三)腹壁 1腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不清楚。皮肤较薄的老年人偶见静脉暴露于皮肤，但为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。在门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而侧支循环形成时，导致腹壁静脉呈现迂曲、扩张状态，称腹壁静脉曲张。测定腹壁静脉血流方向，有助于鉴别静脉阻塞的部位。 检查静脉血流方向的方法：选择一段没有分支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一手指沿着静脉紧压并向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松该手指，另一手指仍紧压静脉，如果挤空的静脉很快充盈，则血流方向是从放松的手指端流向紧压的手指一端(图8-5)。 甲：医生用中、食指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动挤出血液；放松中指，静脉不充盈，说明血流方向是由下向上，反之如静脉充盈，说明血流方向是由上而下； 丙：如重复甲检查法，放松食指，静脉充盈快，说明血流是从下向上的方向流动。向也转向上(图8-6g_,)。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。 (1)皮疹：不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮外疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病。如伤寒的玫瑰疹，最早而且常仅出现于腹部皮肤。一侧腹部或腰部的沿脊神经走行分布的疱疹，提示带状疱疹。 (2)腹纹：多分布于下腹部。白纹为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，见于大量腹水，过度肥胖和妊娠妇女(又称妊娠纹)。紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以至此处的真皮萎缩变薄，上面仅覆盖一层薄薄的表皮，加之此处皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。 3脐的状态 正常时脐与腹壁相平或稍凹陷。脐深陷见于腹壁肥胖者；脐稍凸出见于少年或腹壁菲薄者；大量腹水时脐明显突出，当剧咳或腹内压显著增加并伴有脐部组织薄弱时，脐可膨出而发生脐疝，当有粘连性结核腹膜炎时脐内陷。脐的皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血。脐凹陷分泌物呈浆液或脓性，有嗅味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管未闭征象。脐溃烂，可能为化脓性或结核性感染所致；脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出，多为癌性。 4疝 任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进人另一部位即为疝。腹部疝分为腹内疝和腹外疝两大类，以腹外疝多见。腹外疝是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成。脐疝多见于大量腹水患者、婴幼儿或经产妇；先天性两侧腹直肌闭合不良可有白线疝；手术瘢痕愈合不良者可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟斜疝则偏于内侧，男性斜疝可下降至阴囊。因疝在咳嗽或直立时明显，平卧位时可缩小或消失，所以必要时可变换体位或嘱病人咳嗽时进行检查。疝嵌顿可引起急性腹痛。 5蠕动波 正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。如果胃肠蠕动呈现出波浪式运动称为蠕动波。幽门梗阻时，由于胃的蠕动增强，可以看到自左肋下向右缓慢推进的蠕动波，有时还可见到自右向左的逆蠕动波。随蠕动波进行观察，可以大致看到胃的轮廓，称为胃型。小肠梗阻所致的蠕动波见于脐部；结肠远端梗阻，其宽大的肠型出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大成球型。 6上腹部搏动 上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常较瘦者。腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。右心室增大时上腹部也可见明显搏动。鉴别方法可用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。 三、触诊腹部检查以触诊最重要，它不仅可以进一步确定视诊所见，还可为叩诊、听诊提示重点。 (一)触诊方法及注意事项 检查时病人须仰卧位，头垫低枕，两手自然平放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以便腹肌松弛，张口缓慢作腹式呼吸。医师位于被检查者右侧，面对病人，前臂应与其腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作应轻柔，由浅人深，从健康部位开始，逐渐移向病变区；对腹部各区仔细进行触诊，边检查边观察病人的反映与表情，以进行比较。对神情紧张者，可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张。 (二)触诊内容 1腹肌紧张度 正常人腹壁有一定张力但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加或减弱。 (1)腹壁紧张度增加：全腹壁紧张度增加可分为几种情况：由于腹内容物增加如肠胀气，腹腔内大量腹水者，触诊腹部张力较大，但无肌痉挛，亦不具有压痛；急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状强直；结核性腹膜炎时，炎症发展缓慢，对腹膜的刺激不强，且伴有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，故全腹紧张，触之犹如揉面团一样，称为面团感，此征也可见于癌性腹膜炎。局限性腹壁紧张见于该处脏器的炎症侵及腹膜所致，如急性阑尾炎出现右下腹紧张，但还可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹引起该部的肌紧张和压痛；急性胆囊炎可发生右上腹紧张；急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌紧张。 (2)腹肌紧张度降低：由腹肌张力减低或消失所致，触之松软无力，失去弹性，腹壁紧张度降低。全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病、体弱的老年人、经产妇及放出大量腹水后的病人。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张度消失。局部紧张度减低较少见，可见于局部的腹肌瘫痪或缺陷。 2压痛与反跳痛 正常腹部无压痛和反跳痛。触诊时，由浅人深进行按压，而发生疼痛者，称为压痛。在检查到压痛后，手指在原处稍停片刻，使压痛感稍趋于稳定，然后突然移去手指如病人腹痛骤然加剧，称为反跳痛。反跳痛的出现，提示炎症已波及到腹膜壁层，当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要体征，称为腹膜刺激征。压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，如果抓捏腹壁或仰卧曲颈抬肩时腹痛明显，可视为腹壁病变，否则多为腹腔内病变。腹部压痛常因炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起。其压痛部位及其临床意义应结合局部组织及疼痛性质来考虑。临床常见的压痛点有：阑尾点又称麦氏(McBuney)点，位于右髂前上棘与脐连线的外13与中13交界处，阑尾炎时此处有压痛；胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。胆囊有病变时，此处有明显的压痛(图8-7)。3腹部肿块 多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成，应予鉴别，故须注意以下几点。 (1)部位：一般情况下，腹部某区的包块多来源于该区脏器的病变。 (2)大小：应准确量其纵径、横径及粗略估计前后径以厘米表示，以便进行动态观察。如肿块大小变异不定，甚至消失，可能是痉挛充气的肠曲引起。 (3)形态：应注意肿块的形态、轮廓是否清楚，表面是否光滑，边缘是否规则，有无切迹。肿大的脾脏有明显的切迹。右上腹扪及一个边缘光滑的卵圆形肿块，应考虑肿大的胆囊。 尾炎 (6)小肠疾病 (7)膀胱及子宫见于囊肿、脓肿等。病变 (8)回盲部炎症、结核 (9)乙 (5)压痛：炎性肿块压痛明显。肿瘤反而压痛轻微状结肠炎症或肿瘤 (10)脾或结肠脾曲或不明显。（11）肝或结肠肝曲病变 (12) (6)搏动：在腹部触及搏动性肿块，应考虑腹主动 脉或其支动脉瘤的可能。而腹主动脉附近的肿块，可因传导而触及搏动感，应予鉴别。 (7)活动度：随呼吸而上、下移动的肿块，多系肝、脾、胆囊、胃、肾及其肿物。如果肿块能用手推动者，可能为胃、肠或肠系膜。移动范围大的肿块，应考虑带蒂的肿块、游走肾、游走脾。腹腔后的肿瘤及局部炎症性肿块，一般移动性不大。 (8)与邻近器官的关系：腹壁肿块在病人从仰卧位起坐时，触诊仍清楚，反之为腹腔内肿块。腹膜上肿块一般较易触及，并可推动。腹膜内肿块，一般不易触及，也不易推动。若明显肿大者可触及。如能将肿块与皮肤一起单独捏起来，则表示该肿块与腹内脏器组织无关。如该处皮肤不能捏起或反而出现牵缩性的凹陷，表示该肿块与腹壁之间有粘连。如果肿块与邻近组织粘连、压痛明显、不易推动，以炎症性最为可能。如果肿块边界清楚、表面光滑、质地不坚、压痛不明显、活动度较大，可能是良性肿块；如果肿块边界模糊、表面不平、质地坚硬、移动度差，则恶性肿瘤的可能性大。 4液波震颤 又称波动感。病人乎卧，医师用一手的掌面轻贴于腹壁一侧，以另一手的手指迅速扣击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离腹水存在时，贴于腹壁的手掌就有波动冲击的感觉，称为液波震颤(图8-8)。为防止腹壁震动造成的错觉，可让另一人将手掌尺侧轻压于被检查者之腹部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。 5，肝脏触诊 病人取仰卧位，两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进行。医生位于病人右侧，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下缘；右手掌子放于病人右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以示指与中指指端或示指桡侧对着肋缘，自髂前上棘连线水平，右侧腹直肌外侧开始，自上而下，逐渐向右季肋缘移动，让病人作慢而深的腹式呼吸运动。触诊的手应与呼吸运动密切配合；吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬高，但上抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋缘方向触探；同时左手一面向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸图8-8 液波震颤检查法限制其扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手指。呼气时，腹壁松弛并下降，右手及时向深部加压，如有肝脏肿大，则可触到肝下缘白手下滑过(图8-9)。腹壁软、薄或肝缘较浅表时可用右手单手触诊。用同一方法还要由脐平面到剑突这一区域(肝左叶)进行触诊。于腹部某处触到肝下缘后，还应向两侧延伸触诊，以了解全部肝下缘和整个肝脏情况。如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，还可应用浮沉触 肝脏触诊主要了解肝下缘的位置、肝质地、表面、边缘及搏动等。 健康人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛较瘦人可触及，多在肋下lem，剑突下3em以内，质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛和叩击痛。两岁以下的小儿肝脏相对较大，较易触及。触到肝脏后，应详细描述下列内容。 (1)大小：记录肝脏大小，一般测量平静呼吸时，右锁骨中线上肋下缘至肝下缘垂直距离(以cm计)；并注明肝上界的位置(以叩诊法叩出)。同时应测量前正中线上剑突下至肝下缘的距离。肺气肿、右侧胸腔积液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、内脏下垂时，可使肝脏下移而触及肝下缘，但此时肝上界也应相应降低且肝上下径正常。病理性肝肿大可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、囊肿(包括肝包囊虫病)及肿瘤等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。 ! (2)质地 一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软如触口唇；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而浅表者可能触到波动感。 (3)表面形态及边缘：触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，边缘圆钝；肝硬化表面有小结节，边缘不整齐且较薄；肝癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。 (4)压痛：正常肝脏和肝硬化无压痛。当肝包膜有炎性反应或被绷紧，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。 (5)搏动：正常肝脏触不到搏动，由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大本身并不伴有搏动。当肝脏肿大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝脏时，可出现肝脏搏动。如果触到肝搏动，应区别是肝脏本身的扩张性搏动或是传导性搏动。扩张性搏动：见于三尖办关闭不全，因收缩期右心室血液返流到右心房，右心室搏动通过右心房、下腔静脉而传导到肝脏，使其呈扩张性搏动。检查时将右手放在肝前面、左手放在肝后面(或右外表面)，让病人暂停呼吸，即可感觉到肝脏呈开合样搏动。此外，三尖办关闭不全的患者同时还伴有颈静脉搏动。传导性搏动：如右手被推向前，左手无感觉，则为传导性搏动，见于肿大的肝脏压在腹主动脉上(向前搏动)和右心室增大(向下搏动)。 当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳性。由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时需逐项仔细检查，综合判断其意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛；慢性肝炎时肝肿大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻；肝淤血时肝可明显肿大，表面光滑，质韧，边缘圆钝，有压痛，肝颈回流征阳性为其特征；脂肪肝所致肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，但无压痛；肝硬化早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，表面可触及小结节，边缘锐利，无压痛；肝癌病人肝逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。 6胆囊触诊 其触诊方法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触及一卵圆形或梨形、张力较高的肿块，随呼吸而上下移动，其质地和压痛视病变性质而定。引起胆囊肿大的原因有：胆总管阻塞，胆汁大量淤积在胆囊内，见于胆总管癌、胆总管结石及胰头癌等；急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留；胆囊内有大量结石或癌肿。如急性胆囊炎所致的胆囊肿大，呈囊性感，有明显压痛；壶腹周围癌所致胆囊肿大，呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌其肿大的胆囊有实体感。 墨菲(Murphy)征：医生将左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋交界处(胆囊点)，让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止(即屏气)，为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。为发炎的胆囊随吸气下移时，碰到正在加压的拇指引起疼痛所致。此检查法适用于胆囊尚未明显突出于季肋缘下的胆囊炎(图8-10) 库瓦西耶(Courvoisier)征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疽且逐渐加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为Courvoisier征阳性。在胆总管结石梗阻所致的黄疽病人中，由于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维化而萎缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因而有黄疽但胆囊不肿大。图8-11 脾脏触诊法 ，右缘到前正中线的距离，如脾向右肿大，超 过正中线，测量脾右缘到正中线间的最大距 7脾脏触诊 脾明显肿大而位置又较表浅时，用浅部触诊法就可以查到。如果脾脏肿大而位置较深应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于病人左腰部第7-10肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，待患者吸气时向肋弓方向迎触脾，直至触到脾缘或左肋缘(图8-11)。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位检查，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触及。至脾脏下缘间的距离为甲乙线(又名“1”线)。当脾脏轻度肿大时可仅用此线，但如肿大明显，则应加测甲丙线(“2”线)和丁戊线(“3”线)。甲丙线为左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖之间的距离。丁戊线表示脾离，以“+”表示；未达正中线则测量脾右缘至中线间最短距离，以“”表示。临床上，常将肿大的脾脏分为三度：深吸气时脾在肋下不超过3em者为轻度肿大；自3em至脐水平线，称为中度肿大；超过脐水平线则为高度肿大，又称巨脾。中度、高度脾肿大时其右缘常可触到切迹。 正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧胸腔积液、积气时，膈肌下降可使脾向下移，除此之外能触到脾脏则提示脾脏肿大。触到脾脏后应注意大小、形态、质地、表面光滑、有无压痛及摩擦感等。 脾轻度肿大见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症和系统图8-12 脾肿大的测量法性红斑狼疮等，一般质地柔软。中度脾肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。高度脾肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等。表面不平而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾周围炎和脾梗塞。脾周围炎或脾梗塞时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时可有摩擦感。 8肾脏触诊 触诊肾脏常采用双手触诊法。病人平卧，两腿屈曲，医师站在病人右侧，左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(触左肾时，左手自病人前方绕过)，右手平放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，当病人呼气时，右手逐渐压向深部，直到与在后腰部向前推的左手接近。如未触到肾脏则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有可能滑人两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，可采用反击触诊法，即当病人吸气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。若平卧位未触到肾脏，可让病人取坐位或立位，腹肌放松，然后进行检查，但检查左肾时，医生可位于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反(图8-13)。肾下垂或游走肾，采用立位较易触到。 触及肾脏时应注意大小、形态、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常人的肾脏一般触不到，身材瘦长的人有时可触到右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常可被触及。正常肾脏呈蚕豆形，内侧缘中部有凹陷，表面光滑而钝圆，质地结实而有弹性，有浮沉感，触及时病人有一种类似恶心的不适感。如在深吸气时能触到12以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移 动时称为游走肾。有时右肾下垂易误认为 图8-13 肾脏)oI手触诊；意图 肝肿大，左肾下垂易误认为脾肿大，应仔细鉴别。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点(图8-14)：季肋点：在第10肋骨前端；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管进入骨盆腔之处(第二狭窄处)；肋脊点：在脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角；肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。 肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(触左肾时，左手自病人前方绕过)，右手乎放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，当病人呼气时，右手逐渐压向深部，直到与在后腰部向前推的左手接近。如未触到肾脏则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有可能滑人两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，可采用反击触诊法，即当病人吸气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。若平卧位未触到肾脏，可让病人取坐位或立位，腹肌放松，然后进行检查，但检查左肾时，医生可位于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反(图8-13)。肾下垂或游走肾，采用立位较易触到。 触及肾脏时应注意大小、形态、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常人的肾脏一般触不到，身材瘦长的人有时可触到右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常可被触及。正常肾脏呈蚕豆形，内侧缘中部有凹陷，表面光滑而钝圆，质地结实而有弹性，有浮沉感，触及时病人有一种类似恶心的不适感。如在深吸气时能触到12以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移 图8-13肾脏双手触诊示意图 细鉴别。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点(图8-14)：季肋点：在第10肋骨前端；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管进人骨盆腔之处(第二狭窄处)；肋脊点：在脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角；肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。 肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结石、结核或化脓性炎症时，可于上或中输尿管点出现压痛。 9膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐于盆腔内不易触到。只有到膀胱充盈胀大时，才能在耻骨联合上区可触到一圆形具有压痛的弹性肿物。一般采用单手滑行触诊法检查。在仰卧届膝情况下医师位于病人左侧以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。胀大的膀胱多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或导尿后缩小或消失，藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。 膀胱胀大最多见于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻痹、手术后局部疼痛病人。 10胰腺触诊 胰腺位于上腹部的腹膜后，横跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、质地软故不能触及。胰头及胰颈约于中线偏右，胰体尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血性胰腺炎；如触到质硬而无移动性肿物时，又为横行索条状，应考虑慢性胰腺炎；如有坚硬块状、表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。胰头癌时，可出现C0urvoisier征。在上腹部肝缘下或左季肋部触到囊性肿物，如果位置固定、表面光滑，无压痛，应考虑假性囊肿。 11正常腹部可触到的脏器 正常时除可触及瘦弱者和经产妇的右肾下缘及儿童的肝下缘外，尚可触及以下脏器。 (1)腹主动脉：腹壁薄、。紧张度低者，在脐或偏左的深处，可触及搏动的腹主动脉，按压时可有微痛。 (2)腰椎椎体：腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到第3-5腰椎椎体，轮廓清楚，呈骨质硬度，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动。初学者易将其误为后腹壁肿瘤。 (3)乙状结肠：除腹壁过厚者外，正常人的乙状结肠用滑行触诊法常可触到，位置在左下腹近腹股沟韧带处，呈平滑、稍硬的圆筒状，粗细如腊肠，无压痛，可向左、右两侧移动35cm，很少有蠕动感。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。为鉴别可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如排便或洗肠后包块移位或消失，即可明确。 (4)盲肠；除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹肌McBunleY点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。 (5)横结肠：正常时在上腹部可以触及，为一个活动的稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗细。触诊时应注意其硬度、体积、移动性和压痛。有显著内脏下垂时，横结肠呈“U”字形明显向下弯曲。四、叩诊 腹部叩诊可采用直接和间接叩诊法，但一般采用较为可靠的间接叩诊法。其作用在于借以了解某些脏器的大小、部位和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。 (一)腹部叩诊音 正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位叩诊均为鼓音。明显的鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。肝脾或其他实质性脏器极度肿大、腹腔内肿瘤和大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。 (二)肝及胆囊叩诊 叩诊肝脏上、下界一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区往下叩向腹部，当由清音转为浊音时即为肝上界，此处相当于肝顶部，由于被肺遮盖称肝相对浊音界；再往下轻叩，由浊音转为实音时，此处不被肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界；继续往下叩，由实音转为鼓音处即为肝下界。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高2-3cm。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之距离约为9-1lcm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，上界为第10肋间，下界不易叩出。体型对肝脏位置有一定影响，矮胖型肝上、下界均可高一个肋间，瘦长型则可低于一个肋间。 病理情况下，肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸、内脏下垂等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等；膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈肌升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大；肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面覆盖有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，亦可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠(结肠位于肝与膈之间)、全内脏转位等。 肝区叩击痛对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。 胆囊位于深处，且被肝遮盖，叩诊不能检查胆囊的大小，胆囊区扣击痛是胆囊炎的重要体征。 (三)胃泡鼓音区(Trouble) 位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，为胃底含气而形成。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常时此区大小与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。胃扩张、幽门梗阻等时可见明显扩大；心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶肿大、脾肿大等可见明显缩小；当胃内充满液体或食物的鼓音区消失而转为浊音，见于进食过多所致急性胃扩张或溺水病人。 (四)脾脏叩诊 脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在该线上第911肋间，宽约4-7cm，前方不超过腋前线。脾肿大时，脾浊音区扩大；左侧气胸、胃扩张、鼓肠等脾浊音区缩小或消失。 (五)肾脏叩诊 主要检查肾脏有无叩击痛。病人取坐位或仰卧位，医师用左手掌平放在病人的肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。正常人天叩击痛。肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎病人，肾区可有不同程度的叩击痛。 (六)膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，如浊音区消失，即为尿潴留所致膀胱肿大。腹水时，耻骨上方叩诊也呈浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。 (七)腹水的叩诊 当腹腔内有中等量以上(超过1000m1)腹水时，如病人取仰卧位，因重力作用，腹水多潴积于腹腔的低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊时腹部两侧呈浊音，腹中部呈鼓音；当病人侧卧时，下侧腹部呈浊音，上侧腹部呈鼓音，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。它是发现腹腔内有无积液的重要体征。如果腹水少，用上述方法不能查出时可让患者取肘膝位，使脐部位于最低位，由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能。也可让患者站立，自耻骨联合上缘向脐部叩诊，如在耻骨上方出现浊音区，则表明有腹水。腹水见于右心功能不全、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化、腹膜炎、腹膜转移癌等。 巨大卵巢囊肿病人腹部叩诊也呈浊音，但与腹水相反，仰卧位时，浊音区在腹中部，鼓音区在两侧腹部(因肠管被挤压至两侧)，且卵巢囊肿之浊音不呈移动性，借此可与腹水鉴五、听诊 (一)肠蠕动音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的“咕噜”音，称为肠蠕动音或肠鸣音。在脐部听得最清楚，大约4-5次min。超过10次min为肠蠕动音频繁，见于急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后。如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮铛声或金属音，称为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻，系因肠腔梗阻，积气增多，肠壁被胀大变薄而极度紧张，亢进的肠鸣音在其中产生共鸣所致。肠鸣音明显低于正常或35min才听到1次者，称肠蠕动音减弱或稀 (二)震水音 病人仰卧，将听诊器体件置于病人上腹，或用一耳凑近此处，然后用弯曲的手指连续迅速冲击病