水上交通事故调查报告编写指南.doc

MAIR010400200907

上海“12.03”“A”轮与“B”轮及“C”轮碰撞事故调查报告

一、事故简况
2009年12月03日0909时，“某”公司所属的“A”轮，空载,从上海港龙吴装卸公司码头#4泊位始发， 前后吃水3.33米/6.50米，驶往新西兰，在上海黄浦江鳗鲤嘴弯头水域与某公司所属的“B”轮（从大连驶往上海黄浦江龙吴装卸公司码头，装载化工原料PTA：6105吨，前后吃水5.90米/6.30米）发生碰撞，进而上述两船又碰撞停靠在上海宏文纸业有限公司下游码头的C”轮，造成“C”轮沉没，无人员伤亡。
二、事故船舶、船员、公司概况
（一）船舶概况。
1.“A”轮（图一）船舶基础数据。
船名：A 船籍港： JEJU
国籍：韩国 IMO编号：8606068
船体材料：钢质 呼号：DSPA8
船舶种类：散货船（BUIK CARRIER） 航区：无限航区
总长：189.94米 船宽：29.60米
型深：15.50米 总吨：23312 MT
净吨：13714 MT 参考载货量： 40016.0MT
主机类型：柴油机 型号： HITACHI B&W ENGINE 5L60MC
额定功率： 5994kw
2.“B”轮（图二）船舶基础数据 。
船名：B 船籍港： 大连
船体材料：钢质 船舶种类：多用途船
航区：近海 总长：114.80米
宽：16.20米 型深：7.80米
总吨：4415t 净吨：2472t
参考载货量：5907t
主机类型： 柴油机 型号：8DKM-28
额定功率： 2500.00kw 额定转速：750r/min

3.“C”轮（图三）船舶基础数据。
船名：C 船籍港： 宿州
船体材料： 钢质 船舶种类： 一般干货船
航区：内河A级 总长：63.20米
宽：11.20米 型深：4.10米
总吨：874t 净吨：489t
参考载货量：1280t
主机类型： 柴油机 （两台） 型号：NT6135CzR（两台）
额定功率： 176.00kw（两台） 额定转速：1500r/min（两台）
（二）船员情况。
1.“A”轮 船员配备情况。
本航次配员24人：船长1人，大副1人，二副1人，三副1人，水手 6人，甲板实习生1人；轮机长1人，大管轮1人，二管轮1人，三管轮1人，电机员1人，机工6人，厨师1人，服务员1人。船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。
2.“B”轮 船员配备情况。
本航次配员18 人：船长1人，大副1人，二副1人，三副1人，水手 5人（含实习水手1人和二水1人）；轮机长1人，大管轮1人，二管轮1人，机工5人（含实习机工1人） ，兼职GMDSS操作员2名。船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。
3.“C”轮船员配备情况。
最低安全配员证书要求如下：二等船长1人，二等大副1人，水手1人，二等轮机长1人，机工1人。该轮实际配员符合证书要求。
（三）船舶公司情况。
1.“A”轮船舶公司情况。
船舶所有人：略
公司地址：略
2.“B”轮船舶公司情况。
船舶所有人： XXXXXX公司（以下简称"远东租赁"）1991年成立，2001年南迁至上海，注册资本为12703万美元。 XXXX租赁系XXXX国XXX集团公司（全球500强企业）旗下唯一一家中外合资融资租赁公司。其业务活动覆盖医疗、航运、建设、工装、教育等诸多行业，业务足迹遍布全国近30个省市自治区。
公司地址： 略 
船舶经营人：XXXXXX公司：主要经营：货物运输（国内沿海及长江中下游普通货船运输）；五金、化工商品（不含专控）、金属材料、汽车配件、建筑材料、饲料、水产品批发兼零售等。
公司地址：略
邮政编码：116011
联系电话：[phone]
船舶管理公司：XXXX航运有限公司。
公司地址：略
该公司于2008年1月21日获取安全管理符合证明，主要管理船舶种类：其他货船。
3.“C”轮船舶公司情况。
“C”轮属于XXXX个人所有，船舶所有人和经营人均是XXXX。
（四）船舶检验情况。
1.“A”轮船舶检验情况
“A”轮的证书及检验情况如下：
（1）船舶国籍证书：略 。
（2）海上船舶吨位证书：略 。
（3）船舶安全管理证书：略
（4）公司符合证明（副本）：略
（5）入级证书：略
（6）货船安全构造证书：略。
（7）货船安全设备证书：略。
（8）货船无线电证书：略。
（9）IOPP证书：略。
（10）国际防止生活污水污染证书：略。
（11）安全配员证书：略。
2.“B”轮船舶检验情况
“B”轮的最近一次检验是于2009年10月09日由XXXX省船舶检验局XXX检验处在大连进行了中间检验，检验结果认为该船具备适航条件，并签发了下列证书和文件：
（1）海上船舶检验证书簿
（2）海上货船适航证书（发证日期：2009年05月25日，有效期：2010年07月13日）
（3）海上船舶防止油污证书（发证日期：2009年10月09日，有效期：2011年07月13日）
（4）海上船舶载重线证书（发证日期：2009年10月09日，有效期：2011年07月13日）
“B”轮的其他证书情况：
（5）船舶最低安全配员证书：XXXX海事局于2007年08月30日签发，有效期至2010年08月30日。
（6）船舶国籍证书：XXXX海事局于2007年08月29日签发，有效期至2010年08月30日。
（7）海上船舶吨位证书：XXX省船舶检验局于2006年09月29日发证。
（8）船舶安全管理证书：XXXX海事局于2008年02月18日签发，有效期至2013年02月17日。
（9）公司符合证明（副本）：XXX海事局于2009年02月06日签发，有效期至2013年01月20日。
3.“C”轮船舶检验情况
“C”轮的最近一次检验是2008年09月20日由安徽省淮河船舶检验局在上海进行了特别检验，检验结果认为该船具备适航条件，并签发了下列证书和文件：
（1）内河船舶检验证书簿
（2）内河船舶适航证书（发证日期：2008年10月08日，有效期：2009年10月10日）
（3）内河船舶防止油污证书（发证日期：2008年10月08日，有效期：2009年10月10日）
（4）内河船舶载重线证书（发证日期：2008年10月08日，有效期：2009年10月10日）
（5）内河船舶吨位证书（发证日期：2008年10月08日）
“C”轮的其他证书情况：
（6）船舶国籍证书：因船舶沉没遗失。
（五）船舶安全检查情况
1.“A”轮船舶安全检查情况
“A”轮在本次事故前的最近一次安全检查时间是2009年08月11日，检查港：TAURANGA/NEW ZEALAND, 此次检查共3项缺陷,主要为油类记录簿记录不规范、起重吊无检查记录及救生设备，上述缺陷均于2009年8月18日在WELLINGTON/ NEW ZEALAND复查合格。
2.“B”轮船舶安全检查情况
“B”轮在本次事故前的最近一次安全检查时间是2009年06月26日，检查港：XXXX, 此次检查共14项缺陷,主要为消防设备、航海图书资料的配备等缺陷，上述缺陷均于2009年06月27日在宁波港复查合格。
3.“C”轮船舶安全检查情况
因船舶沉没，安全检查记录遗失。
（六）船舶载货情况
1.“A”轮船舶载货情况
本航次空载，吃水：前后3.33米/6.50米。
2.“B”轮船舶载货情况
本航次于2009年11月30日1223时，离大连港，驶往上海黄浦江龙吴装卸公司码头，装载化工原料PTA：6105吨，吃水：前后约：5.90米/6.30米。
3.“C”轮船舶载货情况
本航次从扬州装黄沙约1700吨来上海。
三、事故水域通航环境情况。
（一）气象、海况
1.气象预报
上海气象台12月03日预报：
晴转多云，N-NW风3-4级，气温6-10℃
2.事故当时气象海况
水文气象：晴天
风向风力：N-NW风3-4级
流向流速：流向：约350°，落水
气温：9 ℃左右；
能见度：1海里以上。
（二）事故水域通航环境情况。
事故水域为上海黄浦江鳗鲤嘴弯道水域处，120#灯浮附近。鳗鲤嘴弯道位于龙华水泥厂与徐浦大桥之间，长度约4500米，航道弯度约75°，弯头下段浦西处为张家港，其上游弯头浦西侧是宏文造纸厂码头，岸边经常靠着满载小型船舶进行装卸作业，弯头处不论涨落流，流水都压向凹岸的浦西码头。鳗鲤嘴弯道在潮水初涨、初落及其前后（尤其是大潮汛时），是小机动船、小型拖船船队航行最集中时间，《上海黄浦江通航安全管理规定》第十八条规定：大型船舶在航经鳗鲤嘴弯道水域时，应当尽可能避免与其他船舶交会，同时用甚高频无线电话06频道通报动态。见图四
四、事故应急和救助情况 。
2009年12月03日约0915时，XXXX海事处指挥分中心接“XXXX”轮报告：该轮在黄浦江鳗鲤嘴弯头水域处与一外轮发生碰撞，有一黄沙船沉没，外轮船名不详。
约0917时，XXXX处指挥分中心接事故报告后，指挥员立即确定险情概况，指派海巡1049、1040立即出航赶往现场抢险、搜寻并报分管处长领导与指挥分中心主任。
约0922时，确认沉没小船上无人员伤亡，两条大船也无人员伤亡。
约0925时，海巡XXXX报告，沉船位置位于实宏纸业公司码头下游一废弃码头附近。
约0930时，通知打捞队“XXXX捞2号”、“XXXX捞19号”前往现场打捞。
约0940时，通知XXX公司“XXX112”前往现场防控油污及清污工作。
约0948时，得知另一碰撞船舶是一艘XXX国籍外轮“XXXXXX（XXXXX）”，由XXXX代理公司处理相关事宜。电告要求“XXXXXX（XXXXX）”轮驶往吴淞口锚地抛锚接受调查。1503时，获悉沉没黄沙船船名是“XXXXXX”，沉没位置：31°08′53.53″N，121°27′6.64″E，不影响航道通航。
五、事故损害情况:
1.“A”轮损害情况：
（1）左舷前部船壳的两处划痕：一处是水线以上约4.5米，一处是水线以上约12米处。见图五
（2）舵杆左侧上端划痕，见图六
2．“B”轮损害情况：
（1）船首左舷舷墙及栏杆变形、损坏，见图七
（2）驾驶台左翼受损，见图八
3．“C”轮损害情况，见图九：
（1）船首左舷船壳2破口（前近矩形，后刀割状）
（2）左舷船中近机舱处船壳破口
（3）约1700吨黄沙灭失
六、碰撞基本事实分析认定
（一） 碰撞时间：
2009 年12月03日约0909时。
认定理由：
1.“A”轮船长、三副陈述的碰撞时间为12月03日0909时；航海日志记载的碰撞时间也为0909时。
2.根据“A”轮的AIS运动轨迹可以看出，0910时，该轮发生了大幅度向右转向，可以判断是在之前发生碰撞不久后的船舶运动态势；0909时，两船的GPS船位相距200余米，两船船首发生碰撞符合这样的距离条件。
3.“A”轮引水员陈述和航海日志记载的碰撞时间分别是：0908时、0910时。
4.通过对上述相关证据的分析，可以判断出两船发生碰撞的最可能时间为12月03日0909时。
（二）碰撞位置：
上海黄浦江鳗鲤嘴弯头水域：碰撞位置约为：纬度31º08.930′N，经度121º27.150′E
认定理由：
1.根据两船AIS轨迹，在0909时，双方的船位（“A”轮船位：纬度31º08.853′N，经度121º27.127′E，船首向约030º，“A”轮船位：纬度31º08′58.10″N，经度121º27′10.74″E，船首向约215º）相距200余米，而上述船位均为驾驶台GPS船位，碰撞点应为两船首接触点位置，根据两船大概的船首向，可以推断出碰撞位置约为：纬度31º08.930′N，经度121º27.150′E。
2、两船碰撞点应在被撞沉没小船“C”轮所靠泊位置附近，位置（纬度31º08.930′N，经度121º27.150′E）距离小船正横约80米与这一条件基本相符。
3、“B”轮碰撞时航海日志记载的船位船位：纬度31º08.850′N，经度121º27.130′E，这一位置与AIS在0909时船位基本相符。
4、通过以上分析，可以推断此位置（纬度31º08.930′N，经度121º27.150′E）为双方船舶碰撞的最可能位置。
（三） 碰撞过程、部位及角度：
最可能的碰撞过程、部位及角度如下：
1.“A”轮的左舷近船首（水线以上约4.5米）位置处擦碰“B”轮船首左侧部位，与“C”轮船首约成0-10º左右的夹角，进而
2.在“A”轮在向右快速旋转中，其旋转中的螺旋桨桨叶扫到“C”轮船首左侧部位（靠泊在浦西侧实宏纸业有限公司下游码头）。
3.“A”轮在向右快速旋转中，其水下球鼻首撞击了“B”轮左侧船中偏后船壳，
4.“A”轮在转向中以约4节左右的速度向前行驶时，其左舷近船首（水线以上约12米）位置处与“B”轮左舷驾驶台发生碰撞，随后两船分开，约2分钟后“C”轮进水沉没。
认定理由：
1.根据“A”轮和“B”轮两船发生碰撞时的速度（分别为4.2节、3.5节）、双方船首碰撞痕迹以及损坏情况可以判断双方船首夹角较小，约0-10º左右；“A”轮了头人员大副所陈述的碰撞夹角与此基本相符。
2.从“C”轮左舷近首部船壳受损情况来看，其船首有两处刀割状的裂口，“C”轮沉没前是满载状态，其裂口位置浸入水下，故可以判断是“A”轮的螺旋桨桨叶在旋转时扫到“C”轮船壳所致；“A”轮左侧舵杆上的划痕也能解释这一现象。
3.“C”轮左侧船中偏后船壳（水下部分）的受损形状可以判断出是由“A”轮浸入水中的球鼻首撞击形成，这一点，从“A”轮船员的陈述笔录也得到验证。
4.从双方船舶的碰撞痕迹以及双方船员的陈述笔录可以解释“A”轮左舷近船首（水线以上约12米）位置处碰撞“B”轮左舷驾驶台并导致“B”轮左舷驾驶台坍塌；
5.根据小船上的船员陈述，“C”轮在被碰撞后约2分钟进水沉没。
（四）碰撞发生前后船舶的运动态势及联系情况
1.“A”轮：
运动态势：
约0830时，“A”轮关港离泊。
约0837时，“A”轮掉头出口，两条拖轮护航。
约0856时，“A”轮经过徐浦大桥，航速6节左右。
约0859时，车钟前进一。
约0900时，“A”轮船位约：纬度31º08.016′N，经度121º27.757′E，航向320º，航速6.4Kn。
约0903时，“A”轮船位约：纬度31º08.267′N，经度121º27.508′E，航向约318º，航速约7.5Kn。
约0905时，车钟微速进，右满舵。
约0906时，“A”轮船位约：纬度31º08.545′N，经度121º27.230′E，航向约328º，航速约7.7Kn，此时两船船首相距约1400米。
约0907时，“A”轮过#120灯浮。
约0908时，“A”轮船位：纬度31º08.775′N，经度121º27.118′E，航向约000º，航速约5.8Kn，“A”轮进入主航道进口航道。 约0909时，“A”轮船位：纬度31º08.853′N，经度121º27.127′E，航向约030º，航速约4.2Kn，在向右转向中，由于双方避让不及，“A”轮在向右旋转中船艏左侧与“A”轮左舷一舱位置发生碰撞，碰撞位置约为：纬度31º08.930′N，经度121º27.150′E，很快，“A”轮旋转中的螺旋桨桨叶扫到“A”轮船首左侧部位，之后“A”轮的左舷首部再次碰撞了“A”轮驾驶台左翼，随后两船分开。
约0910时，车钟停车。
碰撞后，“A”轮用VHF13向吴泾海事处进行了报告，同时也向上海引航站调度室进行了汇报，约0915时，上海引航站电话告知“A”轮驶往吴淞口锚地抛锚接受调查，随即“A”轮驶往吴淞口锚地。
联系情况：
约0856时，“A”轮经过徐浦大桥，航速6节左右（“A”轮AIS显示），“A”轮用VHF06报告船舶动态。
约0900时，“A”轮船位：纬度31º08.016′N，经度121º27.757′E，航向320º，航速6.4Kn。“A”轮与“A”轮取得联系，要求“A”轮停车等待“A”轮，让“A”轮先过鳗鲡嘴弯头，避免在鳗鲡嘴弯头会遇，“A”此时刚过浦东面粮油公司，对“A”轮的建议表示同意。
约0906时，“A”轮与“B”轮再次进行了联系，“A”轮意识到将与“B”轮构成紧迫局面，要求“B”轮减速、向右转向、会红灯通过，同时减速为微速进，右满舵，此时两船相距约1400米，“A” 轮因担心右侧可能水浅要求会绿灯，后在“B”轮的坚持下同意会红灯。
2.“B”轮：
运动态势：
约0850时，“B”轮于VHF06进行了动态报告；
约0900时，“B”轮船位约：纬度31º09′37.33″N，经度121º27′48.74″E，航向约208º，航速约7.2Kn；
约0903时，“B”轮船位约：纬度31º09′21.28″N，经度121º27′34.85″E，航向约223º，航速约6.0Kn；
约0906时，“B”轮船位约：纬度31º09′08.88″N，经度121º27′21.40″E，航向约227º，航速约4.7Kn；
约0909时，“B”轮船位约：纬度31º08′58.10″N，经度121º27′10.74″E，航向约215º，航速约3.5Kn；“B”轮左舷船首与“A”轮左舷船首部位发生碰撞，碰撞后，“B”轮在向右快速旋转中，其水下球鼻首撞击了“B”轮左侧船中偏后船壳，之后“B”轮左舷驾驶台又再次与“A”轮的左侧船首发生碰撞，致使“B”轮左舷驾驶台坍塌，未造成人员伤亡。
联系情况（根据“B”轮SVDR录音整理）：
约0900时，“B”轮与“A”轮进行了联系，“B”轮要求“A”轮停车等“B”轮先过鳗鲤嘴弯头，避免在鳗鲤嘴弯头会遇，“B”此时刚过浦东面粮油公司，对“A”轮的建议表示同意。
约0906时，“B”轮与“A”轮再次进行了联系，“B”轮意识到将与“A”轮构成紧迫局面，要求“B”轮减速、向右转向、会红灯通过，同时减速为微速进，右满舵，此时两船相距约1400米，“B” 轮因担心右侧可能水浅要求会绿灯，后在“A”轮的坚持下同意会红灯。
3.“C”轮
约0909时，处于靠泊中（靠泊在浦西侧实宏纸业有限公司下游码头）。
的“C”轮先后被“A”轮旋转中的螺旋桨桨叶扫到船首左侧部位和“B”轮水下球鼻首撞击左侧船中偏后部位，“C”轮在被碰撞进水后约2分钟沉没，船上无人员伤亡。
联系情况：无
（五）碰撞示意图分析（略）。
七、事故经过
本事故经过是根据询问笔录、AIS记录数据、VDR记录，结合现场勘验结果，经分析得出的可能事故经过：
（一）“A”轮：2009年12月3日0830时空载自上海港关港开船，驶往吴淞口出口。离港前后吃水：3.33米/6.50米。船上三名引航员，其中一名负责船舶操纵（一级引航员），另外两名协助了望及联系。两条拖轮护航，开启一台雷达，量程为0.75-1.5海里交替使用，两只VHF，分别为06、19频道保持守听和联系。引航员用手提电脑连接船上AIS进行导航。驾驶台另有船长（协助操纵和了望）、三副（操作车钟）、值班水手（负责操舵）进行值班。采取手动操舵航行。
约0837时，“A”轮掉头出口，两条拖轮护航。
约0856时，“A”轮经过徐浦大桥，航速6节左右（“A”轮AIS显示），“A”轮用VHF06报告船舶动态；
约0859时，车钟前进一。
约0900时，“A”轮船位约：纬度31º08.016′N，经度121º27.757′E，航向约320º，航速约6.4Kn。“A”轮与“B”轮取得联系，要求“A”轮停车等待“B”轮，让“A”轮先过鳗鲤嘴弯头，避免在鳗鲤嘴弯头会遇，“B”此时刚过浦东面粮油公司，对“A”轮的建议表示同意；
约0903时，“A”轮船位约：纬度31º08.267′N，经度121º27.508′E，航向约318º，航速约7.5Kn；
约0905时，车钟微速进，右满舵。
约0906时，“A”轮船位约：纬度31º08.545′N，经度121º27.230′E，航向约328º，航速约7.7Kn；“A”轮与“B”轮再次进行了联系，“A”轮意识到将与“B”轮构成紧迫局面，要求“B”轮减速、向右转向、会红灯通过，同时减速为微速进，右满舵，此时两船相距约1400米，“A” 轮因担心右侧可能水浅要求会绿灯，后在“A”轮的坚持下同意会红灯，航速减为4.7Kn；
约0907时，“A”轮过#120灯浮；
约0908时，“A”轮船位：纬度31º08.775′N，经度121º27.118′E，航向010º，航速5.8Kn；“A”轮进入主航道进口航道；
约0909时，“A”轮船位：纬度31º08.853′N，经度121º27.127′E，航向约030º，航速约4.2Kn，在向右转向中，由于双方避让不及，“A”轮在向右旋转中船艏左侧与“B”轮左舷一舱位置发生碰撞，碰撞位置约为：纬度31º08.930′N，经度121º27.150′E，碰撞角度约0-10º。很快，“A”轮旋转中的螺旋桨桨叶扫到“C”轮船首左侧部位，之后“A”轮的左舷首部再次碰撞了“B”轮驾驶台左翼，随后两船分开。
约0910时，车钟停车。
碰撞后，“A”轮用VHF13向吴泾海事处进行了报告，同时也向上海引航站调度室进行了汇报，约0915时，上海引航站电话告知“B”轮驶往吴淞口锚地抛锚接受调查，随即“B”轮驶往吴淞口锚地。船舶左舷有多处划痕，无人员伤亡。
（二）“B”轮：于2009年11月30日离大连港，驶往上海，拟靠关港#4泊位，装载化工原料（PTA）6105吨，吃水：前/后5.90米/6.30米。于12月3日0533时过吴淞口#101灯浮进口驶入黄浦江，驾驶台共有4人值班：船长（负责船舶操纵）、三副（负责操纵车钟，记录，对外联系）、值班一水（负责操舵）、二水（实习）。大副和水手长船艏了头。船上导航设备、通信设备正常。
约0850时，“B”轮于VHF06进行了动态报告；
约0900时，“XXXX”轮船位约：纬度31º09′37.33″N，经度121º27′48.74″E，航向约208º，航速约7.2Kn；“B”轮与“A”轮进行了联系，“A”轮要求“B”轮停车等A”轮先过鳗鲤嘴弯头，避免在鳗鲤嘴弯头会遇，“B”此时刚过浦东面粮油公司，对“A”轮的建议表示同意。
约0903时，“B”轮船位约：纬度31º09′21.28″N，经度121º27′34.85″E，航向约223º，航速约6.0Kn；
约0906时，“B”轮船位约：纬度31º09′08.88″N，经度121º27′21.40″E，航向约227º，航速约4.7Kn；“A”轮与“B”轮再次进行了联系，“A”轮意识到将与“B”轮构成紧迫局面，要求“B”轮减速、向右转向、会红灯通过，同时减速为微速进，右满舵，此时两船相距约1400米，“B” 轮因担心右侧可能水浅要求会绿灯，后在“A”轮的坚持下同意会红灯。
约0909时，“B”轮船位约：纬度31º08′58.10″N，经度121º27′10.74″E，航向约215º，航速约3.5Kn；“A”轮左舷船首与“B”轮左舷船首部位发生碰撞，碰撞后，“A”轮在向右快速旋转中，其水下球鼻首撞击了“C”轮左侧船中偏后船壳，之后“B”轮左舷驾驶台又再次与“C”轮的左侧船首发生碰撞，致使“C”轮船首左舷受损及左舷驾驶台坍塌，未造成人员伤亡。
3.“C”轮：
约0909时，处于靠泊中（靠泊在浦西侧宏文造纸厂下游码头，船首朝上游）的“C”轮先后被“A”轮旋转中的螺旋桨桨叶扫到船首左侧部位和“B”轮水下球鼻首撞击左侧船中偏后部位，“C”轮在被碰撞进水后约2分钟沉没，船上无人员伤亡。
八、事故原因分析和责任判定
（一）事故原因分析基础。
1．本事故原因分析是根据船员询问笔录、AIS记录数据、VDR记录，船上相关法定文书，现场勘查等经分析得出的可能事故原因。
2．本次事故发生在上海黄浦江水域，事故船均为机动船舶，适用于《上海黄浦江通航安全管理规定》及其他相关规定。
（二） 事故方行为以及过失。
“A”存在过失行为：
1）在鳗鲤嘴弯道水域航行时，采取操纵措施不当，未控制好船速、船位，致使本船在弯头转向时占据进口航道。违反了《上海黄浦江通航安全管理规定》第十条；但过120灯浮时，适逢急落水，“A”轮总长近190米，120灯浮处主出口航道宽度不足100米，航道曲率近75°，这些客观因素也在相当程度上增加了控制船位的难度。
2）“B”轮作为大型船舶在航经鳗鲤嘴弯道水域时，应当按照《上海黄浦江通航安全管理规定》第十八条：尽可能避免与其他船舶交会，虽然已经主动与”B”轮联系要求其在弯头以外水域等候，但没有密切注意其实际位置和动态，未控制好船位，造成紧迫局面，导致事故的发生。
3) 开航时机选择不当，导致本船在急落水时过鳗鲤嘴弯头水域，造成多种不利因素的叠加。如顺水航行、舵效差、旋回半径大等。
“B”存在过失行为：
1） “B”轮作为大型船舶在航经鳗鲤嘴弯头水域前，虽双方约定“A”在弯头水域外等候，但未能履行双方事前的口头承诺，及时采取停车等让，导致与“A”在 鳗鲤嘴弯头水域交会，违反了《上海黄浦江通航安全管理规定》第十八条，进而构成紧迫局面，导致事故的发生。
2） “B”轮作为大型船舶在落水进口时属于逆水船舶，应避让顺水航行的“A”轮先行通过鳗鲤嘴弯头再进行安全会遇，“B”轮未能做到逆水船避让顺水船，违反了《上海水上安全监督规则》第三十四条是碰撞发生的原因之一。
“C”：
在正常停泊中被撞沉，不存在过失行为。
（三）碰撞事故分析结论
1.本次事故中“A”轮作为大型船舶在黄浦江航行时，安全上有着更高的风险，应该保持高度警惕，谨慎驾驶，严格遵守《上海黄浦江通航安全管理规定》，其未能按规定在本船航道靠右航行、选择不当的交会地点以及未使用安全航速是造成碰撞事故的主要原因。在此次事故中应承担主要责任。
2.“B”轮同样作为大型船舶在黄浦江航行时，也应遵守黄浦江航行的各项规定，但是其因未能使用安全航速、有效控制船位导致在鳗鲤嘴弯头交会是造成碰撞事故的重要原因。在此次事故中应承担次要责任。
3.“C”轮在正常停泊中被碰撞而沉没，故不承担责任。
九、事故应吸取的教训及安全管理建议
1. 010400SR2009017严格执行《上海黄浦江通航安全管理规定》。在上海黄浦江水域航行时，水域通航密度大、环境差，应特别谨慎地驾驶，严格执行有关通航安全管理规定，积极接收有关安全信息，并对安全信息和周围水域通航环境进行充分评估，以便及早对碰撞危险作出准确判断并采取正确的避让措施。
2. 010400SR2009018充分利用资源协助安全航行。在本次航行中，“A”轮配备了两条拖轮护航，船舶应该充分安排拖轮行驶护航职责，特别是在密集区及弯头水域，要让拖轮在前方疏理航道，告诫他船、提醒本船安全航行和及早地采取避让措施。但可以看出，在本次事故中，“A”轮未能很好地发挥拖轮护航的作用。
3. 010400SR2009019公司应重视对船长的适当任用。从调查中得知，“B”轮船长在该轮任职已有十几个月，显然，这样连续在船工作时间过长。作为中国近海运输船舶的船长，在航行安全上有着很大的压力，加上长时间的与家人离别，往往会造成船长身心疲惫，为船舶带来了安全隐患。公司应重视对船长的适当任用，合理的工作和休息安排是必须的。

上海吴泾海事处
2009年12月28日