辩证施护个案护理病历模板讲课稿.doc
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1、辩证施护个案护理病历模板精品文档辩证施护个案护理病历科别 姓名 年 月 日入院评估表科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 职业 民族 文化程度 婚姻状况:未婚、已婚、丧偶 宗教信仰:无 有 过敏史:无 有 发病节气 入院时间 年 月 日 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断:中医 证型 西医 主诉 主要病情 既往史 一、生命体征:T P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg二、四诊内容(一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧
2、、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象:舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔:无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 (二)闻诊:1. 语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸:如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽: 无、有:无痰、有痰:色(白、黄、铁锈、血痰);质(清稀、黏稠、);其他 4. 嗅气味:无异味、有(臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他 (三)问诊:1. 饮食:正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴:正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3
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