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慢性呼吸衰竭

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慢性呼吸衰竭
【病因】
慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃沉着症等。胸廓和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭。
【临床表现】
慢性呼吸衰竭的临床表现与急性呼吸衰竭大致相似。但以下几个方面有所不同。
（一） 呼吸困难
慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸刷街，病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展成浅快呼吸。若并发CO2潴留，PaCO2升高过快或显著升高以致发生CO2麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。
（二） 神经症状
慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）。但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，椎体束征阳性等。此时应与合并脑部病变作鉴别。
（三）
CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排出量增多而致脉搏洪大；多数患者有心率加快；因脑血管扩张产生搏动性头痛。
【诊断】
慢性呼吸衰竭的血气分析诊断标准参见急性呼吸衰竭，但在临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2＞60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。
【治疗】
治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗等治疗原则，与急性呼吸衰竭基本一致。
（一） 氧疗
COPD是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患者常伴有CO2储留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，接触了低氧对外周化学感受器的刺激，便会一直患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。
（二） 机械通气
根据病情薛涌无创机械通气或有创机械通气。在COPD急性加重早起给予无创机械通气可以防止呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率，改善预后。
（三） 抗感染
慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染，一些非感染因素诱发的呼吸衰竭也容易继发感染。抗感染治疗抗生素的学则可以参考相关章节。
（四） 呼吸兴奋剂的应用
需要时，慢性呼吸衰竭患者可服用呼吸兴奋剂阿米三嗪（almitrine）50-100mg，2次/日。该药通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。
（五） 纠正酸碱平衡失调
慢性呼吸衰竭常有CO2潴留，导致呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程，机体常常以增加碱储备来代偿，以维持pH于相对正常水平。当以机械通气等方法较为迅速地纠正呼吸性酸中毒时，原以增加的碱储备会使pH升高，对机体造成严重危害，故在纠正呼吸性酸中毒的同时，应当注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾。
（六） 建立通畅的气道
在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，保持气道通畅。具体措施包括：1清理呼吸道分泌物；2支气管解痉剂；3建立人工气道，经上述处理效果差，则采用经鼻气管插管或气管切开，建立人工通道。

护理
（1） 氧疗的护理
按医嘱实施合理疗养。氧疗实施过程中，应注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难环节、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深，可能为CO2潴留加重。应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整呼吸氧流量或浓度，达到既保持氧疗效果，又可防止氧中毒和CO2麻醉的目的。注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和气道粘液栓形成。输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持其清洁与通畅，定时更换消毒，防止交叉感染。向病人家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。
（2） 病情观察
检测病人呼吸的频率、节律和深度，呼吸困难的程度。检测生命体征，尤其的血压、心率和心律失常的情况。观察缺氧及CO2潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿。评估意识状况及精神神经症状，观察有无肺性脑病的表现。观察咳嗽咳痰的情况，注意痰液颜色，性质和量的变化。
（3） 病室环境要保持舒适、洁净，室温维持在18-20度，湿度50-60/为宜。空气新鲜，冬季注意保暖，防止受凉。
（4） 给予高蛋白、高维生素、足够热量、易消化饮食；少量多餐，避免油腻、刺激性强、易于产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。对张口呼吸、痰液粘稠者，补充足够水分，一般每天饮水1500毫升以上，以保持呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复。做好口腔护理。
（5） 要适当增加休息，体位要保持舒适。
（6） 促进和知道病人进行有效的呼吸和咳痰
协助和知道病人取半卧位或坐位，趴伏在床上，借此增加辅助呼吸肌的功能，促进飞膨胀。知道、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时隔肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。
（7） 配合抢救
发生病情变化及时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，及时准备做好各项工作，赢得抢救时机，提高抢救成功率，同时做好病人家属的护理。
（8） 用药护理
按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。茶碱类、B2受体兴奋剂等药物，能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善气道功能，环节呼吸困难。指导病人正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增强呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸作功，增强氧耗量和CO2的产生量。使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量；如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速；若经4-12小时未见效，或出现肌肉抽搐等严重副作用时，应及时通知医生停用药物。2型呼吸衰竭病人常因呼吸困难、咳嗽、咳痰或缺氧、CO2潴留引起烦躁不安、失眠，护士在执行医嘱时应结合临床表现认真判别，禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其它镇静剂，如地西泮，以防止发生呼吸抑制。
（9） 心理护理
病人常对病情和预后有顾虑，心情忧虑，甚至对治疗丧失信心，应多了解和关心病人的心理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，病人在严重呼吸困难期间护士应尽量在床旁陪伴，呼叫器放在病人易取之处，听到呼叫立即应答，做各项检查、操作前向病人作好解释。允许病人体温和表达恐惧心理，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。
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