手术室相关工作制度全.doc

手术室相关工作制度（全）
手术室工作制度
1 、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2 、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的批准，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出人。
3 、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长批准。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并通过仔细核对方可使用。
4 、手术前后应具体清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末解决工作。
5 、手术室实行24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。
6 、对施行手术的病员应具体登记，按月记录上报。协同有关科室研究感染因素，及时纠正。
7 、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（涉及空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。
8 、负责保存和送检手术采集的标本。
9 、常规手术的告知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。
10 、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号服进入手术室。

手术间工作制度
1、手术间随时保持整洁、肃静。
2、每周六手术结束后彻底清洁手术间各区域。
3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。
4、进入手术间必须符合手术着装规定，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装规定”。
5、参与手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。
6、手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。
7、麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应保证性能良好。发现问题及时解决，并上报科室负责人。
8、手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，保证手术物品的供应。

手术室的环境维护制度
一、 健全感染监控领导小组　领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、总务护士、维修技师和感染监控护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。
各自的工作职责如下：
1、 科主任、护士长重要抓成员的养成教育与环节质量跟踪；
2、 器械护士负责贯彻物品的消毒、灭菌；
3、 维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养；
4、 总务护士负责卫生清洁工作的贯彻；
5、 感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。
二、严格人流、物流管理
1、严格控制人员进出　一台手术参观人员不超过2人次。开展特殊手术，可设录像转播进行参观。急诊手术、特殊感染手术拒绝参观。
2、严格着装管理规定　进入手术室人员必须按规定更衣、更鞋，离开时将其放在指定位置；手术患者一律贴身穿干净病号服(门、急诊病人贴身穿一次性隔离衣)由互换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。
3、严格管制手术间门户　手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在半关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。自动门发生故障时，应随手关门。通向外走廊的门，术中严禁打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。
4、严格分离洁、污流线　设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。
三、强化卫生清洁管理　
1、洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、在净化空调系统运营中进行。
2、清洁工作完毕后，手术室净化系统应继续运营，直至恢复规定的洁净级别为止，一般不少于该房间自净时间（15～30分钟）。
3、不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾应装入污物袋后拿走。使用后的清洁工具要浸泡消毒。
4、洁净区不得开窗进行自然通风。
5、手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在天天手术前、后用消毒液、清水各擦拭1次。
6、每周进行彻底清扫1次。使用的清洁工具用不宜掉纤维的织物材料制作。
7、设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日清洗消毒。
8、回风口过滤网每周清洗一次。
9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走廊侧门口备用。
10、每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，每半年对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测1次，并将结果记录备案。
四、净化程序的管理　
1、术前1 h将净化空调机开关开至高速运营，术毕再调回低速运营状态，以进行室内卫生清洁工作。
2、若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机3 h。
3、急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机24 h处在低速运营状态，以备急诊手术和空气保洁。
4、当天所有手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系统磨损。
5、净化系统设专职人员进行维修保养。设备有故障，应及时修复。根据监测结果更换过滤器。一般初效、中效过滤器半年更换一次；高效过滤器半年检修一次，1～2年更换一次。

感染监测制度
1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。
2、设立感染监测员，并经培训后上岗。
3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，对的采集标本，及时送检。
4、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。
5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。
6、监测内容如下：
⑴每月做空气培养彻底清洁，净化系统运营30分钟后做细菌沉降培养。
⑵感染科每月对手术间（百级手术间1间、万级手术间1间、普通手术间1间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进行周期卫生及运营效果监测）。
⑶每月对手术间表面物品做细菌培养。
⑷每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的细菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的细菌培养。

手术室业务学习及考核制度
1、指定专人负责业务学习及考核工作，建立业务学习考核本。
2、由负责人根据科室工作需要及提高科室整体理论水平的需要制定相应的业务学习计划，安排科室人员轮流讲课，每月一次。
3、每月由当月授课人出题，对全科人员进行考试。由负责人批改，保存试卷并做记录。
4、安排基本技术操作培训课，规定人人参与培训，并由护士长及业务学习负责人对全体护理人员进行考核，并有记录。
5、积极安排人员参与医院组织的学术活动及授课。
6、鼓励护理人员积极撰写论文。

参 观 制 度
1. 参观人员进入手术室必须手续齐全,经护士长批准后方可入内。
2. 参观人员必需更换手术室专用衣裤，按照规定着装。
3. 每个手术间参观人员不得超过2人。
4. 参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。
5. 参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。
6. 参观人员需听从手术间护士的管理。
7. 参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。
* 8. 病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长批准，方可参观。
9．实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。
10．参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。
手术室门卫制度
1、 凡进入手术室人员必须服从手术室工作人员的管理，遵守各项相关规定。
2、 根据手术告知单核对进入手术室人员。门卫无权安排人员进入。
3、 对于来手术室进行检查、来访及其它非手术人员实行登记、审批制度。
建立登记本，门卫认真执行，保存登记本。
登记内容：姓名、单位、事由及日期。
登记范围：检查、来访、其它非手术人员、节假日期间本科室人员。
护士长核算审批。
4、 临时参观人员一律提前联系，参观人员必须手续齐全方可入内。
5、 手术人员自觉维护手术室的公共设施，保持手术间及更衣室的清洁整齐。损坏或丢失物品要立即向护士长报告并照价补偿。无端损坏者要在全院通报批评。

更 鞋 制 度
1、凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。
2、按照更鞋程序进行更鞋。
3、穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在洁净区（内走廊，手术室）活动。半途上厕所，休息，就餐等，凡离开洁净区域必须照此解决。
5、到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入洁净区域。

更 鞋 程 序
1、入手术室更鞋程序：
凭胸卡领取钥匙→领拖鞋→把拖鞋放在木地板上→脱自己的鞋于地上→穿拖鞋后手拿自己的鞋→看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜内→进入更衣室更衣→进入缓冲区二次更鞋→看钥匙牌号打开鞋柜→更换二次专用拖鞋→将更换的一次拖鞋放入鞋柜的下层→进入洁净区。
2、出手术室更鞋程序：
手术结束返回缓冲区更鞋→打开鞋柜取出下层的拖鞋换上→将更换的二次拖鞋放在鞋柜上层→进入更衣室更换自己的衣服→进入一次更鞋区→开柜→取出并手拿自己的鞋子→锁柜门→把自己的鞋子放在地板上更换→将拖鞋放入专用筐内→归还钥匙，领回胸卡→离开手术室。

手术室更衣制度
1、凡因工作需要进入手术室的工作台人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。
2、核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更衣。
3、按“手术室人员更衣着装规定”更衣，且只能在更衣室内进行。
4、将自己的所有物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。
5、更换手术室工作衣后，方可进入洁净区、办公区、就餐区。
6、离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标记的污物桶内，不得随意丢弃。
7、更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作人员领回胸卡方可离开手术室。
8、手术室衣裤严禁穿回病房。
9、白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。
10、更衣室内严禁吸烟。
手术室人员着装规定
1、按规定程序进行更衣，更鞋。
2、带帽子，口罩，帽子必须要遮盖所有头发，口罩必须遮盖口鼻。
3、内穿衣物不能外露于洗手衣裤或参观衣外，如：领子，衣袖，裤腿等。
4、不能戴手饰、项链。
手术病人术前访视制度
1、术前一日由巡回护士根据手术告知单填写术前访视单楣栏各项目，下午2：00以后携带术前访视单到病区访视病人。
2、向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人交待必要事项。
3、灵活、恰本地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。
4、由于术前访视结识了病人的整体客观特性（特别是年龄、性别、面貌特性），可避免“手术病人错误”的事故。
5、访视单每日由专人负责整理保存。
通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惊情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。
术前访视应达成提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增长医院的知名度。

接送病人制度
A：接病人制度
手术病人由配送工人送至手术室门口与手术室护工、司械护士交接，拟定无误后送至手术间，并与巡回护士核对、交接、署名；认真填写“接送病人登记本”。
1、接前核对
⑴接前核对告知单与“接送病人登记本”各项涉及手术间号、手术顺序、病区、床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称，查看乙肝五项等化验单。
⑵核对后携“接送病人登记单”接病人。
2、病室核对
⑴接送单与床头卡床号、姓名、性别、年龄、住院号核对。
⑵查病历是否已给术前用药，并与病人核对。
⑶了解病人是否备皮、排过大小便等。
⑷如有假牙、发卡等要取下。贵重物品如钱、手机、手表、饰品等要留下，交与家属保管，携带病历，X线片，导尿包。
3、检查互换车保证安全，使病人平卧车上，推车平稳，途中注意观测病人情况。
4、病人至手术室门口要戴一次性帽子，步行病人应更鞋入内。
5、由麻醉医生、巡回护士、司械护士共同将病人移至手术床上，互换车放于指定处整理整齐。所携带的病历、X线片，导尿包等交于巡回护士。
6、病人所穿鞋子及衣服交于病人家属。
7、认真填写接送病人登记本。
B：送病人制度
1、术后将病人移至互换车上，移动时要平稳。由麻醉医生，手术医生共同护送。
2、护送途中注意观测病人呼吸、脉搏等的变化，注意保暖。固定病人，特别是神志不清或者躁动的病人。勿使针头脱出或液体外漏。
3、向病房或监护室护士交接：交待病情，如病人是否清醒，术中是否平稳等；交待液体、药名、用量及输液情况；交接病历、X线片等，病房护士接后填写“病人术后全身情况及病人物品”并签全名。
4、病人送回将互换车整理整齐放于指定处，手术室所有物品均须带回。

手术室卫生清扫规定
1、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。
2、每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、地面、无影灯、敷料桌、托盘、输液架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。手术结束后彻底打扫手术间卫生，特殊感染用2023mg/L有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭，根据感染种类参照各类感染手术的解决原则。
3、每周六手术结束后彻底清扫，擦净柜内物品、手术间内各台面、手术床、墙壁、天花板、门窗等，每月清扫消毒后各手术间分别做空气培养、监测。
4、为了防止交叉感染，各手术间固定各自的专用清扫物品，手术室的医用垃圾应装入黄色垃圾袋中，使用过的清扫用品要用消毒液浸泡消毒，并以干净和干燥相区别。
5、特殊感染手术，手术结束后遵循消毒——清洁——再消毒原则。

卫生洁具的管理
1、 污染区和洁净区的洁具分开使用。
2、拖把每日消毒一次，用0.1%含氯消毒剂浸泡0.5小时。
3、手术间抹布每室一块，用后用500mg/L有效氯消毒液清洗。

手术室消毒隔离制度
1、 进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。
2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。
3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及规定进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术解决原则行各项操作。
4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。
5、各种手术用包必须：①包内有灭菌指示卡；②包外有3M胶带。
6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，
7、手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫规定，卫生洁具及病人推车管理”。
8、每周六彻底打扫卫生，手术间用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。

手术室医疗废物管理制度
手术室医疗废物可分为三类：①感染性医疗废物；②损伤性医疗废物；③病理性医疗废物。
1、对的使用利器盒，盒内放玻璃安瓿、针头、刀片、线锯等锐利器具，3/4满时密封容器口，放入外套有标记的黄色垃圾袋内，置于科室指定暂时贮存点由专人统一回收解决。
2、手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性医疗废物解决，装入黄色专用医疗垃圾袋中，3/4满时进行有效封口，置于科室暂时贮存地点，由专人统一回收解决。感染及急诊手术病人产生的医疗废物及排泄物按感染手术解决原则解决（规定双层防渗漏污物袋）外贴黄色“△”感染标示。少量药物性废物可以混入感染性废物，并在标签上注明。
3、病理性医疗废物：胎盘及切除的人体组织器官（不需做病理检查者），装入包装袋内有效封口置于暂时存放点，由工人统一回收解决。
4、过期、淘汰、变质、毒麻、精神类药品，返回药房由其统一解决。
5、医疗废物运送人员每日上午、下午从科室暂时贮存点将分类包装的医疗废物按固定路线送至焚烧炉统一焚烧，应有（防渗漏、防遗撒、无税利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具）。
6、科室设立医疗废物运送登记本，内容涉及医疗废物的来源、种类、数量（或重量）、交接时间，最终去向以及经手人署名，登记本至少保存三年。
7、医疗废物转交后，由工人对暂时贮存点，设施进行清洁消毒。
8、包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒解决或者增长一层包装。
9、医用物品包装箱由医院专人负责回收，统一解决，科室及个人不得私自解决。

手术室一次性物品管理制度
1、 一次性物品的购入需通过院管理部门的严格把关和审定。
2、一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控留好记录备查。
3、对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标记项目逐个按规定确认。
4、每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期，包装有无破损、潮湿。
5、一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查，进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。
6、使用和启动无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。
7、使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化解决或毁形，不得随意丢弃。锐利的物品，血液及其他有机物污染的物品应单独专门解决。
8、启动但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性，具有相容性，无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。

无菌物品的保管原则
1、 无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。
2、无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持柜厨清洁、干燥。
3、无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列，先灭菌的先用，日期近的排在后面，排列整齐清楚，以便于保管和使用。
4、无菌包应天天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。
5、无菌包一经打开，24小时内有效，过期重新灭菌。
6、无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，应在24小时内用完，不用则弃去。
7、消毒用的碘复应密封、阴凉，避光保存，启用时应注明启动日期、时间，开户后有效时间，消毒用碘伏纱布应现配现用，盛放容器保持干燥，3天更换一次。

手术室无菌物品库制度
1、此场合是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场合，凡与此工作间无关的人员严禁出入此处。
2、保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全，无误可靠。
3、负责此场合物品有效期限和最大限度的增长周转率，减少浪费。
4、有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。
5、做到出入库定期并有计划，认真填写出入库记录。
手术室物资保管制度
1、手术室物资由专人管理。
2、耗材每月清点、盘库。
3、根据物品使用情况，每周三请领物品并入库。
4、出库物品由使用者签字后方能出库。
5、大型设备每年维修检查一次。
6、一般设备随时维修。
7、一般器械、敷料，每半年清点，核对一次。

麻醉科药品管理制度
1、麻醉区药品实行专人（麻醉护士）管理。
2、药品实行电脑计帐，统一管理。
3、实行三人发放管理法：即麻醉护士根据麻醉医生开出的处方经电脑计帐后到住院药房领回药品，当天早8：30，麻醉科医生到麻醉护士处领取当天所用药品，手术结束后将剩余药品处方交麻醉护士对查，实行三对照。
4、麻醉药品管理，麻醉医师开处方，经科主任签字后，由麻醉护士持处方到药房领取，并专人管理、保管。
5、急诊柜药品由麻醉护士负责补充，接交班。规定当天早8：30补充药品完毕后，交白班医师，白班医师交夜班医师，夜班医师第二日早8：30交麻醉护士，麻醉护士收回处方，补充药品交班。
6、药品发出均有计帐、交接手续、药品发放登记本。

手术物品清点核对制度
1、 所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品涉及手术所用所有器械、敷料（涉及小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹；心脏手术应增点阻断管，排气针头，灌注针头、血管钳等。
2、手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。
3、清点时两人必须的确看清物品（实物），唱点。如有疑点应立即重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。
4、手术台上的物品不得在手术未完毕前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完毕前移出。涉及切下来的脏器。
5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时解决。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。
6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。
7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。
8、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。进修生单独上台时，巡回护士负所有责任。
9、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提醒医生共同记住。
10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由司械护士带出手术间解决。
11、一例手术两次清点物品时规定：
⑴食管手术关膈肌，关胸时均应所有清点。
⑵双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术所有结束后再解决。
⑶直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术所有结束后再所有清点。

手术中发生物品清点误差时制度
1、手术前后必须认真清点所有物品的数量并认真记录于护理记录单上，作为一个法律依据。
2、根据记录数字，严格核对，如出现误差时，应立即报告手术者，并再次仔细检查所有也许发现的地方，直到无误。
3、在保证患者病情不受影响时，如再三查找无效时，与手术者商讨，需要拍X线片检查和其它检查仍无效时，再次确认不在伤口时，关闭伤口。
4、严格坚持手术中使用的物品不离开手术室的基本原则，涉及脓液粪便。
5、即时上报护士长，并填写在登记本上，以便总结经验。

手术标本送检制度
1、手术中切取的标本由司械护士妥善保管，不得遗失。
2、手术结束核对标本无误后，将标本置于容器内或双层加厚黄色塑料袋内，粘贴病理号，然后用95%酒精固定标本（要没过标本），并封闭容器。
3、若为感染手术标本应贴标记注明。
4、将标本与病理检查申请单一同放在“手术标本柜内”。
5、核查病理检查申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致，并认真填写“手术标本送检登记本”。
6、天天下午由白班副班负责核对并将标本交于专职人员送至病理科（登记本、检查单与标本不相符时，白班副班负责核查）如在手术台上时需委托一人负责。
7、与病理科人员认真交接，并署名。
8、节假日期间，标本未能送至病理科的，要严格交接班制度。

输血核对登记制度
1、输血前必须由巡回护士和麻醉医生核对病人科别、手术间、姓名、性别、床号、年龄、住院号、血型、交叉配血结果、抽血日期、血袋号、献血人姓名、用血量，用血类别等各项目并登记于输血核对登记本上。
2、输血时严格执行无菌操作，根据医嘱调节滴速。
3、输血过程中严密观测病人，出现输血反映（如发抖寒战、荨麻疹等）及时报告麻醉医生并协助解决。
4、填写输血不良反映单，并由麻醉医师签字。
5、输血后的血袋和输血不良反映单，应统一放于科室指定地点，由专人负责送血库统一解决。

手术室交接班制度
〔晨间交接班制度〕
1、每日8：20交班（周二8：10），由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当天手术准备、更改情况。
2、向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。
3、交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况。
4、交班时如有未完毕的手术，应按术中交班制度具体交接。
5、值班者须按统一模式，使用医学术语填写交班本，笔迹整齐清楚，准确真实。
6、护士长布置当天工作及传达有关告知。
7、参与交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。
〔术中交接班制度〕
1、手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。
2、洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量。如出现问题，交不清的由交者负责，接不清的由接者负责。
3、暂时交接班的护士要尽快解决自己的问题，尽快返回自己的岗位。
4、任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规则洗手上台。
5、交接班的情况，必须具体在护理记录单上认真填写。
6、急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时（如胸腔堵塞、脑内堵塞）不允许交接班；常规手术原则上不交接班；司械护士不允许换人吃饭。

手术室安全制度
1、 定期组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，教育大家共同发明安全、和谐的工作环境。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。
2、按手术告知单接病人，人手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容涉及：手术顺序、科别、手术间、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型等。
3、仔细检查病人备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。
4、术前按手术及手术者的规定准备体位用物及软垫，规定安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定期防止损伤肌肉及神经。
5、定期检查和维护平车，安全运送病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。
6、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。
7、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类批准书。
8、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀，术中使用手控电刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好，冲洗时勿使病人躯体潮湿导致导电致伤。
9、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗批准书并及时记录于麻醉记录单上。
10、术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录署名，数量无误才干关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。
11、接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品所有清理出手术室，环境消毒后才干接受第二位病人入室。
12、严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。
13、值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等，发现安全隐患及时解决，上报。
14、专人专职保养维修室内电器设备。
15、使用各种气体时，应严格核对气体插孔是否对的，用毕及时拔下。
16、严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存。氧气应远离易燃易爆物品。
17、建立健全防火制度，规定人人掌握灭火器的使用方法。规定人人熟悉安全通道及安全门的使用方法。
18、加强消防器材和安全设立的使用管理，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。始终保持手术室消防器械、安全门等设立完好无损，安全通道畅通，保证安全门随时可以启动。
19、发生火灾时应立即发出警报，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。
20、私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。
22、除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。
23、火警119，匪警110，保卫科：院总值班室：。

手术室差错事故报告制度
l 、在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长报告，护士长即刻调查核算事故的因素、通过、结果及措施、教训。
2、发生护理差错或事故的当事人应在24h 内以书面形式将事故发生因素、通过、结果递交给护士长。发生严重护理差错、事故后，经科护士长核算后于24h 内上报于护理部，护理部核算后及时报院部。
3、发生护理差错或事故后，应积极采用有效措施，将差错或事故对病人导致的人身损害降至最低限度。
4、根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。
5、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。
6、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的结识，结合差错、事故解决“五不放过”（因素、通过、结果、措施、教训）原则，做出相应解决。
7、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。
8、强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核。
9、实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生因素、通过及导致的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任
10、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采用有效措施。并立即报告医务科、护理部及有关领导。
11、 工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长报告并寻找对的的解决方法。

手术室突发意外伤害事件应急预案及程序〔 应急预案〕
1、手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证应急使用。
2、对特殊器械如开胸器等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以备突发抢救的应用。
3、各类抢救药品，仪器固定房间放置，性能良好，严格交接，以备应急使用。
4、全体医护人员纯熟掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。
5、工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇故意外事件发生后，及时告知相关人员，立即到达手术室进行抢救。
6、根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。
7、根据情况随时与医务科、护理部或医院总值班联系，做好一牢记录。
8、准备好一切器械包、敷料和一次性用品，吸引器、吸氧装置等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。
9、洗手护士密切配合手术医生进行手术。
10、同时安排专人取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。
11、各班分工负责，忙而不乱，遇有大量伤员要启动第二应急梯队，及时报告协调。〔 程序 〕

手术中忽然停电的应急预案及程序〔应急预案〕
1、在手术过程中，假如忽然碰到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应采用补救措施，以保证手术的顺利进行。
2、假如是一个手术间停电，立即检查是否跳闸或保险丝有间题，针对相应问题进行解决。
3、如是全科停电，立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，同时告知电工班、医务科、护理部或医院总值班等相关科室，若无蓄电装置的仪器，则手工操作。
4、停电期间，各手术间护士不得离开手术间，并密切观测病人的病情变化，以便随时解决紧急情况。
5、将各用电仪器关闭，以免忽然来电时损坏仪器。
6、尽快启用备用电。
7、来电后，打开手术所用仪器，并重新调整参数。
8、护士将停电通过、时间、因素及病人的特殊情况，准确的记录于巡回记录单上或书写报告交有关科室。
9、每位护士应熟悉电工班的电话：64830410。
10、仪器蓄电池应保持长期备用状态，专人负责，定期检查，以保持应急使用。〔程序〕

手术病人发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序〔 应急预案〕
1、手术病人进人手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼喊其他医护人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏。
2、术中病人出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管者，立即行气管插管辅助呼吸。
3、参与抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格核对，及时做好记录，并保存各种药物安瓶及药瓶，做到及时、据实准确地记录抢救过程。
4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观测病情，以便及时发现病情变化，尽快采用抢救措施。
5、急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达100 % ，保证应急使用。
6、护士纯熟掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。〔 程序 〕

为了发明良好的手术环境，提高工作效率，请各位自觉遵守以下规定：
一．送手术告知单制度
1、上午十点前送次日手术告知单，周一手术应在周六上午十时前送至手术室，急诊手术在术前三十分钟送告知单或电话告知手术室值班人员。
2、手术告知单上项目要填写完整，笔迹清楚。
3、手术告知单上要有科主任署名，如科主任外出应由科室负责人代签。
4、本科的手术告知单科主任要按规定排序。
5、做好术前各项检查。乙肝五项指标,甲丙肝抗体,梅毒抗体,HIV抗体等的化验结果要如实填写，否则影响手术室正常工作秩序者后果自负。
二．手术医生进入手术室的时间规定
1、当天首例手术：手术医生必须于规定期间进入手术间。
2、接台手术：手术医生不能以任何理由延误手术进行，病人进入手术间30分钟内医生必须到位。
3、急诊手术：该台手术的所有手术医生必须与病人同时进入手术室。
违反以上规定的，该台手术的手术费所有归手术室，并且暂停安排第一台手术若干次。

手术室进修实习人员规定
1、进入手术室进修、实习的麻醉医师、护士，必须严格遵守手术室的各项规章制度。（由专职人员进行教育）
2、每人预交押金100元。
3、违反制度第一次扣罚100元，第二次将停止进修或实习，自行离开手术室。

手术室护士长职责
1、在护理部主任指导下，负责手术室业务、教学、科研和管理工作。
2、负责手术室工作计划和质量监控方案的制定、实行、检查和总结。
3、负责手术室护理人员排班，科学分工，密切配合医生完毕手术。督促检查进人手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术、核对制度和交、接班制度，防止事故、差错。
4、指导护理人员做好各种手术配合和抢救工作。
5、检查督促所属人员做好消毒、灭菌工作，定期进行空气、物品表面及手术人员手部的细菌培养，监测消毒、灭菌效果，防止医院感染．
6、负责手术室管理，保持各手术间清洁、整齐、肃静和正常工作秩序。
7、检查督促手术标本的对的留取和送检。
8、组织业务学习和技术考核，定期进行护理跟班、护理查房和护理安全形势分析，保证护理安全。
9、负责安排进修、实习护士的培训，组织开展新业务、新技术和科研工作。
10、掌握本室人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。
11、负责对外联系、科间协调和接待参观事宜。

手术室主任、副主任护师职责
1 ．在护理部领导下和手术室护士长指导