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内科学 循环系统疾病 复习总结 考试重点

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第二章、循环系统疾病

心力衰竭
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症
诱因
1、 感染 2、心律失常 3、血容量增加 4、过度劳累或情绪激动 5、药物治疗不当
慢性心力衰竭
左心衰竭临床表现（肺淤血及心排血量降低表现为主）
症状：
呼吸困难：劳力性、端坐呼吸、夜间阵发性
咳嗽、咳痰、咯血
疲乏、头晕、心慌
体征：肺部湿性罗音；心率加快

右心衰竭临床表现（体循环淤血表现为主）
症状：
消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。
劳力性呼吸困难
体征：肝肿大、颈静脉征、水肿、心脏体征

慢性心力衰竭的药物分类：
1、利尿剂
2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
3、血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）
4、醛固酮拮抗剂
5、β受体阻滞剂
6、正性肌力药物

急性左心衰竭
临床表现：
症状：
呼吸困难：呼吸急促、端坐呼吸。
咳粉红色泡沫痰
烦躁、大汗淋漓
体征：
1、两肺满布湿性罗音和哮鸣音
2、心率快，奔马律
3、面唇紫绀
治疗：
1、 患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流 2、吸氧 3、吗啡 4快速利尿
5、血管扩张剂 6、洋地黄类药物 7、氨茶碱

心律失常
心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常
过早搏动
房性过早搏动特征：
1.Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒
2.P'波后QRS波群正常
3.其后代偿间歇不完全
房室交界性过早搏动特征：
1.提前出现正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 间期<0.12秒
2.其后代偿间歇完全
室性过早搏动特征：
1.提前出现增宽变形的QRS波群,其前无相关的P波，呈二联律
2.其后代偿间歇完全

阵发性心动过速
房室结内折返性心动过速的诊断：
1、心率150－250次/分，节律绝对规则
2、逆行P波可埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，不能辨认，P、QRS关系恒定
3、QRS波群一般正常
房室结内折返性心动过速的治疗：
急性发作期：
1、刺激迷走神经
2、腺苷与钙拮抗剂
3、洋地黄与β受体阻滞剂
4、心律平
5、同步直流电复律
6、经静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏
预防复发：洋地黄；β受体阻滞剂；长效钙拮抗剂
室性心动过速的诊断：
1、3个以上的连续室性早搏
2、心室率100－250次/分，节律可略不规则
3、QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反
4、P、QRS间无固定关系，形成房室分离
5、心室夺获与室性融合波是确诊室速的主要依据
室性心动过速的治疗：
终止发作：
1、药物治疗：胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂
2、同步直流电复律
3、超速起搏
预防复发：
1、去除病因及诱因
2、抗心律失常药物：胺碘酮、索他洛尔、β受体阻滞剂
3、心脏起搏器、ICD、射频消融术

心房扑动与颤动
心房扑动的诊断：
1、 P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波），F波间等电位线消失
2、 心房率250－350次/分
3、 QRS波群形态大多正常，呈室上型
心房颤动的诊断：
1、 P波消失，代之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波（f波）
2、 心房率350－600次/分
3、 RR间距绝对不规则
4、 QRS波群形态大多正常，呈室上型
房室传导阻滞（AVB）
Ⅰ度AVB的诊断：P-R间期超过正常最高值，一般>0.20秒
Ⅱ度Ⅰ型AVB的诊断：P-R间期进行性延长，直至一个P波后脱漏QRS波
Ⅱ度Ⅱ型AVB的诊断：P-R间期固定，P波呈比例脱漏QRS波
Ⅲ度AVB的诊断：
1、PP与RR间隔各有其固定的规律，两者毫无关系
2、心房率＞心室率
3、心室率慢而规则

抗心律失常药物
分类：
Ⅰ类：钠通道阻滞剂
Ⅱ类：β受体阻滞剂
Ⅲ类：钾通道阻滞剂
Ⅳ类：钙通道阻滞剂

Ⅰa类常用药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
Ⅰb类常用药物：利多卡因、美西律、苯妥英钠
Ⅰc类常用药物：普罗帕酮、莫雷西嗪
Ⅱ类常用药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔
Ⅲ类常用药物：胺碘酮、溴苄胺
Ⅳ类常用药物：维拉帕米、地尔硫卓

心脏骤停与复苏
心脏骤停是指心脏突然终止有效的射血功能
心脏骤停时主要出现的致命性心律失常为：1、心室颤动 2、心室停顿 3、无脉性电活动
循环停止后4～6分钟：大脑发生不可逆损害
心脏骤停的诊断：
早期诊断心脏骤停最可靠的临床征象是出现意识突然丧失伴大动脉搏动消失
一般主张：1、用手拍喊患者以确定意识是否存在，同时判断有无呼吸。2、触诊颈动脉了解有无搏动。若两者均消失，可确定心脏骤停的诊断
治疗：
初级心肺复苏（CPR）：ABC三部曲，1、通畅气道 2、人工呼吸 3、人工胸外按压
人工胸外按压：每分钟100次，使胸骨下陷4-5厘米
按30：2的比例持续胸外按压和人工呼吸
电除颤是终止心室颤动最有效的方法
药物治疗首选肾上腺素

心脏搏动恢复后的处理：
1、 维持有效循环
2、 维持有效呼吸
3、 维持水、电解质和酸碱平衡
4、 防治脑缺氧和脑水肿
5、防治急性肾衰竭

人工心脏起搏、心脏电复律
和心血管病介入性治疗
人工心脏起搏是应用心脏起搏器发放人造的脉冲电流刺激并兴奋心脏以带动心脏搏动的治疗方法
心脏电复律适应症：
1、心室颤动和扑动首选
2、伴心室率快的心房颤动和扑动首选
心血管病介入性治疗临床应用范畴：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、瓣膜性心脏病
3、先天性心脏病
4、心律失常
5、周围血管病

慢性风湿性心脏病
二尖瓣狭窄的临床表现：
1、二尖瓣面容
2、二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动：
心音：心尖区S1亢进、二尖瓣开瓣音
杂音：心尖区舒张中晚期低调隆隆样杂音
3、肺动脉高压和右室扩大的心脏体征：P2亢进、分裂
右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，有全收缩期吹风样杂音
4、右心衰竭
慢性风湿性心脏病诊断：
1、 有风湿热病史
2、 二尖瓣区舒张中晚期隆隆样杂音及左心房大
3、 超声心动图检查可确诊
鉴别诊断：
左房粘液瘤：是最常见的原发性心脏良性肿瘤
1、 有昏厥史，症状与体征随体位而改变，且为间歇性
2、 有肿瘤扑落音，无开瓣音，常为窦性心律，易有反复动脉栓塞现象
3、 超声心动图可见左房内有云雾状光团往返于左房和二尖瓣口之间
慢性风湿性心脏病并发症：
1、心力衰竭
2、心律失常
3、血栓栓塞
4、感染性心内膜炎
5、肺部感染

高血压
高血压是一种以动脉血压增高为主要特点的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官如心、脑、肾和视网膜等脏器的损害
分类：原发性高血压 继发性高血压
临床表现：
症状:
大多起病缓慢、渐进，缺乏特异性临床表现
头晕、头痛、疲劳、心悸
体征：
血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进；收缩期杂音；少数在颈部或腹部可听到血管杂音
并发症：
1.高血压危象
2.高血压脑病
3.脑血管病
4.心力衰竭
5.慢性肾功能衰竭
6.主动脉夹层
诊断：非药物状态下，两次或两次以上不同日的血压测量值均符合高血压的诊断标准，并排除继发性高血压，方可诊断为高血压病
血压控制目标值：主张血压控制目标值至少<140/90mmHg
合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg
常用降压药物分类：
1、利尿剂（氢氯噻嗪）
2、β受体阻滞剂（美托洛尔）
3、钙拮抗剂（硝苯地平）
4、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）
5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（氯沙坦）
高血压危象：短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，称为高血压危象
高血压急症：短期内血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg并伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害
高血压急症治疗：
迅速降压：硝普钠、硝酸甘油
控制性降压：24小时内下降20%-25%

冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病
稳定型心绞痛的临床表现：
部位：主要在胸骨体中上段之后，可波及心前区
性质：压迫、憋闷或紧缩感
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷等
持续时间：3～5分钟，很少超过15分钟
缓解方法：休息或含服硝酸甘油可迅速缓解
体征：面色苍白，心率增快，血压升高，出冷汗
辅助检查：
心电图：ST段呈水平型下移和T波倒置，变异型心绞痛ST段呈弓背向上抬高
冠状动脉造影：诊断和治疗的“金标准”
药物治疗主要使用硝酸酯制剂
不稳定型心绞痛治疗：
1、含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射。
2、尽早应用β受体阻滞剂
3、变异型首选钙通道阻滞剂

急性心肌梗死
临床表现：
症状：
1、疼痛：程度重、时间长、含化硝酸甘油无效
2、全身症状：发热
3、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛
4、心律失常：常为室性早搏。
5、低血压和休克
6、心力衰竭:主要是急性左心衰竭，严重者可发生肺水肿
体征：
1、心脏体征：心界轻至中度增大、心率增快或减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。
2、血压：早期可增高，以后一般都降低
3、其他：与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
辅助检查
心电图
ST段抬高性心肌梗死：
1、ST段呈弓背向上型抬高
2、病理性Q波
3、T波倒置
非ST段抬高性心肌梗死：：
1、相应导联ST段压低≥0.1mV
2、无病理性Q波
3、T波倒置

实验室检查：
一般检查：白细胞增多，血沉加快，C反应蛋白升高
血清肌钙蛋白测定：血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T测定是诊断心肌梗死
最特异和敏感的标志物
血清心肌酶测定
急性心肌梗死治疗原则
1、尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围
2、保护和维持心脏功能
3、及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症
4、防止猝死

病毒性心肌炎
临床表现
症状:
感冒样症状或胃肠道症状
心脏受累表现：心悸、乏力、胸闷、头晕、呼吸困难等
鉴别诊断：
风湿性心肌炎：
1、近期有链球菌感染史
2、多为全心受累，杂音较明显、恒定
3、常伴有风湿热的其他特征性表现
4、糖皮质激素与抗风湿制剂有效

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