温病重点教案资料.doc
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1、温病重点精品资料第一章绪论温病名称的最早记载素问?六元正纪大论明末吴有性编著了我国医学史上第一部温疫病专著温疫论清代温病四大家:叶桂(叶天士),薛雪(薛生白),吴瑭(吴鞠通),王土雄(王孟英)5、叶天士蓍温热论,被誉为“温热大师”,提出了“卫气营血”的辨证论治理论和“辨舌验齿、”“辨斑疹白培”薛生白蓍湿热病篇,对湿热之邪在上、中、下三焦的辨证和治疗进行了系统论述。吴鞠通蓍温病条辨,形成以“卫气营血”和“三焦”辨证论治体系。王孟英著温热经纬清代喻昌(字嘉言)蓍尚论篇?详论瘟疫以破大惑第二章 温病的概念温病是由感受温邪引起的以发热为主症,多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。温病特点
2、:1有特异的致病因素温邪2多具传染性、流行性、季节性、地域性3病程发展具有一定的规律性 4临床表现具有特殊性a起病急传变快b发热为主症热象偏重c易化燥伤阴d易内陷生变温病命名:季节(春温冬温);四时主气(风温暑温湿温)秋燥(季节与季节主气)临床特点(大头瘟烂喉痧霍乱疟疾)温热类温病包括 风温 春温 暑温 秋燥 大头瘟 烂喉痧湿热类温病包括 湿温 暑湿 伏暑 根据发病特点分:新感温病初起病发于表以肺卫表热见症为主要表现的一类疾病(风温,秋燥,暑温,湿温,大头瘟,烂喉痧)伏邪温病初起病发于里以里热见症为主要表现的一类疾病(春温伏暑)瘟疫是指温病中具有强烈传染性,并能引起流行的一类疾病。 温毒是感受
3、温毒病邪所引起的具有独特表现的一类温病,除具有一般温病的基本临床表现外,尚有局部红肿热痛及溃烂,或给付斑疹等特征,多具有传染性和流行性,多发于冬春两季,如大头瘟、烂喉痧等第三章 致病特点风热病邪:多发生于冬春季节,先犯肺卫;易伤肺胃阴津;病情变化迅速暑热病邪:发病可径犯阳明;易于耗气伤津;易致闭窍动风;夹湿邪为患湿热病邪:起病较缓,传变较慢,病势缠绵,易于复发;病位以脾胃为主;易困遏清阳,阻滞气机燥热病邪:病位以肺为主,初起以肺卫见症为主;易致津液干燥,在病之初起时即可有较明显的津液干燥的表现 9 l! C b. r4 Y M C6 U温热病邪:病初即导致里热证;病情较重而易闭窍、动风、动血;
4、易耗伤阴液,后期多肝肾阴伤。温毒病邪:具火热之性,致病具有局部红肿热痛的特点;攻窜流走,外窜经络、肌腠,上冲头面,下注宗筋、阴器;蕴结壅滞伤(7)疠气病邪:致病为强,众人触之即病;多从口鼻而入,有特异的病变定位;具有强烈的传染性,易引起流行;为病严重,病情凶险;致病有种属的选择性。仲景论坛0 M# S,温病发病类型 新感温病:初起邪多在表,一般无里热证,以发热,恶寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,苔薄白,脉浮数等卫表证候为主。伏邪温病:一般无表证。初起以灼热,烦躁,口渴,尿赤,舌红等里热亢盛证为主。(春温,伏暑) 卫气营血辨证和三焦辨证的意义:都可以分析温病病理变化,明确病变部位,归纳症候类型,掌握
5、病程阶段和传变规律,从而确立治法,知道温病的治疗:又各有侧重,前者长于辨析病变阶段、深浅、轻重,后者长于辨别病变的部位、性质和症候类型,故临床上应当两种辨证方法相辅运用,经纬交错。第四章 卫气营血辨证表:证型病理临床表现辨证要点 卫 邪郁卫表肺气失宣 发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数 发热,微恶风寒,口微渴 气 里热蒸迫热炽津伤 壮热,不恶寒,反恶热,汗多,渴喜饮冷,尿赤,舌质红,苔黄,脉数有力 壮热,不恶寒,口渴,苔黄 营 营热阴伤扰神窜络 身热夜甚,口干不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,脉细数 身热夜甚,心烦,谵语,舌红绛 血 动血
6、耗血瘀热内阻 身灼热,躁扰不安,神昏谵狂,吐血衄血,便血尿血斑疹密布,舌质深绛 身灼热,斑疹,急性多部位、多窍首出血,舌质深绛三焦辨证表证型 病理 辨证要点 上焦 邪陷心包 邪热内陷 机窍阻闭 神昏,肢厥,舌绛 下焦 肾精耗损 邪热久羁 耗损肾阴 手足心热甚于手足背,口燥咽干,舌绛不鲜,干枯而萎,脉虚 虚风内动 水不涵木 虚风内动 手指蠕动或瘛疭,舌干绛而萎,脉虚第五章 温病的诊法白苔:苔薄白欠润,舌边尖略红 外感温邪初袭人体,客于卫分的征象。多见于风温病初起。苔薄白而干,舌边尖红 为温病表邪未解、肺津已伤的征象。苔白厚而粘腻 为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象,多见于湿温病湿重于热阶段,湿阻气
7、分而湿浊偏盛的病证。 苔白厚而干燥:为脾湿未化而胃津已伤的征象苔白腻而舌质红绛:一般属气分病变,为湿遏热伏之征象,是由湿热病邪在气分,湿邪阻遏而致热邪内伏不能外达所致。此外,热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛:为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象,其病变一般虽仍在气分,但传变甚快而病多凶险,多见于湿热性质的温疫病。黄苔:薄黄苔 苔薄黄而不燥者,为邪热初入气分,里热不盛而津伤不著;如苔薄黄而干燥,为气分热盛,津液已伤。 黄白相兼苔 其中有邪热已入气分,但表邪尚未尽解所致,其苔一般较薄而干燥;也有黄白相兼而较厚腻之苔,其白色为湿甚之象,黄白相兼是湿热开始化热所致,属邪
8、在气分而非表邪未除的表现黄腻苔或黄浊苔 主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。 老黄苔 苔色深黄,焦燥起芒刺,苔有裂纹。多为阳明腑实证之征象,并可伴有腹部胀满疼痛,大便不通或热结旁流等症状。 灰燥苔:多伴有舌苔焦燥起刺,为阳明腑实而阴液大伤之征象。黑苔焦燥起刺质地干涩苍老:其苔黑而干,中心较厚,焦燥起刺,扪之糙涩无津为阳明腑实,肾阴耗竭之征象。黑苔干燥或焦枯:其苔黑干燥无津,但较薄而无芒刺,舌体色绛而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。遍舌黑润:其舌遍体黑润而无明显苔垢,为温病兼夹痰湿征象。舌苔干黑、舌质淡白无华:湿温病湿随热化深入营血,灼伤阴络,大量下血,气随血脱时每
9、见此种舌象。红舌:多为邪渐入营分的标志。舌尖红赤起刺:为心火上炎之征象。绛舌:纯绛鲜泽:为热入心包绛而干燥:为火邪劫营,营阴受损绛舌光亮如镜(镜面舌):舌质光亮如镜,舌面干燥无津,为胃阴衰亡的表现舌绛不鲜,干枯而萎:为肾阴枯涸的征象,病情多危重焦紫起刺(杨梅舌):舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面,状如杨梅,为血分热毒极盛之征象。常为热盛动血或动风的先兆。紫晦而干(猪肝舌):其色如猪肝,为肝肾阴竭之危重证候的反映,示预后不良。验齿1、光燥如石:指齿面干燥,淳形体不枯,仍有光泽。为胃热津伤,肾阴未竭,病情尚不甚重的征象。若见于温病初起,而有恶寒无汗者,则为卫阳受郁,津液不布所致。一经发散,则表疏气通
10、,布津于上,齿燥即可转润。2、燥如枯骨:指齿面干枯而无光泽。为肾阴枯涸,预后不良的征象。斑为阳明热毒,疹为太阴风热 红活荣润者为顺发热类型:发热恶寒寒热往来壮热 日晡潮热身热不扬:指身热稽留而热象不显,即自觉热势不盛,初扪体表不觉很热,但扪之稍久则觉灼手。身热夜甚:指发热入夜更甚,为热灼营阴之征象。8夜热早凉:指至夜发热,天明时热退身凉,多伴见热退无汗。9低热:指温病后期热势低微,手足心热甚于手足背,为温病后期阴伤虚热之征象。战汗: 指热势持续壮盛日久的病人突然出现全身战栗,继而全身大汗淋漓,汗出后热势骤降。为邪气留连气分,邪正相持,正气奋起鼓邪外出之征象。神志异常类型1烦躁不安2.神昏谵语:
11、(热结肠腑 营热炽盛 血热扰心所致 热闭心包)3神志昏蒙4昏愦不语5神志如狂 下焦蓄血瘀热扰心 热入血室第六章温病的主要治法和代表方:一、泄卫透表法1疏风泄热(银翘散,桑菊饮)风温初起,风热病邪袭于肺卫2透表清暑化湿(新加香薷饮)夏用感受暑湿,复受寒邪侵犯肌表3宣表化湿(藿朴夏苓汤)湿温初起,湿热病邪侵于卫表4疏表润燥(桑杏汤)秋燥初起,燥热病邪伤于肺卫二、清解气热法1轻清宣气(栀子豉汤加瓜蒌、杏仁、芦根)2辛寒清气(白虎汤)3、清热泻火(黄芩汤、黄连解毒汤)三、和解祛邪法1清泄少阳(蒿芩清胆汤)2分消走泄(温胆汤加减或杏朴苓之类)3开达膜原(雷氏宣透膜原法)4和解截疟(小柴胡加减)四、祛湿清
12、热法1宣气化湿(三仁汤)五、通下逐邪法1通腑泄热(调胃承气汤,大承气汤)2导滞通便(枳实导滞汤)3增液通下(增液承气汤)八、滋阴生津法:1滋养肺胃(沙参麦冬汤,益胃汤)2增液润肠(增液汤)3填补真阴(加减复脉汤)第八章风温风温是感受风热病邪所引起的急性外感热病。初起以发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽、脉浮数等肺卫表证为特征,继则出现邪热壅肺等气分证候,在病变过程中有顺变逆变两种,后期多表现为肺胃阴伤之象多发于春、冬两季。发于冬季又叫冬温。一:邪袭肺卫-辛凉解表,宣肺泄热-发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,口微渴,苔薄白而干,舌边尖红,脉浮数-银翘散、桑菊饮二:肺热炽盛1邪热壅肺-清热宣肺,止
13、咳平喘-身热,汗出,烦渴,咳嗽,气喘,胸闷胸痛,小便黄短。舌质红,苔黄干,脉数-麻杏石甘汤2肺热腑实-宣肺化痰,泄热攻下-日晡潮热,咳喘不宁,痰涎壅滞,大便秘结。舌质红,苔黄厚腻或黄滑,脉滑数,右寸实大-宣白承气汤3肺热移肠-清肺止咳,泄热止利-身热,咳嗽,下利色黄热臭,肛门灼热。舌红,苔黄或干或腻,脉数-葛根芩连汤4.肺热发疹-身热,咳嗽,胸闷,肌肤透发红疹,色鲜红,咯痰黄稠。舌红,苔薄黄而干,脉数-银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍玄参方三 邪入阳明1热炽阳明-壮热,恶热,汗大出,渴喜凉饮,苔黄而燥,脉浮洪或滑数清热保津白虎汤2热结肠腑-日晡潮热,时有谵语,便秘,或纯利恶臭稀水,肛门
14、灼热,腹部胀满硬痛,苔黄燥,甚则灰黑而燥,脉沉有力-软坚攻下泄热-调胃承气汤四热入心包1热陷心包-身灼热,肢厥,神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇,舌色鲜绛,脉细数-清心凉营,泄热开窍-清宫汤送服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹。2热入心包兼阳明腑实-身热神昏,舌蹇肢厥,便秘,腹硬痛,舌绛,苔黄燥,脉数沉实-清心开窍,攻下腑实-牛黄承气汤安宫牛黄丸化开,调入生大黄末3余邪未净,肺胃阴伤-身热不甚,或无热,干咳,或痰少而粘,口舌干燥而渴,舌红少苔,脉细数-滋养肺胃,清涤余邪-沙参麦冬汤温病三宝:1.安宫牛黄丸药性最凉,清热解毒,用于高热昏迷证。2.紫雪丹药性偏凉,长于凉肝息风止痉,用于高热痉厥证。3.至宝丹
15、长于芳香辟秽,开窍醒神,多用于窍闭谵语证。第九章春温春温感受春季温热病邪而引起的一种急性热病,以初起即见明显里热证为主要特点,发生于春季。治则:清泄里热为主,透邪外出,顾护阴液1气分郁热-身热口渴,小便短赤,舌红苔黄,脉数口苦心烦,干呕胸胁满闷不舒,脉弦-苦寒清热,宣郁透邪-黄芩汤加豆豉、玄参方2卫气同病-发热恶寒,无汗或有汗,头项强痛,肢体酸痛,心烦口渴,腹胀,大便干燥,唇焦,舌苔黄燥,脉象滑数或弦数-清营泻热-葱豉桔梗汤加黄芩增损双解散(升降散+大黄姜黄白僵蚕蝉蜕)3热灼营分清营汤(含增液汤)4热灼胸膈-身热不已,面红目赤-唇焦,咽燥,口渴,口舌生疮,齿龈肿痛,胸膈灼热如焚,烦躁不安,舌红
16、苔黄,脉滑数,或便秘-凉膈散(含调胃承气汤)5热结肠腑-身热便秘腹部硬满疼痛苔黄厚燥裂,脉沉口干唇裂、舌苔焦燥倦怠少气,撮空摸床,肢体震颤,目不了了,脉沉弱小便涓滴不畅,溺时疼痛,尿色红赤,时烦渴舌红脉数-阳明腑实,阴液亏虚增液承气汤 阳明腑实气液两虚新加黄龙汤 阳明热结小肠热盛导赤承气汤 热炽营血-气营(血)两燔玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方热炽营血-1热盛动血身灼热,斑疹密布,或有吐衄便血等多部位出血,舌质深绛-犀角地黄汤2热与血结-少腹坚满,按之疼痛,大便色黑易下小便自利神志如狂,或清或乱口干漱水不欲咽舌绛紫暗,或有瘀斑,脉沉实或细涩-桃仁承气汤3热灼真阴-真阴亏损阴虚风动加减复脉汤
17、复脉汤姜桂参枣酒白芍:滋补肝肾救逆汤加减复脉汤麻仁生牡蛎生龙骨:滋阴敛汗,摄阳固脱,治疗心之气阴两伤。一甲复脉汤加减复脉汤麻仁生牡蛎:滋补肝肾,镇摄潜阳,治疗阴虚便秘。二甲复脉汤加减复脉汤生牡蛎、生鳖甲:滋补肝肾,急防痉厥,治疗动风先兆。三甲复脉汤加减复脉汤生牡蛎、生鳖甲、生龟板:滋阴息风,治疗虚风内动。大定风珠三甲复脉汤鸡子黄、五味子:滋阴息风,敛阴留阳,治疗时时欲脱。应用于纯虚无邪之证。2热灼真阴-阴虚火炽身热、心烦躁扰,舌红苔黄口燥咽干,舌苔薄黑而干不寐脉细数-清心火,育肾阴-黄连阿胶汤3邪留阴分-夜热早凉,热退无汗能食消瘦舌红少苔,脉沉细略数-滋阴清热,搜邪透络-青蒿鳖甲汤第十章 暑温
18、暑温由暑热病邪引起的急性外感热病 治则:清暑泄热 初用辛凉 继用甘寒 再用酸泄酸敛1暑入阳明-壮热,汗多,头痛且晕,面赤气粗,口渴,齿燥,或背微恶寒,苔黄燥,脉洪数或洪大而芤-清暑泄热-白虎汤、白虎加人参汤2暑伤津气-身热息高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚无力-清热涤暑,益气生津-王氏清暑益气汤3津气欲脱-身热已退,汗出不止,喘喝欲脱,脉散大-益气敛津,生脉固脱-生脉散4暑伤心肾-心热烦躁,消渴不已,麻痹,舌红,苔薄黄或薄黑而干,脉细数-清心火,滋肾水-连梅汤5暑湿弥漫三焦-身壮热,面赤,耳聋眩晕,咳痰带血,不甚渴饮,胸闷脘痞,恶心呕吐,小便短赤,大便溏臭或下利稀水,舌红赤苔黄滑,脉滑数-清热利湿
19、、宣通三焦-三石汤(滑石寒水石生石膏)第十一章湿温湿温是感受湿热病邪所引起的一种外感热病 (难经五十八难)首次提出湿温湿温三禁:禁辛温发汗 苦寒攻下 滋养阴液三法1湿遏卫气-恶寒少汗,身热不扬,午后热甚,头痛如裹,身重肢倦,胸闷不饥,面色淡黄,口不渴,苔白腻,脉濡缓-芳香辛散,宣气化湿-藿朴夏苓汤、三仁汤。2邪阻膜原-寒热往来如疟状,寒甚热微,身痛有汗,手足沉重,呕逆胀满,舌苔白厚腻浊,或如积粉,脉缓-疏利透达膜原湿浊-达原饮、雷氏宣透膜原法3邪困中焦-身热不扬,脘痞腹胀,恶心呕吐,口不渴或渴不欲饮或渴喜冷饮,大便溏泄,小便浑浊,苔白腻,脉濡缓-雷氏芳香化浊法4湿阻肠道,传导失司少腹硬满,大便
20、不通,神识如蒙,苔垢腻-宣通气机,清化湿浊-宣清导浊汤5湿热困阻中阻-发热汗出不解,口渴不欲多饮,脘痞呕恶,心中烦闷,便溏色黄,小便短赤,苔黄腻,脉濡数-辛开苦降、清化湿热-王氏连朴饮6湿热酿痰,蒙蔽心包-菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹7湿热蕴毒-甘露消毒丹第十二章伏暑伏暑是由暑热或暑湿病邪郁伏在里,为秋冬时令之邪所诱发,初起证见暑湿郁蒸气分或暑热内炽营分的一种急性热病。 治则:早期清里热为主,随后据病机变化采用相应治疗。1卫气同病-银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方2卫营同病-发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗、脉浮,心烦不寐,口干而不甚渴钦,或有斑疹隐隐,舌赤少苔,脉浮细数-清营泄热,辛凉透表
21、-银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方3气分证治1邪阻少阳-寒热似疟,胸腹灼热,苔腻-清泄少阳,分消湿热-蒿芩清胆汤 讨论:本证与春温热郁胆腑鉴别及温病少阳证概念 春温初起多见热郁胆腑,“春木内应肝胆”。病位在少阳胆腑,证属温热性质。本证病位实为少阳三焦,病属湿热,何秀山:“少阳与三焦相通”,三焦亦属少阳。湿邪弥漫、重浊、下行,故湿多留少阳三焦。又本证暑重湿轻,用药旨在清利少阳三焦。 4暑湿挟滞,阻结肠道-身热稽留,胸腹灼热便溏不爽,色黄如酱恶心呕吐苔黄垢腻,脉滑数-导滞通下,清热化湿-枳实导滞汤 第十三章秋燥秋燥是秋季感受燥热病邪引起的,初起邪在肺卫,具有津气干燥的特征的一种急性外感热病。清初喻
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