0036药师参与临床难治性感染治疗案例分析.docx

药师参与临床难治性感染治疗案例分析潘莉丽 #，唐发宝（南昌市第三医院临床药学室,南昌市 330009）摘要:目的：评价药师合理使用抗菌药物参与临床难治性感染案例的治疗效果。方法：对本院药师参与治疗难治性感染典型病例进行回顾性总结。结果：药师参与制定临床抗感染方案取得明显成效。结论：药师在合理使用抗菌药物治疗临床难治性感染中，对减少细菌耐药性和医药资源的浪费，促进临床的合理用药起重要的作用，体现药师参与临床药物治疗的可行性和必要性。关键词药师 抗菌药物 难治性感染 合理用药Analysis of Participation of Pharmacists in Medication for Treating Cases of Refractory InfectionsPAN Li-li, TANG Fa-bao (Clinical Pharmacy, Third Hospital of Nanchang City, Nanchang 330009, China)ABSTRACT: OBJECTIVE: To evaluate the therapeutic efficacy of rational use of antimicrobials for refractory infection cases with the assistance of clinical pharmacists. METHODS: To retrospectively analyse the medication for treating cases of refractory infections with the assistance of pharmacists in our hospital. RESULTS: The cases of refractory infections treated with the participaton of pharmacists have got obvious efficacy. CONCLUSION:Pharmacists play a important part in rational use of antimicrobials for refractory infection cases by decreasing the occurrence of drug-resistant bacteria ,reducing the waste of medical resources and promoting rational clinical drug use , which embodies the Feasibility and necessity that clinical pharmacists should participate in the clinical medication.KEY WORDS: Pharmacist Antibiotics Refractory infections Rrational drug use药学服务模式转型是近年医院药学发展的新方向。 2005年我院成立临床药学室，积极推行临床药学工作，药师深入临床，参加全院业务查房、临床会诊，及时、有效的为院内近百例难治性感染患者提供安全、有效的临床药物治疗方案，临床医生对药师参与治疗从怀疑到肯定，到主动要求药师会诊，体现了药师参与临床药物治疗的可行性和必要性。现将典型病例介绍如下：1 根据特殊感染部位特点选用敏感抗菌药物 案例：患者,女,30 岁,因“上腹痛1天，加剧3小时”，门诊CT提示：1急性胰腺炎2.胆囊内胆汁淤积入院。初步诊断为:急性胰腺炎。入院时体温正常，WBC18.2109 /L ,N %83.5% ，肺部无阳性体征 ,先后给予氨苄西林/舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦钠静滴抗感染，并按急性胰腺炎处理原则给予其他治疗。治疗五天后患者出现发热，最高达39.2 ,血象升高，WBC26.6109 /L ,N %90%，期间B超提示：胆囊多发性结石伴胆囊炎。转入重症监护室，升级治疗换用泰能0.5 Q8h联合对甲硝唑0.5g Bid静滴2天，患者体温不降，血象仍高，增加泰能每日给药频次调整为Q6h治疗5天，疗效不佳。用药期间，患者感胸闷、咳嗽尤以体位变动时为甚，查胸片示：中叶性肺炎？两侧胸腔积液。逐将泰能换为头孢吡肟2.0 Bid静滴，体温下降但仍有反复，血象：WBC18.4109 /L ,N %86%，治疗期间两次血培养，一次痰培养结果均为阴性，行全院扩大会诊。药师参加会诊建议将抗菌药物调整为环丙沙星0.2 Bid联合克林霉素0.6 Bid静滴，患者换用药物第三天体温降至正常，5天后复查血象：WBC6.0109 /L ,N %73%，感染控制，后痊愈出院。治疗药物分析:胆源性急性胰腺炎（MAP）国内指南规定应常规使用抗生素，胰腺及胰周组织常见的致病菌为革兰阴性菌和厌氧菌1。抗生素在胰腺的浓度受抗生素成分、胰腺的解剖和生理、胰腺内pH值和离子浓度、胰酶和激素的调节、胰腺病理改变和感染等因素影响2。氨苄西林、三代头抱类抗生素对胆道感染有效但不能很好的穿透血-胰屏障2、3,这可能是患者使用氨苄西林/舒巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦钠治疗效果不佳的原因。急性胰腺炎抗生素使用应遵循三大原则：能覆盖常见致病菌、脂溶性强、有效通过血胰屏障等1。环丙沙星、氧氟沙星、亚胺培南和甲硝唑对胰腺具有较好的穿透力2,国外资料也表明环丙沙星和亚胺培南能显著降低感染的坏死率、脓肿形成及患者的死亡率。碳青霉烯类抗生素为国外预防急性坏死性胰腺炎感染的一线用药4，但该患者使用甲硝哇、泰能效果较差，可能与该病区对于重症胰腺炎常规使用上述两药，敏感性降低有关。药师根据环丙沙星表观分布容积高达23L/kg，在组织中的浓度极高，达血药浓度的10倍以上5，极易透过血胰屏障，对肠杆菌科细菌具高度抗菌活性，选用其预防胰腺感染。针对厌氧菌给予克林霉素而非甲硝唑，这与国内推荐甲硝哇联合哇诺酮类药物为一线用药所不同1。药师考虑患者曾使用头孢吡肟体温、血象均有所下降，胸片提示：中叶性肺炎？不能排外肺部感染，选用此药可覆盖肺炎常见致病菌还可兼顾厌氧菌。2. 根据抗菌药物药动学( PK)P药效学( PD) 理论调整用药方案案例：患者，女，55岁，因“发现左乳腺肿块3年”入院。入院后确诊为“左乳腺癌”，给予新辅助化疗2周期后行“左乳腺改良根治术”，术前肾功能检查：Cr 256umol/L BUN 45mmol/L ,围术期使用青霉素钠预防感染。术后第二天左乳引流出乳白色液体300-500ml，当日行“淋巴管漏结扎术”。术后第五天患者出现高热，体温达39.5，WBC12.4109 /L ,N %79%,先后给予头孢哌酮/舒巴坦钠（1：1）4.0g Qd,头孢呋辛3.0 Qd静滴抗感染治疗15天，体温正常后又出现高热，波动于38.5-39.4，切皮处皮肤红肿有脓性分泌物。药师查房：建议停用现使用药物，将左乳房溢出脓液送细菌培养，给予苯唑西林 2.0g Bid静滴注治疗。换用药物第三日脓液培养提示耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），对阿奇霉素、克林霉素、红霉素、青霉素、复方新诺明、苯唑西林耐药，对左氧氟沙星、环丙沙星、头孢西丁、万古霉素敏感。临床要求药师会诊，药师建议：患者换药后体温有所下降（37.8），但药敏结果提示苯唑西林耐药，将苯唑西林调整为乳酸左氧氟沙星0.6 qd联合磷霉素钠4g Qd静滴，治疗5天后患者体温正常，WBC6.5109 /L ,N %64%.痊愈出院。治疗药物分析:患者为左乳癌化疗术后感染，肾功能受损，围术期虽给予青霉素预防，但切皮手术致病菌多为产青霉素酶的葡萄球菌，青霉素基本无效，应选用一代头孢或耐酶青霉素类。术后临床曾给予头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢呋辛抗感染治疗疗效不佳与其用法、用量有关。根据抗菌药物 PK /PD 理论 ,上述两药都属于时间依赖性抗菌药 ,其疗效与血药浓度超过MIC的时间密切相关，一般要求24小时内血药浓度高于MIC的时间应维持在50-60%以上，患者每日一次的给药方法根本无法达到维持有效浓度的时间。因此药师根据常见病原菌换用苯唑西林 Bid抗感染治疗患者体温有所下降，后脓液培养出耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）提示苯唑西林耐药。通常针对MRSE首选万古霉素，药师根据药敏结果结合患者肾功能状况，选用左氧氟沙星0.6 Qd联合磷霉素抗感染。左氧氟沙星、磷霉素针对MRSE联用协同指数为0.02 (协调指数越小效果越佳)，可使MIC（mg/L）值分别降低500及60余倍,具有高度的协同作用6，抗菌效果不亚于糖肽类药物。正确分析病原学结果，针对特殊病原菌合理选用抗菌药物案例：患者，女，51岁，因“突发神志不清1小时伴呕吐”入院。入院诊断：1、左侧颞叶回疝2、左基底节脑出血 3、高血压病（期）。当日行“开颅血肿清除术、去骨瓣减压术”。术后第一天患者出现呼吸急促（R 50次/分）、痰多，高热（最高达39.7 ）,血气回示低氧血症，WBC18.9109 /L ,N %85%，行气管切开术，当日给予头孢曲松 2.0g Qd静滴控制感染，深部痰细菌培养阴性，药物治疗效果不佳。术后15天患者再行痰培养提示：肺炎克雷伯杆菌，包括头孢曲松所有测试药物均敏感；大便常规提示霉菌+；WBC16.7109 /L ,N %88%，。药师查房认为虽该患者未出现腹泻症状，大便常规结果实验室考虑标本污染，因患者入院后长时间使用广谱抗菌药物，不能排外二重感染可能，建议口服源首胶囊补充肠道正常菌，再次复查大便。患者头孢曲松使用近2周效果不佳，细菌培养只能仅供参考，建议换用头孢西丁2.0g Q12h静滴抗感染。换用药物第三日患者痰量减少，颜色转淡，无黄脓痰，但仍有低热。患者入院后第三次痰细菌培养出耐万古霉素的粪肠球菌（VRE），临床要求药师会诊。药师查房后建议申购VRE敏感的利奈唑胺，因当时条件限制（尚未进入中国市场），无法获得。药师重新调整治疗方案：1、要求调整药物前连续2次送血培养及药敏。2、停药现用抗菌药物。3、磷霉素钠4g Q8h联合大剂量氨苄西林5g Q8h静滴。采用磷霉素时间差冲击疗法，具体方案为：先静滴磷霉素钠，30分钟滴完，1小时后给予氨苄西林。4、监测患者电解质。患者使用上述药物治疗后再次行痰培养提示中等量白假丝酵母菌，数个粪肠球菌。中断尿培养同样提示：白假丝酵母菌（5万/ml）。药师查房：患者广谱抗菌药物使用长达28天，痰、尿培养均提示真菌感染，建议使用氟康唑注射液200mg/日，首日剂量加倍。3天后药师再次查房：患者体温正常，血象WBC7.4109 /L ,N %89.1%，痰培养提示只有少量白假丝酵母菌，使用氨苄西林、磷霉素治疗12天，氟康唑治疗7天后行痰培养、2次血培养均提示阴性。根据患者体温曲线、血象变化以及病原学检查考虑感染基本控制，药物治疗有效。治疗药物分析: 患者为颅脑术后肺炎 ,是常见的术后院内感染，且因呼吸窘迫行气管切开术，痰培养病原菌为肺炎克雷伯杆菌,药敏提示头孢曲松敏感。三代头孢长期使用易诱导和筛选出ESBLs酶细菌，7药师根据患者使用头孢曲松长达15天且临床疗效不佳，不排外为产ESBLs酶肺炎克雷伯杆菌，建议停用原药，并结合患者大便检查提示霉菌考虑二重感染可能，换用药物应相对窄谱，故选用对产ESBLs酶细菌有效的头霉素类头孢西丁抗感染。患者第三痰培养出万古霉素耐药粪肠球菌（VRE）, VRE引起的感染治疗方法非常有限，当时又无法购得对其有效的利奈唑胺,临床治疗非常棘手。考虑肠球菌体外对氨苄西林敏感性非常强7，药师经验治疗将其作为首选。国外多项研究结果表明，磷霉素在体外对VRE同样具高度敏感性8。加之磷霉素作用于细菌细胞壁合成早期阶段，破坏细菌外层结构，使其他抗感染药物易于进入细菌细胞内，与多数药物又具协同效果7，但要获得最为理想的疗效需将磷霉素的血药峰浓度比其他药物早1小时，因此要求患者磷霉素30分钟滴完，1小时后给予氨苄西林。两药均为含钠盐制剂，药师提出密切监测血钠变化的药学监护。在多次痰培养和中断尿培养出白假丝酵母菌，药师建议给予氟康唑治疗，首日剂量加倍。经过三药联用7天患者痰培养病原菌转阴，体温、血象均得到基本控制。4 讨论 上述案例中药师深入临床，充分了解患者的病情，正确分析病原学结果，并结合抗菌药物的药效/药动学特点，协助临床医师制定个体化给药方案。药师参与临床难治性感染的治疗，对促进合理用药，提高药物治疗效果，减少细菌耐药性、医药资源的浪费，避免药品不良反应的发生都具非常显著的成效，体现了药师参与临床药物治疗方案优化的重要性和必然性。临床药学服务是医院药学发展的机遇与挑战，是从传统药学（保障药品供应） 阶段艰难、缓慢过渡而来并逐渐被临床接受的医院药学模式，但要融入临床治疗的大家庭，发挥药师的自身优势，还需作出不断努力。药师需继续加强学习，走进病房，融入医护群体中，拓宽临床知识，才能利用所学知识为临床提供安全、有效、经济的药物治疗方案。参考文献1中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案) J. 现代消化及介人诊疗,2007,12(3)：208.2夏庆，黄伟，杨晓楠. 重症急性胰腺炎预防性使用抗生素的认识和评价 J.世界华人消化杂志,2008,16(13)：1448.3巫协宁. 重症急性胰腺炎治疗指南 J. 胃肠病学,2002,7(4):233.4ilvinas Dambrauskas, Antanas Gulbinas, Juozas Pundzius, Giedrius Barauskas.Meta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic usein acute necrotizing pancreatitis J. Medicina (Kaunas) 2007; 43(4)：297-298.5卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南 M. 重庆出版集团，重庆出版社：186.6殷凯生,殷民生.实用抗感染药物手册M.人民卫生出社,2002:204-208.7王睿.临床抗感染药物治疗学M.人民卫生出版社，2005:1196-12468Silvana Superti， Ccero Armdio Gomes Dias，Pedro Alves dAzevedo. vitro Fosfomycin Activity in Vancomycin-Resistant Enterococcus faecalis. J. BJID 2009; 13 (4):124.作者介绍：*主管药师。研究方向：临床药学。电话：[phone].E-mail:pll924