![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
质控办病历质量评价用表(运行)教学文案.doc
《质控办病历质量评价用表(运行)教学文案.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《质控办病历质量评价用表(运行)教学文案.doc(6页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、质控办病历质量评价用表(运行)精品文档兴文县人民医院泌尿外科运行病历质量评价用表科室: 病案号: 患者姓名: 性别: 床号: 上级医师: (副高/主治) 住院医师: 检查时间: 年 月 日项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项 一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项 主诉21.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字,未导出第一诊断1 2.主要症状(体征)及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的1 现病史81.起病时间与诱因
2、起病时间描述不准确或未写有无诱因1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随病情,症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4.疾病发展情况,入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项 5.一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住,有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2 既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史,重要传染病史,输血史缺手术史
3、、传染病史、输血史1/项 3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1 个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2.婚育史:婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项 家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员0.5 2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况0.5/项 体格检查51.项目齐全,填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;心界未用图表示;肝脾大未用图表示1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重
4、点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项 3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1 诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断;仅以症状或体征待查代替诊断;初步诊断书写不规范2 2.有医师签名缺医师签名2 3.入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录,或入院记录未在患者入院后24小时内完成,或非执业医师书写入院记录单项否
5、决 首次病程记录51.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出,逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4 4.针对病情制订具体明确的诊疗计划,体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2 上级医师首次查房记录51.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后
6、48小时内完成单项否决 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容雷同4 日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定每周至少二次)对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录2/次 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录3/次 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析,明确诊疗措施,评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处
7、理意见2/次 3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录(每周至少一次);副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录单项否决 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次 日常病程记录201.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况,分析其原因,并记录所采用的处理措施及效果未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次 2.按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天一次)对一般患者未按规定时间记录病程记录2/次
8、对危重患者未按规定时间记录病程记录3/次 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿,特别是危重患者,必要时请患方签名对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次 6.普通会诊应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成单项否决 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 质控办 病历 质量 评价 运行 教学 文案
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【人****来】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【人****来】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。