优势病种消渴讲课教案.doc

优势病种消渴

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中医优势病种消渴

道真县中医院内二科

目录

1.2012年消渴临床诊疗方案实施工作总结报告
2.2012年消渴临床诊疗方案
3. 2012年消渴临床诊疗优化方案总结
4. 2011年消渴临床诊疗方案实施工作总结报告
5. 2011年消渴临床诊疗方案
6. 2011年消渴临床诊疗优化方案总结
7.中医优势病种讨论名单

2012年度消渴病（2型糖尿病）临床诊疗方案实施工作总结报告
摘要
糖尿病属于中医“消渴”范畴，该病基本病机是阴虚为本，燥热为标，与西医治疗比较，中医在对胰岛b细胞保护和再生方面及治疗慢性并发症方面具一定优势和特长，该病的治疗难点主要在于：首先是中医中药降糖和控制血糖困难，目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药；其次是疾病疗程太长，导致患者依从性差，难以长期良好维持，使病情屡屡反复，病程更加迁延；再者是针对疾病的病因治疗如对对胰岛b细胞修复和再生，胰岛素抵抗等待纯中药治疗疗效不确定，研究不足；再有临床治疗方案欠规范，尤其是缺乏科学严谨的对临床诊疗方案的临床疗效验证和总结，针对该病的治疗难点和中医中药治疗该病的优势，中医应对该病在认真总结，深入研究突显中医特色治疗和提升中医治疗该病疗效。
正文
一，概述
T2DM的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥，养阴生津为病的治疗大法。《医学心悟 三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨，由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽，眼疾，劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀，清热解毒健脾益气，滋补肾阴，滋补肾阳等治法。
二，临床治疗现状分析
㈠中医临床疗效分析
中医治疗该病目前缺乏临床疗效分析依据，其主要原因有二，一是罕见纯中医治疗该病。欲以中医药立竿见影地平稳地控制血糖十分困难，而一旦血糖控制不佳，或高或低都会有急性并发症发生的可能，大大增加了糖尿病的死亡率，因此而制约了纯中医药治疗该病的大胆尝试；二是缺乏对该病疗效科学，规范的临床验证。
概念性临床角度认识中医治疗该病的疗效性主要表现在改善临床症候，增加胰岛素敏感性二个方面，但仅后者有较系统的临床报道，其中以黄芪，葛根的研究报告为多且疗效良好，但缺乏与西药胰岛素增敏剂的比较的研究。
㈡中医治疗方法评价分析
在对该病的治疗探索上，有二个方面值得关注，一是对能增加胰岛敏感性中药的筛选，临床上报告较多的有黄芪，葛根等，但缺乏系统的筛选，二是对胰岛b细胞保护和再生作用中药的筛选。
㈢中西医治疗优势比较
糖尿病的中医治疗与西医治疗相比较无明显优势，在控制血糖方面以西医治疗为主，但在治疗慢性并发症方面中医有独特的疗效。
三 中医治疗难点
消渴中医治疗主要临床难点可以从以下几个方面进行考虑：首先是中医中药降糖和控制血糖困难，目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药；其次是疾病疗程太长，导致患者依从性差，难以长期良好维持，使病情屡屡反复，病程更加迁延；再者是针对疾病的病因治疗如对胰岛b细胞的修复和再生，胰岛素抵抗等等纯中药治疗疗效不确定，研究不足；再有临床诊疗方案欠规范，尤其是缺乏科学严谨对临床诊疗方案的临床疗效验证和总结。
四 应对策略与思路
1，由于消渴的中医治疗与西医治疗在降血糖方面相比较无明显优势，故在该病的治疗上，采用中西医结合的方法，西医以控制血糖为主，中医以中医辨证施治为主，改善临床症状，减轻，延缓慢性并发症的发展，我们已从以下几个方面着手治疗慢性并发症：
⑴中医治疗糖尿病并神经病变：中药穴位贴敷治疗，穴位注射等治疗，可以使疼痛明显缓解消失，神经源性膀胱的尿液储留减少，广泛用于糖尿病的各种神经病变。
⑵黄芪改善胰岛素抵抗：使用黄芪注射液或黄芪颗粒可以增加组织细胞对胰岛素的敏感性，降低胰岛素水平，降低血糖，且无副作用。
⑶中医结肠透析及中药清热解毒，糖尿病肾病治疗取得良好疗效。
⑷中西医结合治疗糖尿病足：
1，早期在无皮肤破溃时，除了降糖，抗感染，扩血管等治疗外，给予中药内服等治疗，有利于促进活血化瘀，改善血液循环，清热解毒，此法疗效佳，应用广泛，在有皮肤破溃时，除综合治疗外，局部采取干湿交替敷药（庆大霉素，甲硝唑）的换药方法，以及给予中药内服治疗，也大大增加了疗效。
2，由于中医在对胰岛b细胞的保护和再生方面具一定优势和特长，所以我科从该病病因病机方面着手，力求寻找出具修复和再生胰岛b细胞作用的中药，从根本上解决病机，缩短病程；
3，认真进行临床验证，以不断优化和完善临床诊疗方案，以提高临床疗效性和安全性。
五，临床诊疗方案实施工作总结
我科今年积极进行消渴诊疗方案的验证及实施工作，现将工作情况简要总结如下：
㈠诊疗方案制定：
我科2012年在参照国家中医药管理局消渴诊疗方案进行临床诊疗工作，并结合科室自身特点，对消渴的诊疗方案不断丰富，进行了方案的优化。
（二）对所制定的消渴诊疗方案积极进行验证。
1，验证思路：以疗效性与安全性为验证目的；以目前该病临床难点为最大关注点，以突显该诊疗方案的疗效性和安全性；严格规范，使验证结果可信，可重复，注重中医特点，即既重视客观指标，也重视主观指标；既重视体征的改善，也重视症状的改善；在疗效验证上重视效果的评价，诊疗方案执行的规范性及可操作性及中医特色评估，质量控制严格，截止目前，质量控制情况良好。
2，疗效总结
通过对今年86例消渴住院病人的临床观察，初步统计结果显示：
近期疗效判定：诊疗有效率为24.53%，显效率为65.09%，无效率10.38%。安全性评价：副反应发生率为4%。
初步统计结果表明：经优化后的诊疗方案，显现出较好的疗效性和安全性，其临床效果和诊疗方案的预期相一致。
3，费用情况：总费用约4680元，其中治疗费用约1800元，检查费用约800元，总药费2080元，中成药费约800元，中草药费约485元，西药费约795元。

道真县中医院内二科

内二科2013年度优势病种临床
优化方案讨论会
时间：2013年1月7日

地点：内二科医生办公室

内容：开展讨论总结，制定2013年度优势病种（消渴、胸痹、淋证）临床诊疗、优化方案，对2012年度优势病种临床工作进行总结。

参加人员：

消渴病（2型糖尿病）临床诊疗方案
（2012版）

一，诊断
（一）疾病诊断
1，中医诊断标准：参照中华中医药学会制定的《糖尿病中医防治指南》进行诊断。
多饮，多食，多尿，形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴的主要依据，有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨，水肿，眩晕，胸痹，中风，雀目，痈疽等疾病，应考虑消渴病的可能。
2，西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病诊治指南》（2007年）。
空腹血糖(FPG)≧7.0mol/L(126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖（2HPG）≧11.1 mol/L(200mg/dl);随机血糖≧11.1 mol/L(200mg/dl)。
（二）证候诊断
1，阴虚热盛型：心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。
2，气阴两虚型：倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，虚浮便溏，舌淡体胖，脉虚细无力。
3，阴阳两虚型：形寒肢冷，面色苍白，食纳不香，小便频数，余沥不尽，舌淡体胖，脉沉细无力。
4，肝郁气滞型：情志抑郁或忧虑，烦躁易怒，口苦咽干，女性经前乳房胀痛，或月经不调，舌苔薄白，脉弦。
5，淤血阻络型：胸痛，或胁痛，或腰痛，肢体麻木，疼痛夜甚，心烦失眠，舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦或沉而涩。
6，痰湿困脾型：形体肥胖，胸膈痞满，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌苔厚腻，脉滑。
7，胃肠积热型：口渴心烦，大便不爽，咽痛，或牙龈出血，或口唇紫暗舌质红，舌下脉络青紫，舌苔黄，脉滑数。
8，寒热错杂型：心烦，或手足欠温，或腹痛，舌苔薄黄而腻，脉弦滑。
二，治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂和中成药
⑴主证
（一）根据辩证分型口服中药
1，阴虚热盛型
治则：养阴清热
方药：白虎汤或消渴方加减。
2，气阴两虚型
治则：益气养阴
方药：参芪麦味地黄汤加减。
3，阴阳两虚型
治则：阴阳双补
方药：金匮肾气丸加减
4，肝郁气滞型
治则：疏肝解郁
方药：柴胡疏肝散加减。
5，淤血阻络型
治则：活血通络
方药：桃红四物汤加减。
6，痰湿困脾型
治则：醒脾燥湿化痰
方药：二陈汤加减
7，胃肠积热型
治则：泻热通腑
方药：大黄黄连汤加减
8，寒热错杂型
治则：辛开苦将
方药：半夏泻心汤或乌梅丸加减。
（二）中成药治疗
1，阴虚热盛型：养阴清热。可选用十味玉泉丸，津力达颗粒。
2，气阴两虚证：益气养阴。可选用渴乐宁胶囊，芪药消渴胶囊，降糖丸。
3，阴阳两虚证：阴阳双补。可选用六味地黄丸，右归胶囊，左归丸。
4，肝郁气滞证：疏肝解郁。可选用逍遥丸。
5，淤血阻络证：活血通络。可选用糖脉康颗粒。
6，痰湿困脾证：醒脾燥湿化痰。可选用六君子丸。
7，胃肠积热证：泻热通腑。可选用牛黄清胃丸。
8，寒热错杂证：辛开苦降。可选用乌梅丸。
（三）特色治疗：
1，慢性并发症的治疗：
（1）经络舒治疗糖尿病痹症（糖尿病并周围神经病变）
（2）中西医结合治疗糖尿病足：以活血化瘀，改善血液循环，清热解毒，配合西药庆大霉素，甲硝唑干湿两敷法局部交替换药。
（3）中药结肠透析：主治糖尿病肾病（氮质血症期）（生龙骨、牡蛎各30，蒲公英30）浓煎100ml, 3-7天为一疗程，可重复2-3个疗程。
2，中药外用
（1）中药熏洗治疗：
主治消渴痹症（糖尿病并周围神经病变），活血通络，药物组成：
中药熏洗活血通络，拟方如下：
当归15克 川芎20克 桃仁10克
羌活15克 伸筋草20克 透骨草20克
醋乳香15克 路路通20克 炙川乌20克
炙草乌20克 醋没药25克
熏洗双足，每日1—2次
（2）中药穴位贴敷配合针灸治疗：
主治消渴痹症（糖尿病并周围神经病变），可选用下列穴位贴敷（足三里，三阴交，委中，承山，涌泉等）。
（3）耳穴贴敷治疗：
埋王不留行籽于神门、肝、心、肾、内分泌等耳穴，用拇指按压贴敷部位，产生酸痛感即可，病嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，两侧交替。
（四）辩证选择静脉滴注中成药注射液
根据病情可辩证使用如：血塞通，灯盏花，黄芪，银杏达莫，丹红等静滴。
(五)基础治疗
1，降糖治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》控制血糖。
2，并发症治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。
3，配合非药物治疗：如穴位贴敷治疗，经络治疗仪等。
（六）运动护理
1，健身走，慢速﹤80步/分，中速80-90步/分，快速﹥100步/分，每天最好步行6000步或每天坚持走1小时左右，其他尚有散步、广播操、太极拳、五禽戏、游泳、打球、滑冰、骑自行车等。
（七）药物护理：了解药物的功效主治和副作用，以及药物间的交互作用，预防药害。
三，西医治疗原则
（一）T2DM治疗原则和代谢控制目标
T2DM患者不良的生活方式和代谢紊乱，治疗腰个体化，根据具体病情选择治疗方案。
（二）饮食治疗
饮食治疗应尽可能做到个体化，达到膳食平衡。热卡25-40千卡/公斤体重，其中碳水化合物占55%-65%、脂肪占25%-30%、蛋白质占15%- 20% ，粗细搭配，营养均衡；限制饮酒，特别是肥胖和血脂紊乱的病人；每天食盐限量在6g内,尤其是高血压患者。
（三）运动治疗
运动治疗的原则是适量，经常性和个体化，运动时注意安全性。
四，疗效评估
（一）单项症状疗效评价标准
参照附件 中医症状半定量量化方法
消失：疗前患有的症状消失，积分为零；
好转： 疗前患有的症状减轻，积分降低
无效： 疗前患有的症状未减轻或加重，积分无改变。
（二）中医证候疗效判定标准
按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）= 【（疗前积分-疗后积分 ） ÷疗前积分】×100%。
临床痊愈：症状，体征消失或基本消失，积分
显效： 临床症状，体征明显改善，积分减少≧70%
有效： 临床症状，体征均有好转，积分减少≧30%
无效： 临床症状，体征均无明显改善，积分不足30%。
（三）代谢控制疗效
按1999年亚洲—西太平地区2型糖尿病政策组控制目标
理想 良好 差
血糖(mmol/l)空腹 4.6-6.1 ≦7.0 ≧7.0
非空腹 4.4-8.0 ≦10.0 ﹥10
糖化血红蛋白 ﹤6.5 6.5-7.5 ﹥7.5
附 中医证候积分表
症状
0分
轻度（2分）
中度（4分）
重度（6分）
乏力
无此症状
劳则即乏
动则即乏
不动亦乏
气短
无此症状
活动后气短
稍动则气短
不动即气短
倦怠
无此症状
精神不振
精神疲倦，勉强坚持日常工作
精神萎靡不振，不能坚持日常工作
自汗
无此症状
皮肤微潮
皮肤潮湿
汗出
少气懒言
无此症状
不喜多言
懒于言语
不欲言语
面色不华
无此症状
淡白
淡白无华
苍白或萎黄
心悸
无此症状
偶尔发生
时有发生
经常发生
失眠
无此症状
睡眠易醒，或睡而不安，晨醒过早，不影响工作
每日睡眠少于4小时但能坚持正常工作
彻夜不眠，不能坚持正常工作
肢体麻木
无此症状
偶尔发生

经常发生，可以缓解
经常发生，不易缓解
月经不调
无此症状
可月经延期，量少，色淡
月经延期，量少，色淡
可出现闭经
腰膝酸软
无此症状
腰膝酸软，时而作痛
隐隐酸软，须常交换体位
腰痛如折，持续不已，须服药可缓解
五心潮热
无此症状
手足心发热
手足欲衣被外
手足欲握冷物
口干咽燥
无此症状
轻微口干咽燥
口干咽燥，饮水可缓解
口干咽燥，欲饮水，饮而不解
头晕
无此症状
偶有头晕
经常发生
头晕不止，持续发生
耳鸣
无此症状
偶尔发生
经常发生
经常发生，不能缓解
耳聋
无此症状
听力轻度减退
听力中度减退
听力重度减退
潮热盗汗
无此症状
偶尔头部潮热汗出
胸背潮热，潮湿，反复出现
周身潮热，汗出如水洗，经常出现
骨蒸发热
无此症状
骨蒸偶尔出现
骨蒸发热反复出现
骨蒸发热明显，经常出现
形体消瘦
无此症状
形体轻度消瘦
形体中度消瘦
形体极度消瘦
健忘
无此症状
偶尔健忘
近事遗忘
远事遗忘
齿松发脱
无此症状
牙齿松动，少量脱发
牙齿少量脱落，大量脱发
牙齿多数脱落，头发稀少

四，难点分析
该病属于中医“消渴”范畴，该病基本病机是阴虚为本，燥热为标，该病的治疗难点主要在于：首先是中医中药降糖和控制血糖困难，目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药；其次是疾病疗程太长，导致患者依从性差，难以长期良好维持，使病情屡屡反复，病程更加迁延；再者是针对疾病的病因治疗如对对胰岛b细胞修复和再生，胰岛素抵抗等待纯中药治疗疗效不确定，研究不足；再有临床治疗方案欠规范，尤其是缺乏科学严谨的对临床诊疗方案的临床疗效验证和总结。
五，应对策略和思路
1，由于消渴的中医治疗与西医治疗在降血糖方面相比较无明显优势，故在该病的治疗上，采用中西医结合的方法，西医以控制血糖为主，中医以中医辨证施治为主，改善临床症状，减轻，延缓慢性并发症的发展，我们已从以下几个方面着手治疗慢性并发症：
⑴中医治疗糖尿病并神经病变：中药穴位贴敷治疗，可以使疼痛明显缓解消失，神经源性膀胱的尿液储留减少，广泛用于糖尿病的各种神经病变。
⑵黄芪改善胰岛素抵抗：使用黄芪注射液或黄芪颗粒可以增加组织细胞对胰岛素的敏感性，降低胰岛素水平，降低血糖，且无副作用。
⑶中医结肠透析及中药清热解毒，糖尿病肾病治疗取得良好疗效。
⑷中西医结合治疗糖尿病足：
1，早期在无皮肤破溃时，除了降糖，抗感染，扩血管等治疗外，给予中药内服等治疗，有利于促进活血化瘀，改善血液循环，清热解毒，此法疗效佳，应用广泛，在有皮肤破溃时，除综合治疗外，局部采取干湿交替敷药（庆大霉素，甲硝唑）的换药方法，以及给予中药内服治疗，也大大增加了疗效。
2，由于中医在对胰岛b细胞的保护和再生方面具一定优势和特长，所以我科从该病病因病机方面着手，力求寻找出具修复和再生胰岛b细胞作用的中药，从根本上解决病机，缩短病程；
3，认真进行临床验证，以不断优化和完善临床诊疗方案，以提高临床疗效性和安全性。

道真县中医院内二

消渴病（2型糖尿病）临床诊疗方案 优化方案总结（2012版）

2012年我科在参照国家中医药管理局消渴病重点专病建设协作组诊疗方案，积极进行临床诊疗工作，并结合科室自身特点对消渴的诊疗方案不断丰富，进行了方案的优化，在这一时期我科对消渴的诊断主要是参照：“《WHO西太区基于证据的2型糖尿病传统医学临床实践指南》（2010版）”2型糖尿病诊断标准，以及2007年中华中医药学会制定的《中国2型糖尿病防治指南》进行诊断，现将方案的优化情况总结如下：
一，修改了西医疾病诊断标准：参照“《WHO西太区基于证据的2型糖尿病传统医学临床实践指南》（2010版）”2型糖尿病诊断标准。
空腹血糖（FPG）≧7.0mmol/L(126mg/dl);或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时（2HPG）≧11.1 mmol/L(200mg/dl);随机血糖≧11.1 mmol/L(200mg/dl)。
二，对证候分型及证候诊断进行了优化：原方案中的三型辩证虽临床多见，但证候分型少，不能全面涵盖其他临床证候类型，限制了临床辩证施治的多样性和完整性，诊疗方案不完善，针对这些不足，在消渴病重点专病建设协作组组织下，我们整合了各方诊疗方案的亮点和意见，将证候分型由原来的三型辩证改为八型辩证，并制定了证候的诊断标准，优化后方案为：
中医证候诊断分为以下八型：
1，阴虚热盛型：心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。
2，气阴两虚型：倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，虚浮便溏，舌淡体胖，脉虚细无力。
3，阴阳两虚型：形寒肢冷，面色苍白，食纳不香，小便频数，余沥不尽，舌淡体胖，脉沉细无力。
4，肝郁气滞型：情志抑郁或忧虑，烦躁易怒，口苦咽干，女性经前乳房胀痛，或月经不调，舌苔薄白，脉弦。
5，淤血阻络型：胸痛，或胁痛，或腰痛，肢体麻木，疼痛夜甚，心烦失眠，舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦或沉而涩。
6，痰湿困脾型：形体肥胖，胸膈痞满，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌苔厚腻，脉滑。
7，胃肠积热型：口渴心烦，大便不爽，咽痛，或牙龈出血，或口唇紫暗舌质红，舌下脉络青紫，舌苔黄，脉滑数。
8，寒热错杂型：心烦，或手足欠温，或腹痛，舌苔薄黄而腻，脉弦滑。
三，根据辩证分型的改变选择口剂或中成药治疗，优化后的方案为：
（一）根据辩证分型口服中药
1，阴虚热盛型
治则：养阴清热
方药：白虎汤或消渴方加减。
2，气阴两虚型
治则：益气养阴
方药：参芪麦味地黄汤加减。
3，阴阳两虚型
治则：阴阳双补
方药：金匮肾气丸加减
4，肝郁气滞型
治则：疏肝解郁
方药：柴胡疏肝散加减。
5，淤血阻络型
治则：活血通络
方药：桃红四物汤加减。
6，痰湿困脾型
治则：醒脾燥湿化痰
方药：二陈汤加减
7，胃肠积热型
治则：泻热通腑
方药：大黄黄连汤加减
8，寒热错杂型
治则：辛开苦将
方药：半夏泻心汤或乌梅丸加减。
（二）中成药治疗
1，阴虚热盛型：养阴清热。可选用十味玉泉丸，津力达颗粒。
2，气阴两虚证：益气养阴。可选用渴乐宁胶囊，芪药消渴胶囊，降糖丸。
3，阴阳两虚证：阴阳双补。可选用六味地黄丸，右归胶囊，左归丸。
4，肝郁气滞证：疏肝解郁。可选用逍遥丸。
5，淤血阻络证：活血通络。可选用糖脉康颗粒。
6，痰湿困脾证：醒脾燥湿化痰。可选用六君子丸。
7，胃肠积热证：泻热通腑。可选用牛黄清胃丸。
8，寒热错杂证：辛开苦降。可选用乌梅丸。
四，修改了疗效评价标准:原方案中仅有中医证候疗效判定标准及代谢控制疗效，评价标准较简单，针对这一情况，增加了单项症状疗效评价标准，对疗效评价方案进行了修改。
疗效评估
（一）单项症状疗效评价标准
参照附件 中医症状半定量量化方法
消失：疗前患有的症状消失，积分为零；
好转： 疗前患有的症状减轻，积分降低
无效： 疗前患有的症状未减轻或加重，积分无改变。
（二）中医证候疗效判定标准
按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）= 【（疗前积分-疗后积分 ） ÷疗前积分】×100%。
临床痊愈：症状，体征消失或基本消失，积分
显效： 临床症状，体征明显改善，积分减少≧70%
有效： 临床症状，体征均有好转，积分减少≧30%
无效： 临床症状，体征均无明显改善，积分不足30%。
（三）代谢控制疗效
按1999年亚洲——西太平地区2型糖尿病政策组控制
理想 良好 差
血糖(mmol/l)空腹 4.6-6.1 ≦7.0 ≧7.0
非空腹 4.4-8.0 ≦10.0 ﹥10
糖化血红蛋白 ﹤6.5 6.5-7.5 ﹥7.5
附 中医证候积分表
症状
0分
轻度（2分）
中度（4分）
重度（6分）
乏力
无此症状
劳则即乏
动则即乏
不动亦乏
气短
无此症状
活动后气短
稍动则气短
不动即气短
倦怠
无此症状
精神不振
精神疲倦，勉强坚持日常工作
精神萎靡不振，不能坚持日常工作
自汗
无此症状
皮肤微潮
皮肤潮湿
汗出
少气懒言
无此症状
不喜多言
懒于言语
不欲言语
面色不华
无此症状
淡白
淡白无华
苍白或萎黄
心悸
无此症状
偶尔发生
时有发生
经常发生
失眠
无此症状
睡眠易醒，或睡而不安，晨醒过早，不影响工作
每日睡眠少于4小时但能坚持正常工作
彻夜不眠，不能坚持正常工作
肢体麻木
无此症状
偶尔发生
经常发生，可以缓解
经常发生，不易缓解
月经不调
无此症状
可月经延期，量少，色淡
月经延期，量少，色淡
可出现闭经
腰膝酸软
无此症状
腰膝酸软，时而作痛
隐隐酸软，须常交换体位
腰痛如折，持续不已，须服药可缓解
五心潮热
无此症状
手足心发热
手足欲衣被外
手足欲握冷物
口干咽燥
无此症状
轻微口干咽燥
口干咽燥，饮水可缓解
口干咽燥，欲饮水，饮而不解
头晕
无此症状
偶有头晕
经常发生
头晕不止，持续发生
耳鸣
无此症状
偶尔发生
经常发生
经常发生，不能缓解
耳聋
无此症状
听力轻度减退
听力中度减退
听力重度减退
潮热盗汗
无此症状
偶尔头部潮热汗出
胸背潮热，潮湿，反复出现
周身潮热，汗出如水洗，经常出现
骨蒸发热
无此症状
骨蒸偶尔出现
骨蒸发热反复出现
骨蒸发热明显，经常出现
形体消瘦
无此症状
形体轻度消瘦
形体中度消瘦
形体极度消瘦
健忘
无此症状
偶尔健忘
近事遗忘
远事遗忘
齿松发脱
无此症状
牙齿松动，少量脱发
牙齿少量脱落，大量脱发
牙齿多数脱落，头发稀少

道真县中医院内二科

2011年度消渴病（2型糖尿病）临床诊疗
方案实施工作总结报告

一，概述
糖尿病属于中医“消渴”范畴，该病基本病机是阴虚为本，燥热为标，该病的治疗难点可以从以下几个方面进行考虑：首先是中医中药降糖和控制血糖困难，目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药；其次是疾病疗程太长，导致患者依从性差，难以长期良好维持，使病情屡屡反复，病程更加迁延；再者是针对疾病的病因治疗如对胰岛b细胞的修复和再生，胰岛素抵抗等等纯中药治疗疗效不确定，研究不足；再有临床诊疗方案欠规范，尤其是缺乏科学严谨对临床诊疗方案的临床疗效验证和总结。
二，中医临床治疗现状分析
目前罕见纯中医治疗该病，因为中医药立竿见影平稳地控制血糖十分困难。而血糖控制不佳，会诱发急性并发症的发生，增加了糖尿病的所致不良事件的发生，从而制约了纯中医药治疗该病的尝试。目前中医治疗该病的疗效性主要表现在改善临床症候，增加胰岛素敏感性二个方面，但缺乏与西药胰岛素增敏剂的比较的研究。糖尿病的中医治疗与西医治疗相比较无明显优势，在控制血糖方面以西医治疗为主，但在对胰岛b细胞保护和再生方面及治疗慢性并发症方面具一定优势和特长。
三，中医临床诊疗方案实施工作总结
我科将消渴诊疗方案的实施工作情况简要总结如下：
（一）诊疗方案制定：
我科今年参照国家中医药管理局消渴病重点专病建设协作组诊疗方案并结合科室自身特点进行消渴的临床诊疗工作，对消渴的诊疗方案不断丰富，完成了方案的优化。
（二）对所制定的消渴诊疗方案积极进行验证。
1，验证思路：以目前该病临床难点为最大关注点，以疗效性与安全性为验证目的；以突显该诊疗方案的疗效性和安全性；严格规范，使验证结果可信，可重复，注重中医特点，即既重视客观指标，也重视主观指标；既重视体征的改善，也重视症状的改善；在疗效验证上重视效果的评价，诊疗方案执行的规范性及可操作性及中医特色评估。严格规范，使验证结果可信，可重复，截止目前，质量控制情况良好。
2．疗效总结
通过对今年100例消渴住院病人的临床观察，初步统计结果显示：
近期疗效判定：诊疗有效率为29%，显效率为55.5%，无效率15.5%。安全性评价：副反应发生率为6%。
其临床效果和诊疗方案的预期相一致，疗效性和安全性较好。
3.费用情况：总费用约4560元，其中治疗费用约1080元，检查费用约1000元，总药费2480元，中成药费约1280元，中草药费约400元，西药费约800元。

道真县中医院内二科
内二科2012年度优势病种临床
优化方案讨论会
时间：2012年1月13日

地点：内二科医生办公室

内容：开展讨论总结，制定2012年度优势病种（消渴、胸痹、淋证）临床诊疗、优化方案，对2011年度优势病种临床工作进行总结。

参加人员：

消渴病（2型糖尿病）临床诊疗方案
（2011版）
消渴病是由于多种原因导致阴津亏损，燥热偏盛，临床上表现多饮，多食，多尿，形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病，西医相当于2型糖尿病（T2DM）范围。
一，诊断
（一）疾病诊断
1，中医诊断标准
参照2007年中华中医药学会制定的《中国2型糖尿病诊治指南》进行诊断。多食，多尿，形体消瘦，或尿有甜味是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨，水肿，眩晕，胸痹，中风，雀目，痈疽等疾病，应考虑消渴病的可能。
2，西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病诊治指南》（2007年）。
空腹血糖(FPG)≧7.0mol/L(126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖（2HPG）≧11.1 mol/L(200mg/dl);随机血糖≧11.1 mol/L(200mg/dl)。
（二）证候诊断
1，阴虚热盛型：症见口渴引饮，小便频数量多，多食易饥，形体消瘦，大便秘积。舌红苔黄，脉弦数。
2，气阴两虚型：气阴两虚型：倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，虚浮便溏，舌淡体胖，脉虚细无力。
3，阴阳两虚型：形寒肢冷，面色苍白，食纳不香，小便频数，余沥不尽，舌淡体胖，苔白，脉沉细无力。
二，治疗方案
（一）辩证选择口服中药
1，阴虚热盛型：清润方，1袋/次，2次/日。
2，气阴两虚型：滋益方，1袋/次，2次/日。
3，阴阳两虚型：双调方，1袋/次，2次/日。
4，辩证随证加减方法：
1，阴虚热盛型：口渴甚加石斛10克；易怒、头晕目眩、颧红目赤加决明子10克。
2，气阴两虚型：心前区疼加蒲黄6克、五灵脂10克、丹参15克；视物模糊加枸杞子5克、菊花10克；自汗、盗汗加浮小麦10克；腹胀加砂仁3克、檀香3克、炒莱菔子10克。
3，阴阳两虚型：没寒加制附子6克；四肢凉加桂枝6克。
（二）特色治疗
1，慢性并发症的治疗：
（1）经络舒治疗糖尿病痹症（糖尿病并周围神经病变）
（2）中西医结合治疗糖尿病足：以活血化瘀，改善血液循环，清热解毒，配合西药庆大霉素，甲硝唑干湿两敷法局部交替换药。
（3）眼宝Ⅱ号治疗消渴病并眼病。
（4）中药结肠透析：主治糖尿病肾病（氮质血症期）（生龙骨、牡蛎各30，蒲公英30）浓煎100ml, 5-10天为一疗程，可重复2-3个疗程。
2，中药外治法：
（1）中药熏药：熏洗双足，每日1-2次，主治消渴痹症（糖尿病并周围神经病变），活血通络，药物组成：
当归15克 川芎20克 桃仁10克
羌活15克 伸筋草20克 透骨草20克
醋乳香15克 路路通20克 炙川乌20克
炙草乌20克 醋没药25克
（2）中药穴位贴敷配合针灸治疗：
主治消渴痹症（糖尿病并周围神经病变），可选用下列穴位贴敷（足三里，三阴交，阳陵泉，血海，丰隆，地机，内关，少海，肾俞，合谷，曲池等），调节脏腑功能，改善症状。
（3）耳穴贴敷治疗
埋王不留行籽于神门、肝、心、肾、内分泌等耳穴，用拇指按压贴敷部位，产生酸痛感即可，病嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，两侧交替。
（4）维生素B1，维生素B12穴位注射
主治消渴痹症（糖尿病并周围神经病变），予维生素B1，维生素B12于足三里、丰隆穴位注射，发挥针刺治疗以及局部营养神经之效。
（三）非药物治疗
1，针灸治疗：可根据病情选择体针穴位治疗。
2，膳食与药膳调配：可基于中医食物性味理论，选择药膳与饮食治疗。
3，器械治疗：可选中医设备治疗，如红光理疗仪等。
（四）辩证选择静脉滴注中药注射液
根据辩证可选用灯盏花注射液，血塞通注射液，银杏达莫注射液等。
（五）基础治疗：
1，降糖治疗:根据《中国2型糖尿病诊治指南》选择降糖药。
2，并发症治疗: 根据《中国2型糖尿病诊治指南》选择治疗方案，配合非药物治疗，如穴位贴敷治疗仪，经络治疗仪等治疗。
（六）运动护理
1，健身走，慢速﹤80步/分，中速80-90步/分，快速﹥100步/分，每天最好步行6000步或每天坚持走1小时左右，其他尚有散步、广播操、太极拳、五禽戏、游泳、打球、滑冰、骑自行车等。
三，西医治疗原则
（一）T2DM治疗原则和代谢控制目标
T2DM患者不良的生活方式和代谢紊乱，治疗腰个体化，根据具体病情选择治疗方案。
（二）饮食治疗
饮食治疗应尽可能做到个体化，达到膳食平衡。热卡25-40千卡/公斤体重，其中碳水化合物占55%-65%、脂肪占25%-30%、蛋白质占15%- 20% ，粗细搭配，营养均衡；限制饮酒，特别是肥胖和血脂紊乱的病人；每天食盐限量在6g内,尤其是高血压患者。
（三）运动治疗
运动治疗的原则是适量，经常性和个体化，运动时注意安全性。
四，疗效评价
（一）中医证候疗效判定标准
按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）= 【（疗前积分-疗后积分 ） ÷疗前积分】×100%。
临床痊愈：临床症状，体征明显改善，积分减少≧90%
显效：临床症状，体征明显改善，积分减少≧70%
有效：临床症状，体征均有好转，积分减少≧30%
无效：临床症状，体征均无明显改善，甚至加重，积分不足30%。
附 中医证候积分表

症状
0分
轻度（2分）
中度（4分）
重度（6分）
乏力
无此症状
劳则即乏
动则即乏
不动亦乏
气短
无此症状
活动后气短
稍动则气短
不动即气短
倦怠
无此症状
精神不振
精神疲倦，勉强坚持日常工作
精神萎靡不振，不能坚持日常工作
自汗
无此症状
皮肤微潮
皮肤潮湿
汗出
少气懒言
无此症状
不喜多言
懒于言语
不欲言语
面色不华
无此症状
淡白
淡白无华
苍白或萎黄
心悸
无此症状
偶尔发生
时有发生
经常发生
失眠
无此症状
睡眠易醒，或睡而不安，晨醒过早，不影响工作
每日睡眠少于4小时但能坚持正常工作
彻夜不眠，不能坚持正常工作
肢体麻木
无此症状
偶尔发生
经常发生，可以缓解
经常发生，不易缓解
月经不调
无此症状
可月经延期，量少，色淡
月经延期，量少，色淡
可出现闭经
腰膝酸软
无此症状
腰膝酸软，时而作痛
隐隐酸软，须常交换体位
腰痛如折，持续不已，须服药可缓解
五心潮热
无此症状
手足心发热
手足欲衣被外
手足欲握冷物
口干咽燥
无此症状
轻微口干咽燥
口干咽燥，饮水可缓解
口干咽燥，欲饮水，饮而不解
头晕
无此症状
偶有头晕
经常发生
头晕不止，持续发生
耳鸣
无此症状
偶尔发生
经常发生
经常发生，不能缓解
耳聋
无此症状
听力轻度减退
听力中度减退
听力重度减退
潮热盗汗
无此症状
偶尔头部潮热汗出
胸背潮热，潮湿，反复出现
周身潮热，汗出如水洗，经常出现
骨蒸发热
无此症状
骨蒸偶尔出现
骨蒸发热反复出现
骨蒸发热明显，经常出现
形体消瘦
无此症状
形体轻度消瘦
形体中度消瘦
形体极度消瘦
健忘
无此症状
偶尔健忘
近事遗忘
远事遗忘
齿松发脱
无此症状
牙齿松动，少量脱发
牙齿少量脱落，大量脱发
牙齿多数脱落，头发稀少

（二）代谢控制疗效
按1999年亚洲——西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价
理想 良好 差
血糖(mmol/l)空腹 4.6-6.1 ≦7.0 ≧7.0
非空腹 4.4-8.0 ≦10.0 ﹥10
糖化血红蛋白 ﹤6.5 6.5-7.5 ﹥7.5
五，难点分析
消渴中医治疗主要临床难点可以从以下几个方面进行考虑：首先是中医中药降糖和控制血糖困难，目前尚没有能迅速控制血糖的中药方法和中药；其次是疾病疗程太长，导致患者依从性差，难以长期良好维持，使病情屡屡反复，病