麻醉科应急预案教学提纲.doc

麻醉科应急预案

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麻醉科应急预案
大面积创伤出血性休克患者的应急顺序
1.接到通知之际做好迎接病人的一切准备工作。
2.患者进入手术室迅速开放静脉通道快速补液、吸氧、备血，同时监测生命体征及血氧饱和度。
3.通知麻醉医师与有关科室的手术医师立即到达。
4.做好一切抢救准备，备好抢救药品及麻醉机，积极配合抢救。
5.准备手术所需的各种器械物品。
6.对于神志清醒的患者，做好心理护理、关心并安慰患者。
患者发生输血返应时的应急顺序
1.患者发生输血返应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给与抗过敏药物。
2.情况严(qing2 kuang4 yan2)重者应通知立即停止手术，保留未输完的血袋，已备检验。
3.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合麻醉医生进行紧急救治，予氧气吸入。
4.若是一般过敏返应，应密切观察患者的病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。
5.按要求填写输血返应报告卡，上报输血科
6.怀疑溶血等严重返应时，将保留血袋及抽取患者的血样一起送输血科。
7.加强病情观察，做好抢救记录。
患者发生输液返应时的应急措施
1.患者发生输液返应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
2.护士配合麻醉医师进行处理。
3.情况严重者应立即通知手术医生停止手术，就地抢救，必要时进行心肺复苏。
4.护士建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。
5.发生输液返应时，应及时报告医院感染管理科、消毒物品供应中心、护理部和药剂科。
6.保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时去相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

火灾的应急顺序
1.发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班。
2.根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。
3.发现火情无法扑灭，马上拨打“119”报警，并告诉准确方位。
4.关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
5.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。
6.尽可能切断电源、撤除易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。组织患者或家属撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。
术中突然停电应急预案
1立即启用应急照明设备（应急灯、手电筒）。
2术中如有出血情况时，可暂用大沙垫按压处理，或用大针筒抽吸。
3如为个别手术间发生意外而停电时，立即检查是否跳闸或保险丝有问题，针对相应问题进行解决。可启用手术室备用电路（并备有长接线板）。
4及时与总机及有关部门联系，了解停电情况，尽快恢复通电。
5护理人员将停电经过、时间、原因记录于意外事件记录本上。
手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案
一）手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱用药。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏。必要时开放两条静脉通道。
（二）术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。
（三）参加抢救人员应主要互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到如实准确的记录抢救过程。
（四）麻醉及护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。
（五）急救物品做到“四定位”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用。
（六）医护人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

手术室突发意外伤害事件应急预案
（一）手术室平时应备有足量的手术器械和敷料每日清点补充以保证应急是使用 （二）对特殊器械如开胸器、骨科包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保突发抢救的应急。
（三）各类抢救药品定量，仪器固定房间放置，严格交接班，以备应急使用。
（四）全体医务人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。
（五）工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有以外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。
（六）按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，有护士长和科主任统一指挥
（七）值班护士准备好一切器械包、敷料和一次性用物、液体、药品，并送入手术间。
（八）巡回护士力求备好电刀、吸引器、输液、输血用品、给氧装置等。同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。
（九）洗手护士密切配合手术医生进行手术。
（十）根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。
（十一）同时安排1——2名护理员负责专门取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。
（十二）各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要及时报告协调。
【心肺脑复苏抢救预案】
『诊断要点』：
1. 意识丧失。
2. 心音、颈、股动脉搏动消失。
3. 呼吸断续或停止。
4. 皮肤苍白或明显发绀。瞳孔散大。
抢救措施：
1. 呼吸：畅通呼吸道，清除口腔内异物。建立人工气道，气管插管。人工通气：口对口人工呼吸，简易呼吸器，机械通气，氧疗
2. 心脏：心脏按压，胸外心脏按压，无心电监护下可盲目除颤，必要时开胸心脏按压。药物：建立静脉通道，肾上腺素1mg静注，可加大剂量1-4mg重复。在静脉通道建立之前，可行气管内给药。心电监护：室颤，有细颤时静注肾上腺素使之变为粗颤，用非同步除颤，能量200J、300J、360J，若不成(_ruo bu cheng)功，首选利多卡因1.0-1.5mg/kg静注，每3-5分钟重复。然后再除颤。
3. 脑：冰帽降温或全身亚低温。(nao _bing mao jiang wen huo quan shen ya di wen _)循环恢复后给予脱水药物。地米，醒脑静，纳洛酮等药物，尽早高压氧治疗。

【心肺脑复苏抢救顺序】
发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）
迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)[
置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失
立即右手拳击病人胸骨中点一次
触颈动脉仍无搏动
BLS及ALS并举
气道开放、吸痰、声门前高频输02、口对口人工呼吸，气管插管、气囊或呼吸机通气（给高浓度氧或纯氧） 持续心脏按压术（每分钟80～100次）接上心电除颤监护 仪示室颤，即返复除颤，(电能：200～360焦耳)示停搏：即紧急起搏 开放静脉通道（两条）（使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等；导尿、查尿常规、比重、记尿量；采血，查血气、电解质BUN、Cr等，复苏成功或终止抢救
详细记录抢救经过，召开抢救人员讨论会（拟定稳定自主循环），强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训

【急性呼吸衰竭抢救程序】

A：急性呼吸衰竭           B：慢性呼吸衰竭急性加重
建立通畅的气道
A： 迅速气管内插管
     清除气道分泌物
     气道湿化
A&B： 支气管扩张剂        B： 鼓励咳嗽、体位引流、
     吸痰、祛痰剂
     雾化吸入、糖皮质激素
↓氧疗
A：短期内较高浓度
    FiO2=0.50              B：持续低流量
                              FiO2=0.30～0.40
↓增加通气量改善CO2潴留
                            B：呼吸兴奋剂
↓（无效时）
   A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气
   A：潮气量不宜大         B：潮气量稍大
      频率稍快                频率宜慢、I：E=1：2以上
↓纠正酸碱失调和电解质紊乱
↓控制感染
   A：有感染征象时         B：强效、广谱、联合、静脉使用
↓A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症
                           B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压
【急性左心衰竭抢救预案】
『诊断要点』
1. 大多数病人有心血管病史。
2. 严重呼吸困难焦虑不安频繁咳嗽咳大量粉红色泡沫痰液。
3. 两肺满布湿啰音及哮鸣音血压可下降甚至于休克。
4. X线胸片示肺淤血改变。
【抢救措施』 原则:减轻心脏负荷增加心肌收缩力减少水钠潴留减少静脉回流量取坐位或半卧位两腿下垂 吸氧:面罩给氧4-6L/min氧气流经20-50%的乙醇或1%二甲基硅油以去除肺内泡沫 镇静:吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg肌注严重发绀COPD或老年患者慎用 利尿：速尿20-40mg，IV，注意防止低血压或电解质紊乱。
扩血管：1、硝酸(_xiao suan)甘油或消心痛舌下含化，也可用硝酸甘油静滴。
2、酚妥拉明10mg加入5%GS200ml VD，由0.1mg/min渐增至1.0mg/min.或硝普钠10mg加入5%GS200ml VD从15-20ug/min渐增至症状缓解或收缩压降至100mmHg后渐减量使用。
3、氨茶碱0.5g加入500ml的液体中静滴加强心功能:一周内未使用过地高辛者可用西地兰0.4mg加入液体20ml缓慢静注若一周内用过地高辛应小剂量西地兰开始.低血钾急性心梗24小时内预激综合征肥厚梗阻型心肌病患者勿用. 必要时用地塞米松10mg静注或静滴
积极治疗原发病,应用抗生素预防肺部感染.

【急性左心衰竭抢救顺序】
『基本抢救措施』
体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁
给氧及消泡：鼻导管或面罩加压.从2000～6000ml/min，使氧气通过20%~30% 酒精湿化瓶，以消泡 镇静：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或吗啡5～10mg 注意适应证
糖皮质激素：氢化可的松 100～200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv
↓正性肌力减轻前后负荷
快作用强心药：西地兰0.4mg静注，冠心病患者可毒K0.25mg 静注 或选用(huo4 xuan3 yong4)多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵 速利尿剂：速尿20mg 或利尿酸钠25mg静注。 可15～20min重复，(记 24小时出入量)，注意 补钾
血管扩张剂：选 用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠等去除诱因、加强监护
控制高血压 控制感染 手术治疗机械性 心脏损伤纠正心律失常进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析 支持疗法，防治水电解质及酸碱失衡

【严重心律失常抢救顺序】
『基本抢救措施』 吸氧
描记全导联EKG和长Ⅱ联EKG 接心电监护仪除颤器
建立静脉通道
查血气、电解质、心肌酶
↓紧急处理心律失常 Ⅱ-Ⅲ。阿托品或异丙肾上腺素 静滴，安置心脏临时起搏器
房颤、房扑 转律：奎尼丁、胺碘酮 、异搏定或电复律 减慢心室律：洋地黄 (预激者禁用)、异搏定 或β- 阻滞剂。 室上速：异博定洋地黄(非预激者) 升压药 电复律 人工心脏超速 起搏抑制 室速：普通型 利多卡因 或心律平iv 洋地黄中毒时 用苯妥英钠iv尖端扭转型(jian1 duan1 niu3 zhuan3 xing2)硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品
进一步治疗:
纠治低钾低镁血症 支持疗法并纠正水酸碱失衡 加强监护
营养心肌药物

【休克抢救预案】
『诊断要点』
1. 神志:烦躁不安,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷.
2. 皮肤:苍白,湿冷,口唇及肢端发绀。
3. 呼吸:浅快,微弱。
4. 脉搏:细速,口渴,尿量<20ml/h,收缩压降至90mmHg以下,脉压差<20mmHg。

『抢救措施』
1.  一般措施:平卧少搬动,保持安静,保暖.
2. 保持呼吸道通畅,用鼻导管或面罩给氧.
3. 特别护理:尽早建立静脉通道,必要时深静脉置管,血流动力学监测.
4. 升压药:多巴胺20-80mg加入100ml液体中静滴,必要时加用阿拉明10-20mg.
5. 扩容剂:用右旋糖酐-40,706代血浆,贺斯,输血.
6. 病因治疗:
  1) 感染性休克:使用大剂量抗生素,改善微循环,用654-2针剂20-40mg加入100ml液体中静滴.
  2) 过敏性休克:停止接触过敏源,立即用肾上腺素0.5-1.0mg肌内注射和静注,地塞米松5-10mg静注,抗组胺药如苯海拉明,异丙嗪(非那根).
  3) 心源性休克:针对心脏疾病治疗,急性心肌梗塞较多见,常用多巴酚丁胺,AMI24小时内禁用洋地黄.
  4) 低血容量性休克:输血或贺斯静滴,必要时手术止血.
  5) 神经源性休克:止痛,针对创伤原因治疗,必要时手术.

7. 纠正酸中毒:5%碳酸氢钠100-200ml静滴.根据血气结果调节用量.
8. 纠正低血压:在以上治疗的基础上,若血压仍不稳定,选用血管扩张剂,如酚妥拉明10-20mg,加入100ml液体中静滴,硝普钠50-100mg加入250-500ml液体中静滴,硝酸甘油10mg加入250-500ml液体中静滴,小于14滴/min.
9. 防治并发症:防治肾功能衰竭,ARDS,MODS,MOF等并发症.

【休克抢救程序】

维护重要脏器供血供氧
体位
头与双下肢均抬高20度左右      
畅通气道
双鼻管输O2         
开放静脉通道或双条静脉通道         
低温者保暖高热者物理降温
迅速病因治疗
   过敏性    肾上腺素皮质素钙剂
   心源性    纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压        
   创伤性    止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查        
   感染性    扩容抗感染清除病灶        
   失血、低血容量性    扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白
   严密监护，防MSOF
   采血：血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。        
   床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压，记每小时尿量V、P
   血流动力学       血压、脉压差，有条件：PAWPCO、CI。
   纠正酸中毒，改善脏器灌注
   纠酸     5%碳酸氢钠        
   应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、654~2 、微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用。

【急性肾功能衰竭抢救预案】

『诊断要点』

1. 出血,休克,血管内溶血,肾毒物质中毒等
2. 少尿或无尿在血压平稳,有效循环容量不足纠正后,每24小时尿量仍少于400ml,或每小时尿量小于17ml.
3. 肾功能衰竭的临床表现和体征.
4. 血肌酐,尿素氮升高,尿常规异常,白细胞增高,血小板降低,凝血酶原时间延长.

『【抢救措施』

1. 限制液体入量,以每日入量略少于出量为佳,一般每日入量500ml左右.
2. 给予低蛋白高质量饮食,对高分解代谢型给予高热能饮食,尽可能采用肠内营养,不能进食者可采用全静脉营养.
3. 卧床休息
4. 控制感染,选用无肾毒性抗生素,如青霉素,半合成青霉素,大环内酯类,除先锋第1,2代外的头孢类等.
5. 对症治疗,积极处理高血钾,低钠,水过多,高血压,心力衰竭,酸中毒.
6. 预防消化道出血等并发症
7. 禁止用其他对肾脏有损害的药物,
8. 透析:
  1) 施行透析指征:血肌酐超过884.0mmol/L,血尿素氮每天升高超过10.71mmol/L,即有高分解代谢状态存在,有显著的尿毒症状,血钾大于6.5mmol/L,严重高循环血容量状态包括有高血压脑病,心力衰竭,肺水肿征象等.有严重酸中毒.
  2) 透析方式选择:根据不同条件可以选用:胃肠透析,即口服透析,结肠透析,腹膜透析,血液透析,血液过滤.

【急性肾功能衰竭抢救程序】

『早  期』
1.治疗原发病：                             
2.尽早使用利尿剂维持尿量：
(1)甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时。无效重复使用一次；
(2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。
3. 血管扩张剂：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml静滴，15滴／分。

上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。
1. 限制入水量；
2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食；
3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；
4. 保守疗法不理想时尽早透析；
5. 透析指征：
(1) 血K+＞6.5mmol／L；
(2) 血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L；
(3) 二氧化碳结合力＜15mmol／L；
(4) 少尿期＞72小时；
(5) 明显水钠潴留表现；
(6) 明显尿毒症表现。

【多 尿 期 】
1. 根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。
2. 调整补充水电解质 。      

【急性中毒抢救程序】

迅速阻断毒物吸收、充分供O2
查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等        
快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本鉴定         
开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明
开放静脉通道输液
维护呼吸与循环功能
维持呼吸通畅
吸痰
气管插管、（切开）
人工通气         补充血容量纠正休克
纠正心律失常
纠正心衰
酌情使用血管活性药物
进一步清除已吸收毒物
强制利尿
渗透性利尿
碱性利尿
酸性利尿      
有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道
保护剂，蛋清、冻牛奶      
重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折
严密监护防治并发症
记24小时出入量记每小时尿量         
监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规        
及时补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染

麻醉科医疗事故预防及处置预案

一、预防

　　1. 加强科室管理及质量监控
　　(1)组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规。
　　(2)严格执行《麻醉科工作常规》，工作常规人手一份。
　　(3)麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理。
　　(4)加强对进修医师的管理，定期业务及操作技能指导，在日常医疗工作中遵循本院医师负责制。
　　(5)建立科室奖罚制度。对于违反工作常规造成隐患者，给予公开批评及经济处罚；反之，对于及时发现并纠正隐患者，给予表扬及奖励。
　　(6)一旦发生医疗纠纷或事故，必须遵循当事人向科主任汇报，科主任向医务处汇报的逐级上报制度。

　　2. 加强科室人员的业务培训
　　(1)制定新职工阶段性培训计划，并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核。
　　(2)定期进行全科业务学习及新知识介绍。
　　(3)不定期地进行新技术、新设备操作演示。
　　(4)鼓励科室人员参加国内外业务学习班、进修班，提高自身的职业素质及职业技能。

　　3. 各种麻醉操作的预防措施
　　(1)加强术前随访，制定适宜的麻醉方案,麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表，进行术前随访工作。随访时医师根据病人的病史、手术方式，估计手术的难易程度和病人的耐受情况，并结合自己对各种麻醉方法的掌握和熟练程度，必要时征询上级医师的意见，制定适宜的麻醉方案。

　　(2)要求：术前随访认真负责，详细了解病人的现病史、既往史、生化检查和影像学检查报告，如有疑问，及时与病房手术医师联系，包括手术方式及其术中可能对病人生理造成的影响。访视病人时进一步口头复习病史，告之病人围麻醉期注意事项，解除病人对麻醉的顾虑，为麻醉方案的最终决定提供依据。随后，签署麻醉知情同意书或麻醉前家属谈话记录。如果在访视过程中对麻醉方案的制定有困难，随访医师回麻醉科向上级医师汇报，共同解决。

　　(3)静吸复合麻醉在实施过程中，麻醉诱导期可能发生血压下降、通气困难、插管困难，甚至导致牙齿损伤等情况。术毕麻醉苏醒期可能发生自主呼吸恢复延迟或苏醒延迟、拔管困难等情况。预防措施：麻醉操作前检查麻醉机和监护仪等设备工作状况，准备好必要的气管插管器械，准备合适的麻醉诱导药物及其它相应的必备抢救药物。病人如有牙齿松动，要适当固定。诱导前适度补液，在上级医师带领下，诱导时注意注药速度和病人的通气状况，避免血压剧烈波动和通气不足的发生。气管插管时要有良好的肌松，操作要轻柔，避免不必要的损伤。如遇插管困难，可根据手术要求，选择喉罩通气道或纤支镜下气管插管。术中密切观察病人的生命体征变化，发现异常及时与手术医师联系，排除可能的手术操作干扰，运用所学的医学知识，维持病人生命体征平稳。当遇到难以处理的病情时，必须请示上级医师，严格执行上级医师负责制。术毕拔管等可参见“复苏室常规”。

　　(4)椎管内麻醉在术前访视时即应排除病人有穿刺部位周围感染征象之可能。术中常见异常为麻醉平面过高、恶心、呕吐和寒战等。术后较常见的并发症为穿刺部位疼痛、术后头痛、局部神经支配节段皮肤感觉异常甚至影响运动功能。预防措施：穿刺时动作轻柔，注意局部解剖结构，助手配合帮助安放体位，进针时注意速度和层次突破感。当发生病人下肢弹跳等情况时，应退出穿刺针重新操作，且术后随访时要询问患者是否有感觉或运动异常。当药物注入椎管后，即刻调控麻醉平面，使之合乎手术要求，又不影响病人的呼吸。适当补液，必要时小剂量阿托品或麻黄素静脉内注射可防止低血压、心动过缓、恶心呕吐及寒战的发生。注意面罩供氧。术后发生腰背部疼痛时，可嘱咐病人腰下垫薄枕及热敷理疗。有部分病人会发生术后坐起头痛，建议多补液和饮水，多平卧，必要时口服安定。对于发生局部皮肤节段感觉过敏或功能异常者，建议尽快协同病房和相关科室进行必要的治疗。

　　(5)神经阻滞局麻药误入血管是常见的严重并发症，可造成呼吸、循环抑制。预防措施：操作轻柔，定位准确，可使用神经阻滞定位仪。注药前抽吸针筒，明确无血液进入，可防止麻醉药误入血管引起中毒。一旦病人出现口唇麻木、惊厥等征象时，面罩吸氧，同时准备全麻下气管内插管。

　　(6)复苏室提供患者术后苏醒及拔管的理想环境，专人负责。可能发生的问题是苏醒延迟、自主呼吸恢复不良等。预防措施：进复苏室后接呼吸机，排除患者体内残余麻醉气体，适时吸除气管内和口腔内的分泌物。如自主呼吸恢复不良，可酌情使用肌松拮抗剂。拔除气管导管后注意观察患者呼吸道是否通畅，呼吸节律是否正常，有无呼吸费力现象及是否完全清醒。普通病人出苏醒室的标准为完全清醒，自主呼吸匀齐，每分通气量满意，指脉血氧饱和度在吸空气状态下5-10分钟后仍能维持在96-97％以上。在送护患者回病房时有专职麻醉医师陪伴和监护仪监测，并做好病房交接班工作。

　　(7)急插管麻醉值班医师在接到病区急插管通知后即刻前往。每次值班交班后，值班人员须检察急插管箱内喉镜、贮气曩、气管导管、牙垫、导引管芯以及麻醉和急救药物。到达病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估计插管困难需行静脉麻醉者，须行家属谈话并签署麻醉谈话纪录。

　　(8)无痛人流及胃肠镜检察一般为静脉麻醉，时间短，苏醒快，术后并发症少。预防措施：门诊完成术前访视，包括系统病史回顾，注意提醒患者取出活动型假牙，宽松紧身衣服，连接心电和呼吸监护仪。静脉全麻药物及必要的抢救药物准备完毕后，施行静脉全身麻醉。术中一般保持患者的自主呼吸。术毕等待患者意识完全清醒，各生命体征平稳时，能在家人搀扶下自由走动时，才可允许其离开门诊手术室。

　　(9)疼痛门诊作为一个新的门诊专科，其风险贯穿于诊断，治疗和治疗后随访，是高风险学科之一，主要有：
　　1)疼痛门诊把疼痛作为治疗的主要对象，而疼痛作为一种症状，几乎覆盖全身各部位，跨越医院所有学科。疼痛病因的复杂性，多脏器多部位的相关性，决定了疼痛的病因诊断是较困难的，有一部分诊断和治疗被迫仅限于对症治疗，对于疼痛病因不明的患者，这种治疗在减轻患者痛苦，改善患者生活质量的同时，可能会因患者的麻痹大意而延误病因的诊断和治疗。预防措施有：1）在本专科门诊开设初期，接诊病人以其他专科诊断明确，又缺少有效止痛手段进行治疗的顽固性疼痛病人为主。2）加强跨学科的合作，对门诊初诊的疼痛患者根据其疼痛部位、性质规律、特征、进行鉴别诊断，采用会诊等形式，与相关专业科室密切合作，力求明确病因，在进行病因治疗的同时，辅助进行对症止痛治疗。3）在接诊门诊疼痛患者时，接诊医师应仔细询问病史，认真进行体检，并详尽告知病患注意事项，提供诊断建议。
　　2)疼痛治疗中的风险：药物治疗中，除过敏、肝肾功能损害或因病人特异性体质导致的药物急性反应外，消炎镇痛药常可导致胃肠道不适甚至胃肠道出血；吗啡类药物常可造成成瘾性、耐药性、呼吸抑制以及便秘和尿储留等。非药物治疗中，神经阻滞操作是止痛门诊常用的手段，这些有创操作常见的并发症有：局麻药的过敏和毒性反应、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳骤停、硬膜外操作误入蛛网膜下腔造成术后头痛，胸部肋间神经阻滞产生气胸等。为预防和尽可能避免治疗工作中出现的风险，同时也为了一旦出现不可避免的意外情况，能把对病人的损害降低到最低限度，我们采取的主要措施有：1）加强门诊医师责任心，认真对待每一个病人的治疗工作。2）完善门诊诊疗常规，严格按常规操作，避免治疗的随意性，建立意外情况处理预案，做到有备无患。3）在门诊安排有一定临床麻醉经验的医师，并进行必要的岗前培训。4）进行各项有创操作前，认真做好病人及其家属谈话工作，尊重病人的知情同意权，在患者充分理解治疗风险的前提下，进行相关操作。5）治疗中及治疗后，及时观察病情变化，及时记录，及时处理。6）改善门诊硬件设施。
　　3)治疗后随访中的风险：疼痛性疾病病因的复杂性，使对其症状转归的随访观察尤为重要，由于目前没有疼痛治疗病房，随访观察只能在院外由患者本人进行，这种状况引发了随访过程中，因病人缺乏必要的医学知识而可能延误治疗的风险。预防措施有：1）加强门诊宣教，告知病人定期随访。2）对一些特殊病例，建立门诊档案，追踪调查。

　　二、发生麻醉意外时的处理：
　　1．局麻药毒性反应

　　(1)停止应用局麻药。
　　(2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。
　　(3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。
　　(4)应用升压药、抗心律失常药等 支持循环功能。
　　(5)如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。

　　2．高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻
　　(1)停止应用局麻药
　　(2)面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。
　　(3)快速补充血容量。
　　(4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。
　　(5)如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。

　　3．脊麻后头痛

　　(1)去枕平卧
　　(2)对症治疗：口服止痛药(如非甾体类解热镇痛药)。
　　(3)静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成份的饮料。
　　(4)静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg。
　　(5)严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。

　　4．硬膜间隙血肿和截瘫
　　尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。

　　5．蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿
　　(1)全身抗感染治疗
　　(2)对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等
　　(3)局部脓肿则需引流

　　6．神经、脊髓损伤
　　(1)退出穿刺针等，避免进一步损伤。
　　(2)辅助应用神经营养药。
　　(3)进行锻炼，促进神经功能恢复。

　　7．与全身麻醉有关的意外并发症
(1)与气管插管操作有关的各种损伤
　　1)有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不上则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。
　　2)如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。
　　3)如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。

(2)呼吸暂停
　　1)立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道。
　　2)如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。
　　3)必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。

(3)上呼吸道梗阻
　　1)托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。
　　2)置口咽或鼻咽通气道。
　　3)如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。
　　4)如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。

(4)误吸综合征
　　1)立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。
　　2)气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。
　　3)大剂量糖皮质激素应用。
　　4)大剂量抗生素应用。
　　5)呼吸支持。

(5)气管导管插入食道或插入一侧支气管

　　1)导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。
　　2)导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并确定。
　　3)吸出胃内气体。
　　(7)心跳停止
　　按心肺脑复苏进行处理。

气管插管困难应急预案---值得借鉴
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　　指导思想:准备充分,处理果断,团结协作,确保安全
　　根据我院我科实际情况与条件,结合临床麻醉中具体病情,分别制定以下十一套气管插管困难应急预案.每套方案皆须具体问题,具体分析,合理对待,灵活运用.方案按顺序进行操作处理.各种麻醉和插管的具体方法不赘述
　　一  择期手术气管插管困难应急预案
　　麻醉器械,药品的日常准备与定期消毒,维护
　　平时需经常检查与准备的物品:氧源,监护仪,麻醉机及零配件,螺纹管,面罩,气囊,钠石灰,简易呼吸囊,气管切开包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用具,包括各型气管导管,普通麻醉喉镜,插管钳,导管芯,衔接管,牙垫,口咽通气道,局麻药喷雾器等.急救及麻醉药品:肾上腺素,麻黄素,多巴胺,间羟胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶碱,利多卡因,罗哌卡因,咪唑安定,氟哌啶,氟吗西尼,芬太尼,吗啡,哌替啶,曲马多,纳洛酮,氯胺酮,异丙酚,安氟烷,司可林,卡肌宁,万可松,新斯的明,地塞米松,速尿,乳酸林格液,聚明胶肽,右旋糖酐,苏打等
　　术前访视病人须认真细致,根据病情判断插管困难程度,初步决定麻醉及插管方式,并向病人和家属作好解释,求得病人理解与合作,并签字.如麻醉风险和插管难度很大,经与主管医生协商,请示院领导,可考虑停止手术,转上级医院治疗
　　麻醉前访视及评估内容:  ① 查看病历  ② 问诊:了解现病史,手术麻醉史,心肺疾病史,头颈外伤及放疗史,有无"打鼾".  ③ 一般视诊:观察有无上呼吸道及头颈结构异常,包括过度肥胖,颈项粗短,颈部巨大肿块,口颈斑痕挛缩,唇腭裂,巨舌,颞颌关节强直,腮腺肥大,喉结过高,小下颌等.  ④ 观察张口度.正常3.5-5.5cm,<3cm(即2指宽),提示可能插管困难,<1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜.  ⑤ 察看牙齿情况,有无松动,脱落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等.  ⑥ 观察口咽部结构,并作马兰帕蒂(Mallampati)分级.Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看不到软腭等结构.Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败.  ⑦ 检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头颈侧弯及环转应自如.  ⑧ 测量颌甲间距.>6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,<6.0cm,插管困难大.  ⑨ 必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管无困难,Ⅱ级可能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大.  ⑩ 呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部感染等情况
　　作好麻醉前小结和科内讨论,必要时请求院内会诊,最终确定麻醉插管方案及备用方案.麻醉前一日及施术前再次检查麻醉器械,药品和应急用物是否齐全,做到准备充分,随取随用,心中有数,镇定自如.如无困难,按常规快诱导麻醉下经口明视气管插管方案进行操作
　　方案Ⅰ: a 估计插管有很大困难,病人其他情况良好,在取得病人充分理解与合作的基础上,采用普通喉镜直视下清醒或半清醒插管
　　通过助手按压喉结,更换小一号气管导管,气管导管插入管芯,将导管前端弯成"L型"或"鱼钩型",等方法试插
　　如不成功,试行清醒盲探气管插管
　　请高年资麻醉医师试插
　　如仍失败,综合考虑失败原因,若系病人紧张,难以忍受等原因,清醒插管确有困难,在慎重权衡利弊并充分准备后,可施行方案Ⅱ或方案Ⅲ(见后述
　　最终失败,应考虑停止手术,转上级医院治疗
　　方案Ⅱ: a 估计插管有较大困难,气道控制问题不大,面罩加压给氧无困难,在严密监护下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒气管插管法
　　处理同方案Ⅰb. 若是反射过强可考虑加深麻醉.若是因吞咽活动,肌张力过紧等原因影响操作,在直视可见Ⅰ,Ⅱ级气道情况下,可慎重考虑加用肌松剂(首选司可林)协助插管
　　盲探气管插管及手指触探引导插管
　　请高年麻醉医师试插
　　以上方法均告失败,在有效面罩给氧下,等待患者苏醒,情况稳定后转上级医院
　　方案Ⅲ: a 估计插管难度较大,在保证气道通畅,面罩加压给氧有效和严密监护下,可施行短效肌松剂司可林快诱导直视下气管插管
　　如失败可立即盲探气管插管
　　如仍不成功,在面罩控制通气和密切监护下,等待患者苏醒,恢复自主呼吸,情况稳定后转院
　　方案Ⅳ: a 估计插管难度不大,面罩给氧有效,在快诱导麻醉下施行普通喉镜直视气管插管
　　处理同方案Ⅰ
　　准备盲探或手指引导气管插管
　　换高年麻醉医生代插
　　仍不成功,继续面罩控制通气,等待病人苏醒,必要时使用拮抗剂,稳定后转院治疗
　　方案Ⅴ: a 快诱导全麻后突然出现的气道管理困难,如面罩加压给氧无效,不能压气入肺,spo2迅速下降,病人不能保持有效氧合,面临缺氧的极度危急境地,最为凶险.此时麻醉者应保持冷静,临机应变,争分抢秒,迅速判断原因,如是喉痉挛,支气管痉挛,还是误吸等.立即调正确整托下颌方法,置入口咽通气道,如无改善马上气管插管
　　如插管失败应争分抢秒试行盲探插管1次
　　盲插不成功,立即作环气管膜粗针头穿刺,成功后以简易接头(可以自制)接麻醉机Y型螺纹管,作快速冲氧钮高频正压通气,以暂时保证氧合.(可见<现代麻醉学>第三版气管插管章之困难气管插管节,应诗达教授着
　　作紧急气管切开术
　　气管切开后插入气管导管行麻醉机机械控制通气
　　等待患者苏醒,做好后续处理工作,如找家属谈话,保留气管导管或更换气管套管,导管留置期间的处理,并发症的处理等
　　做好心跳骤停,心肺脑复苏的准备,一旦出现立即按心肺复苏程序组织实施抢救
及时转院治疗
二  急症手术及不能和未能预料的气管插管困难应急预案
　　麻醉医师不应惊慌,保持头脑清醒非常重要.此时应立即观察病人呼吸,心跳,神志情况,如无呼吸,心跳,按心肺脑复苏程序处理
　　迅速判断病情,明确病因.如外伤,急腹症等,区别对待.若系宫外孕,肠梗阻等之类手术,应争分抢秒简要询问病情,如进食情况等,简单检查气道情况,如前述④⑤⑥⑦⑧,监测生命体征,迅速作出病情及麻醉插管困难评估,拟订麻醉及插管方案
　　准备麻醉药品,用具,面罩给氧.求助其他同事.找家属签字
　　方案Ⅵ: A 不管有无插管困难,优先考虑采用清醒或半清醒直视下气管插管方案.要重视面罩给氧和监护
　　盲探气管插管
　　如高年资麻醉医师到场,请其试插
　　在面罩给氧配合下,行环气管膜逆行引导插管
　　迅速作紧急气管切开气管插管
　　成功后诱导实施麻醉,注意术中监测
　　方案Ⅶ: A 患者不配合情况下,如烦躁,激动等,在保证气道通畅,面罩给氧和严密监护下,施行全麻保