肿瘤专科护理学习知识教学提纲.doc

肿瘤专科护理学习知识

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肿瘤专科护理学习知识
尊敬的各位领导、各位从事护理工作的同仁们：
大家晚上好！
今天晚上，我有机会在这里与大家分享自己在北京参加2012年县级医院肿瘤专科护士为期一周的理论知识培训以及在武汉协和医院肿瘤中心临床三周的护理实践，我感到很高兴。首先，我要感谢院领导，尤其是护理部陈主任，我们肿瘤科汪护士长以及各位的关心和厚爱。现在我把所学的内容向大家作个汇报，并恳请各位老师批评与指正。
今天，我汇报的内容有三个方面：1、癌症疲劳的护理；2、癌症疼痛的护理；3、静脉炎的护理。

一、癌症疲劳的护理
1、癌症疲劳：是一种倦怠、无力耗尽和疲惫的感觉，是一种主观不愉快的症状。疲劳现象可见于日常生活和患病时，日常生活中出现的疲劳通过休息很快缓解，而慢性疾病状态下出现的疲劳是一种复杂的症状，休息无法缓解。65％的癌症患者放疗时易出现疲劳，82％～96％的化疗患者易出现疲劳，疲劳不但影响患者的生活质量，而且还影响患者的治疗效果。
导致癌症疲劳的原因：电解紊乱、营养不良、贫血、激素改变、止痛剂引起的镇静、睡眠不足、心理因素（有的患者因得知自己的病情会产生悲观恐惧及紧张情绪）主要原因有以下几个方面：
(1)贫血：肿瘤部位的出血，骨髓的浸润，红细胞遭到破坏，放射治疗、化学治疗引起的骨髓抑制，造成红细胞制造不足。
(2)蛋白质—热量营养不良：肿瘤快速生长造成高新陈代谢状态，肿瘤与机体对蛋白质和热量的竞争，放疗、化疗的毒副作用造成营养摄入不足。
(3)废物堆积：由于放射治疗、化学治疗造成细胞死亡堆积产生的毒性作用。
(4)睡眠和休息的困扰：疼痛和焦虑可影响患者的睡眠，导致患者坚持治疗计划，执行自我照顾时遇到困难。
2、癌症相关疲劳的影响
目前，尽管癌症治疗技术飞速进步，癌症患者治愈率明显得到了提高。尽管，医护人员加强“癌症不等于死亡”的宣传但癌症患者仍不能摆脱死亡的威胁，而产生巨大的心理压力，癌症整个治疗过程是很漫长的。当患者得知自己患了癌症会产生强烈的心理反应，表现为惊恐、心慌、眩晕等现象。患者觉得世间不公平，有种被生活抛弃的感觉，有时患者并把这种愤怒向周围人发泄。常常与医务人员发生争执，感觉事事不如意，不顺眼。如果这种情绪持续不稳定，会消耗患者战胜疾病的精力和信心。作为医务工作者，我们经常要与病人进行沟通和交流，缓解病人的心理压力，帮助他们尽快树立战胜疾病的信心，把心理治疗和药物治疗相结合起来，从而达到治疗的目的。
癌症疲劳的护理措施：
(一)信息支持：不仅能帮助患者认识到癌症相关的疲劳是治疗的副作用，与健康人群不同，癌症疲劳是影响生活质量的重要因素。对于癌症病人就应该提供有效的信息为病人解除疲劳。根据病人的文化程度和知识需求，制定健康计划，调整病人心态，并鼓励病人尽量自理生活，转化病人角色意识，增加参与社会生活的情趣和意识，来消除癌症相关的疲劳。
(二)疲劳的评估：
1、评估工具：可采用较好的信度与效果的简易疲乏表，采用10分制数字描述，在纸上画一条10cm横线，前端为O，另一端为10，患者可根据自己的症状程度，来确定自己疲劳的程度。
2、评估方法：指导患者记录疲劳日记，根据自我在疲乏表上的分值做记号，包括记录最疲劳的时间，加重或减轻因素，日常生活水平，睡眠形态、心理需求，护士通过日记对患者的疲劳进行分析，制定个体化干预计划。
（三）行为放松技巧：可以使机体产生生理、心理方法缓解一般精神紧张，神经症状有明显的效果，如渐进式放松，冥想，放松减敏感法使患者身心放松，有助于减轻疲劳和忧郁，可达到缓解疲劳抑郁作用。
（四）音乐治疗：通过听觉可提高肿瘤患者生理、心理健康水平，减轻疲劳症状。选择平静和缓的音乐可有效减轻患者的焦虑和抑郁等不良反应，改善情绪，达到缓解疲劳的效果，如解除忧郁的乐曲《喜羊羊》、《春天来了》、消除疲劳的乐曲有海顿组合《水上音乐》、催眠的乐曲有《军港之夜》等，实施音乐治疗要根据患者的喜好选择音乐类型，只要听后感觉达到可上述环境即可，音乐治疗的时间不宜过长，每天以60分钟为宜，并变换乐谱，以免久听生厌达不到预期的效果。
（五）有氧运动：指导患者去公园散步，感受自然气息放松自我。游泳、骑自行车，30次/分钟，1～2次/天，执行运动时应循序渐进，结合病人实际情况，以患者耐受能力为度，若出现呼吸短促，脉博加快，肌肉酸痛等不良症状应加以注意。
（六）睡眠的管理：护士指导患者促进睡眠的方法：①根据患者的习惯制定睡眠时间表；②有困意时就上床睡觉，如入睡困难时不要呆在床上；③睡眠要保持在黑暗、通风、安静的舒适环境；④睡前避免运动、饮食过饱以及食用刺激食物（如咖啡、巧克力、酒水等）；⑤睡前洗热水澡、喝杯热牛奶、有条件者可以做身体按摩；⑥睡前避免被其他人破坏睡眠，如拒绝电话和会客，不要思考苦恼的事情；⑦尽可能在熟悉的环境中入睡，穿着纯棉宽松的衣服睡觉，还要注意床垫和枕头的舒适性。
当以上干预不能癌症病人解决问题时，可以考虑使用适量安眠药。
（七）饮食和调养：根据患者的口味，提供色、香、味俱全的食物，促进患者的食欲，高热量饮食可增加能量及减少体重的丧失，增加蛋白质的摄取促使细胞组织的修复和再生，能缩短疲劳持续时间，并减轻疲劳的程度，利用营养剂以维持良好的营养状态
二、癌症患者疼痛的护理
疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响了患者的生活质量。肿瘤专科护士在保证疼痛治疗顺利进行以及缓解由疼痛带来的痛苦方面起到了至关重要的作用。因此，作为肿瘤科护士应熟练掌握癌症疼痛的护理知识，以保证患者得到更加专业有效的护理，促进癌症疼痛得到最大程度缓解，以提高癌症患者的生活质量。
一、定义：疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理等因素复杂结合的主观感受。
二、疼痛的分类：
根据发生的时间和延长时间可分为：
①急性疼痛；是由疾病损伤引起：心悸、呼吸急促、血压升高、多汗、皮肤苍白、焦虑；
②慢性疼痛；慢性疾病病理过程造成，并逐渐发生，持续加重：表现为淡漠，迟缓，食欲不振、失眠等；
③突发疼痛：通常发生在某些情况下，如进食后，突然改变姿势，活动或长时间站立后，突然发生；
三、疼痛对患者生活质量的影响
1、生理方面的影响：功能减退，力量和活动耐力下降，恶心、食欲不振，失眠等。
2、心理方面的影响：疼痛是癌症患者最恐惧的症状之一，常常提醒患者所面临死亡，会引起癌症患者的恐惧、焦虑、抑郁、社会孤独等心理症状，甚至会使患者失去控制，有自杀倾向。
3、社会方面的影响：社会活动减少，性功能减低，依赖性增加。
四、疼痛评估原则：疼痛是一种主观感觉，因此评估疼痛强度应该以患者的主诉为依据并如实记录，不能依赖主观判断或者怀疑患者报告疼痛的程度和真实性。另外，由于个人的应对方式不同，他们表现出来的行为和表情也会有较大的差异，根据患者的生命特征来判断也是不正确的，即是重度疼痛患者其生命体征也是正常的。
疼痛评估的工具：

1、
数字疼痛评估表，患者可根据目前所感受的痛觉来选择最能代表的数字，采取缓解疼痛的治疗方案。
2、目测模似疼痛评估表：（疼痛面容影响表）

适用于儿童和有认知障碍的患者，此表评估方法简单，直观形象。
五、疼痛强度分级：O级为无痛，Ⅰ级为轻痛疼痛，有疼痛但可忍受能正常生活，睡眠不受干扰，Ⅱ级疼痛为中度疼痛，疼痛明显，需要用止痛剂治疗，睡眠受干扰；Ⅲ级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。
六、癌症患者对使用止痛药物的担忧
①担心癌症疼痛无法控制；
②担心用麻醉药物止痛会成瘾，阿片类药物其成瘾率为4‰；
③担心药物的生理依赖性；
④担心药物耐受性；
⑤担心药物副作用难以控制；
⑥担心总是说疼，别人会烦；
⑦认为忍受疼痛是坚强的表现；
⑧担心诉说疼痛会转移医生治疗癌症的注意力；
⑨担心疼痛加重的时候拿不到药；
⑩经济方面的担忧。
七、癌症患者使用止痛药物的方法
（一）遵循三阶梯止痛药物治疗方案：
一级止痛法：疼痛较轻者，可用阿司匹林消炎痛等非麻醉性解热消炎镇痛药。
二级止痛法：适用于中度持续疼痛者，当上述药物效果不显著时，改用可待因、泰勒宁等弱麻醉剂。
三级止痛法：疼痛进一步加剧、上述药物无效者，改用强麻醉剂，如吗啡、哌替啶等，仍无效者可考虑药物以外的止痛治疗。用药原则：小剂量口服为主，无效时再直肠给药，最后注射给药。
（二） 、阿片类药物的给药方法：
1.口服给药方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性，口服吗啡类药物应整片吞服，以免起头昏；
2、按时给药既按规定的间隔时间给药，如既释吗啡应每隔4～6小时给药1次，控缓制剂每8小时或12小时给药1次，这样可以使止痛药在体内保持稳定的血药浓度，保证疼痛得到持续缓解。
3、按阶梯给药，即遵循三阶梯止痛原则，根据疼痛强度选择不同阶梯的止痛药。
4、个体化给药选择（个体对麻醉性止痛药物的敏感度差异大）阿片类药物没有标准剂量，凡是更能够有效缓解的剂量就是标准剂量，可根据患者的具体情况进行调整。
5、注意具体细节：是指用止痛药的患者应密切观察不良反应带来的不良反应降到最低，又要保证疼痛得到最大程度的缓解。
另外，家属在癌症患者的疼痛治疗中起着重要作用，家属对病人的慢性疼痛既不能置之不理，也不能过分关心和焦虑这样都会增加疼痛，如提供情感支持，提醒患者按时服药并记录疼痛变化和缓解情况，特别是晚期患者在家治疗期间。
八、癌症疼痛非药物止痛的方法
1、松驰疗法：采取各种方式分散和转移患者注意力，鼓励参加一定的文化娱乐活动，如看电视、看报、讲故事、下棋等使其紧张心态得到放松，有效缓解疼痛。
2、心理护理：及时了解患者病情多与患者沟通，以主动、热情、关心、鼓励支持的态度，听取患者的主诉和要求，以制定相应的护理措施。
3、促进舒适：为患者创造一个安静、舒适的生活环境，光线柔和，室内物品摆放整齐，及时给患者更换床单、被套。对长期卧床患者做好皮肤护理，并强调运动的重要性，慢性疼痛的病人往往怕疼痛而不敢活动，时间长了就会有各种并发症，因此，协助病人在疼痛减轻时，尽量伸展肌肉和运动，每天制定活动计划。
4、中医治疗：按摩、针炙
九、使用止痛药物的不良反应处理
1、非阿片类药物的不良反应及处理：最常见的反应是肠胃反应，长期用药可引起消化道出血或发生溃疡。
2、阿片类药物的常见不良反应及处理：（代表药物有阿片类）。
(1)便秘：持续存在于整个治疗过程，告知患者多吃新鲜水果、多喝水、口服缓泻剂，必要时灌肠。
(2)恶心、呕吐：轻度可用胃复安等上吐药物预防，重度恶心、呕吐可直接止吐药或减少阿片类药物剂量，使用栓剂代替口服药，指导病人进行深呼吸和主动吞咽来抵制呕吐反射。
(3)镇静：用药初期及明显增加剂量（100％）时，可出现嗜睡等不良反应，应观察患者的意识和呼吸情况，呼吸频率小于8次/分并出现针尖样瞳孔，考虑为阿片类药物过量中毒引起，应立即给予纳络酮解救处理（如没有纳络酮应增加刺激）纳络酮使用限量为8mg，停药特征：患者清醒，呼吸大于9次/分，若患者意识和呼吸仍无好转，应考虑其他原因，引起呼吸抑制时，不宜吸氧，特别是高浓度氧。
(4)尿潴留：使用阿片类药物时避免使用镇静剂，可诱导排尿，热敷会阴部或给予膀胱区按摩，仍无效时行导尿。
(5)中枢神经系统毒性：长期使用杜冷丁的患者，可出现中枢神经系统毒性，会引起用药蓄积。因此，杜冷丁只可用于短时的急性疼痛，而且适用于慢性疼痛的治疗。
武汉协和医院实习的经历
记得有一位76岁的王阿姨因直肠癌术后晚期疼痛而住院，在晨间交班时我与她打招呼时，发现她与平时不一样，只是勉强地笑了笑，接着用被子捂住了头。我没有立即询问她，接班后我再次来到她的床边，轻轻地喊着：“王阿姨，您怎么了”王阿姨没有理会我，将头捂得更严实了，我用征询的目光看了看临床的病人，得知她女儿昨天一早回去后还没回来。阿姨怀疑女儿嫌她从腹部排大便又脏又臭以及整个疾病治疗过程，给女儿添了很多的不便，现在又出现疼痛，王阿姨心理很难受。于是，我主动为王阿姨倒水再于她聊天，协助她口服止痛药。仔细告知服用三阶梯止痛药的方法及使用药物后可能出现的不良反应。随即，我通过电话和她女儿取得了联系，原来是王阿姨老伴病重，女儿担心母亲着急没敢告诉她实情，并说下午一定赶过来。我安慰她不要着急，先照顾好父亲，那么你的母亲就交给我来照顾吧。我又一次来到王阿姨床边，笑着说：“王阿姨，您想不想女儿什么时候来？”“我不想知道”王阿姨哭着愤愤地说着：“我这个又脏又臭的老太婆，谁都不会要我的。”“王阿姨，你觉得这段时间我们医务人员对您怎么样啊？”王阿姨说：“对我很好呀，天天给我接大便，换袋子……”我说：“王阿姨，您误会您的女儿了，其实您女儿非常孝顺，天天还向我们护士详细了解怎样护理这个造口呢。”王阿姨见了我一脸的真诚，终于笑了。担心地问道：“我女儿不会是有什么事情瞒着我吧？她爸爸年事已高，家人忙着照顾我，不知她爸爸在家好不好？”我说：“刚才我给她打了电话，她确实有事，不过，下午就会过来，您放心，我会好好照顾您的。”中午，我在食堂买了饭，送给了她。王阿姨说：“不、不、不！你上午一分钟都没有停过，都是跑着为我们病人服务，怎么好意思呢……”我打断了王阿姨的话，笑着说：“真香，快吃吧！”王阿姨端着碗，眼里闪动感动的泪花。
王阿姨出院后，我经常打电话询问她的病情，告诉她服用止痛药的方法及造口护理的常识。王阿姨很受感动，我想没有不能得到满足的病人，只有不会满足病人需求的护士。我们要站在病人的角度考虑问题，把病人当作朋友，尽快走进他们的内心深处，做到因人而异，铸造一把打开病人心灵的钥匙。
三、静脉炎的护理
一、静脉炎评估标准

疼痛
红肿
硬结
O级
无
无
无
Ⅰ级
隐痛
穿刺点周围红肿
穿刺点周围变硬
Ⅱ级
轻微触痛
穿刺静脉局部红肿
穿刺静脉局部变硬
Ⅲ级
明显疼痛
整条静脉红肿
整条静脉条索状改变
Ⅳ级
局部剧痛
红肿或有脓性分泌物流出
静脉条索状改变＞2.5cm
二、常见静脉炎种类
1、化学性静脉炎；
2、机械性静脉炎；
3、血栓性静脉炎；
4、细菌性静脉炎。

化学性静脉炎
原因：由于输入刺激性及毒性药物（如化疗药，脂肪乳等）。药物PH值及渗透压超过正常值，稀释不充分，微粒和导管尖端位置所致。
临床表现：发炎的血管变硬，呈条索状，有疼痛感，血流受阻。
预防措施：1、提高专业技术负责化疗输注的护士应掌握各种化疗药物的性质，确定穿刺部位，确认血管通畅后再注入化疗药物，提高穿刺技术。
2、合理选择血管：根据病人情况制订静脉使用计划，选择静脉应从小到大，由远到近，左右交替。选择粗、直、有弹性，避开关节的血管，肺癌并发上腔静脉综合征的病人应选用双下肢静脉输液、乳腺Ca术后病人避免在患肢输液，对已出现静脉炎的血管应避免使用。
3、正确选择输液器具：对于长期输液者，可考虑PICC置管能有效避免静脉炎的发生。
4、控制微粒输入：严格执行无菌操作，配制化疗药物应充分稀释，减少微粒污染及对血管的刺激应用精密输液器能减少静脉炎的发生，可有效防止微粒输入体内。
5、输注刺激性药物前后应用等渗盐水冲洗血管。
6、做好健康宣教，提高患者的自护能力，告知化疗中配合的方法，输液肢体避免过度活动，告知患者局部冷敷的方法，如用土豆片切成片状贴在血管方向，或输化疗前用50％硫酸镁湿敷在注射的静脉至化疗液体全部滴完。

机械性静脉炎
原因：1、造成的导管材质过硬，管径太粗，刺激血管壁。穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动；2、穿刺部位太靠近关节处，由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生机械性静脉炎的发生。3、静脉输注浓度较高，刺激性较大的药物或导管在静脉内放置时间太长，输液过程中未严格执行无菌操作。
临床表现：1、轻者患肢局部红肿，疼痛；2、重者患肢凹陷性水肿，皮肤呈暗红色，静脉怒张或曲张。
预防措施：
1、停止输液，24h内冷敷，24h后局部湿热敷。2、对手术后静脉炎疾病患者应尽早进行肢体活动，有炎症患者可给予抗生素；3、用50％硫酸镁湿温敷的基础上加用喜疗妥软膏局部涂抹和按摩3次/天，每次5min，5天1个疗程，即可见效，因喜疗妥软膏能使周围组织增生，防止局部炎症的发展，加速血肿吸收。4、静脉留置针留置时间不超过96小时，应以穿刺点为中心无张地力贴用透明贴膜。如贴膜卷曲需要更换时，应以零角度的手法撕下贴膜，应注明留置针穿刺日期和更换贴膜日期，便于临床观察与记录并告知患者保护静脉的方法。

血栓性静脉炎
原因：吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤，感染等；血管内膜受损促进血凝因子的释放，导致血凝因子的集结形成血栓，血流减慢，较常见的是外科手术所致。
临床表现：表浅静脉血栓形成，表现疼痛肿胀，肢端麻木有痛感。
治疗：以临床症状确定治疗方案（如拔管，抗凝治疗，溶栓治疗）
护理措施：
1、对于久病卧床者，应鼓励患者在床上做肢体主动活动，必要时下肢穿长统弹力袜，术后病人鼓励早期下床活动。2、注意保暖，禁烟，但不能热疗，以免组织需氧量增加而加重缺氧症状。

细菌性静脉炎
原因：通常与消毒方法不正确，穿刺技术不良，导管留置时过长有关及感染所致，是最少出现的静脉炎。
临床表现：穿刺部位有炎性反应。
护理措施：
1、发生静脉炎，如属于一般留置针应拔除，更换穿刺部位，发炎部位可给予热敷。2、若PICC（外周静脉穿刺导入中央导管）发生静脉炎，可先热敷，若属于机械或化学性静脉炎，症状应可缓解，若症状持续加重，并无改善迹象，才需拔除。3、若进行湿热敷，可利用湿毛巾进行热敷，每次20分钟，一天四次。4、必要时做血培养，作为诊断依据。5、抬高患肢，促进血液循环再进行修复。6、避免再度穿刺已发炎的血管，发炎血管须等到症状完全复原，恢复弹性以后方可使用。
俗话说：“三分治疗，七分护理”。作为一名护士，我的工作就是护理，护的意思就是保护和维护。在护士身上体现出来的，就是保护和维护每一位病人的平安和健康。理是让病人理解医生和护士的治疗方案，了解自己的身体状况，积极配合治疗，早日康复。工作之余，我们经常与病人沟通交流，及时了解病人的心理状况，将治疗进展告知病人，让病人安心接受治疗。病人是弱势群体，尤其是肿瘤病人，我们应该给予更多的关心与帮助。对于肿瘤患者，医学方向已由生存的数量转向生活质量，肿瘤专科护士在对患者的治疗和护理中应将评价患者各阶段的生活质量作为重要内容，对晚期肿瘤病人，有针对性地通过护理干预，使患者身体和心理都处于较舒适、较满意的状态，平静地、有尊严地走完人生最后一程。我的汇报到次结束了，再次恳请各位老师批评、指正。
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