医师变更申请表样表复习课程.doc

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医师变更执业注册申请审核表

姓 名 ：———张三—————————
医师资格 级别 ：—— 初级—— ——————
类别 ：———临床——————
医师资格证书编码 ：——1234———————————
医师执业证书编码 ：——4321———————————

填 表 时 间 ： 2013年5 月1 日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名
张三
性 别
男

出生年月
19830303
民 族
汉族
学 　 历
专科
所学系、
专业
临床
家庭地址及
邮政编码
伊金霍洛旗阿镇 017200
专业技术职务
任职资格
执业医师
身份证号码
152723232323232323
原申请执业
机构名称及
登记号
达旗中医院
原申请执业
机构地址
达旗树林召镇
邮政编码
014300

原执业类别
临床

获得执业助医师资格的时间

获得执业医师资格的时间
2008.12
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

无

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
2008.9-2013.5
达旗中医院
执业医师
李四

我们认为：创业是一个整合的过程，它需要合作、互助。大学生创业“独木难支”。在知识经济时代，事业的成功来自于合作，团队精神。创业更能培养了我们的团队精神。我们一个集体的智慧、力量一定能够展示我们当代大学生的耐心.勇气和坚强的毅力。能够努力克服自身的弱点，取得创业的成功。

图1-2 大学生购买手工艺品可接受价位分布

“碧芝”隶属于加拿大的ｂｅａｄｗｏｒｋｓ公司。这家公司原先从事首饰加工业，自助首饰的风行也自西方，随着人工饰品的欣欣向荣，自制饰品越来越受到了人们的认同。１９９６年'碧芝自制饰品店'在迪美购物中心开张，这里地理位置十分优越，交通四八达，由于是市中心，汇集了来自各地的游客和时尚人群，不用担心客流量问题。迪美有３００多家商铺，不包括柜台，现在这个商铺的位置还是比较合适的，位于中心地带，左边出口的自动扶梯直接通向地面，从正对着的旋转式楼拾阶而上就是人民广场中央，周边４、５条地下通道都交汇于此，从自家店铺门口经过的９０％的顾客会因为好奇而进看一下。

月生活费 人数（频率） 百分比

5、你认为一件DIY手工艺制品在什么价位可以接受？

身体和
健康状况
良好

2、Google网站www。people。com。cn

我们认为：创业是一个整合的过程，它需要合作、互助。大学生创业“独木难支”。在知识经济时代，事业的成功来自于合作，团队精神。创业更能培养了我们的团队精神。我们一个集体的智慧、力量一定能够展示我们当代大学生的耐心.勇气和坚强的毅力。能够努力克服自身的弱点，取得创业的成功。
其他要说

（3） 心态问题明的问题

五、创业机会和对策分析

开了连锁店，最大的好处是让别人记住你。“漂亮女生”一律采用湖蓝底色的装修风格，简洁、时尚、醒目。“品牌效应”是商家梦寐以求的制胜法宝 。

申请人签字： 张三 2013年5 月 1 日

拟变更
注册事项

执业地点变更

变更注册
理由

工作调动

申请人签字： 张三 2013年 5 月 1 日

原执业机构意见

印 章
负责人： 李四 2013年5 月 1 日

原执业机构上级主管部门审批意见

印 章
负责人： 王五 2013 年 5月 1日

原注册卫生行政部门审批意见

同意

印 章
负责人：赵六 2013 年 5 月 1 日

拟执业
机构意见

级别：初级
类别：临床
拟聘用的科目：内科
负责人：李五

拟执业
机构上级
主管部门
意见

级别：初级
类别：临床
聘用的科目：内科
负责人： 李六
印 章
2013年5 月 1 日

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