医务科细则教案资料.doc

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第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评价要点
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
（详見附件一）
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
2）二级科室或专业组：
Ø 内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。
Ø 外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。
Ø 妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
Ø 儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
Ø 中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室。
Ø 内科：二级专业科室中至少1个。
Ø 外科：二级专业科室中至少1个。
【A】符合“B”，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少1个。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
（详見附件二）
【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5％。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有副高职称＞30%。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享
Kn b 【A】符合“B”，并
1. 本县、市的质控中心或重点专科。
2. 医技科室主任具有副高职称＞40%。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1
按照省级卫生行政部门规定，参加省级住院医师规范化培训工作，做到制度、时间与经费落实 。
【C】
1.按照省级卫生行政部门规定，有参加省级住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：经费、培训时间等支持细则。
2. 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训工作的意见和建议。
【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（与第四章第四节条款要求相同）
【C】
1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本标准的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.4.1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【C】
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
【B】符合“C”，并
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
2.缩短患者住院等候时间。
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
【A】符合“B”，并
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
三、承担承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并
职能部门加强对口支援工作监督管理。
定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
四、应急管理
评审标准
评价要点
1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5.有完备的应急响应机制。
【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（★重点）
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）

【C】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【B】符合“C”，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”，并
定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1.4.3.2
编制各类应急预案（★重点）
【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
【B】符合“C”，并
1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
【A】符合“B”，并
1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1
制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
五、临床医学教育及科研
评审标准
评价要点
1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.5.1.1
师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。
【C】
医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资、设施条件。
【B】符合“C”，并
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。
【A】符合“B”，并
1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。
2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。
1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
1.5.2.1
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
【C】
1. 承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。
2. 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
3. 组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。
【B】符合“C”，并
承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。
【A】符合“B”，并
1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。
2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。
1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
1.5.4.1
开展继续医学教育工作。
【C】
1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。
【B】符合“C”，并
1.有完善的继续医学教育学分管理档案。
2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
3.继续医学教育学分完成率90%以上。
4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。
【A】符合“B”，并
评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。
1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果
1.5.5.1
有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果
【C】
1. 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
2. 具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。参与各级各类外来科研课题组研究任务。
3. 提供适当的经费、条件与设施。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策
【A】符合“B”，并
评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点★）
评审标准
评价要点
1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。
1.6.1.1
承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。

【C】
1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。
2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。
【B】符合“C”，并
1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。
2.参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。
【A】符合“B”，并
1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。
2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。
1.6.2在职能（医务处、护理部等）部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（重点★）
1.6.2.1
承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（重点★）
【C】
1.根据卫生部门指令，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。
2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。
【B】符合“C”，并
1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效
【A】符合“B”，并
用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效
1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。
1.6.3.1
学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显（重点★）
【C】
1. 一级科室：
1) 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科，
2) 有条件的建立康复医学科、临床营养科（营养诊室）。
2. 二级科室或专业组：
1) 内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。
2) 外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。
3) 妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4) 儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
3. 中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。
4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。
【B】符合“C”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
【A】符合“B”，并
1. 有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。
1) 内科：二级专业科室中至少1个。
2) 外科：二级专业科室中至少1个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。
1.6.4根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。。
1.6.4.1
受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点★）
【C】
1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划
2.有实施具体的方案，专人负责，
3.医院能将实施方案的主要内容传递到全体员工
【B】符合“C”，并
1.用当年案例证实在以下二方面能有提升。
1) 承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
2) 开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务有一定提升。
【A】符合“B”，并
1.用当年案例证实在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科急诊服务能力有明显的提升。
2.急危重症服务能力在本区域具有明显优势（抽查住院病历证实）。
① 严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）手术在30分钟内到达手术室的比率至少≥70%
② 具有急诊剖宫产分娩指症者，应在30分钟内到达手术室的比率至少大于70%
③ 急性心肌梗死（仅STEMI）处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，a、各项指标至少达标率大于70% (完成首次EKG时间小于 10分钟，并即給予ASA；获得心肌酶检测报告时间小于60分钟； ST抬高者获“溶栓”治疗小于 30分钟)；b、若是具有“PCI治疗资质”的二甲医院，应在90分钟内实施“PCI”治疗达标率大于50%
④ 急性脑卒中处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，各项指标至少达标率大于70%（患者达在到院60分内完成头颅CT等项检查、神经功能评估等服多）
3.“受援医院”在本评审周期内获得通过“二级甲等医院” 评审。
第二章 医院服务
三、急诊绿色通道管理
2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
2.3.5.1
仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

C
1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
【B】符合“C”，并
1.急救设备有专人保养维护。
2.急救药品有专人管理。
3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。
2.3.5.2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

【C】
1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）
4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。
【B】符合“C”，并：
1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%
2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。
3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.3在国家基本医疗保障制度框架内，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
2.2.4.1
在国家基本医疗保障制度框架内，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
【C】
1.在职能（医务处、护理部等）部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程
2.相关人员知晓其制度与流程
【B】符合“C”，并
1.实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。
【A】符合“B”，并
1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。
2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。
六、患者的合法权益
评审标准
评价要点
2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（★重点）
2.6.1.1
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
2.6.3主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。
2.6.3.1
向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

【C】
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
2.6.4开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
2.6.4.1
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
【C】
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
2.有开展实验性临床医疗的审核程序。
3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
【B】符合“C”，并
1.患者和近亲属充分参与诊疗决策。
2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。
【A】符合“B”，并
实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。
2.6.5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
【C】
1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
【B】符合“C”，并
1.能尽量满足患者特殊合理的需求。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
3.有主管职能部门监督检查。
【A】符合“B”，并
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
2.6.6医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
2.6.6.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循
【C】
1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循
【A】符合“B”，并
有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。

七、投诉管理
评审标准
评价要点
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）

【C】
1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等；
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施，
2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会，
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。（★重点）
【C】
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.建立发言人制度。
2.持续改进有成效。
2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
2.7.2.1
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
【C】
1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
3.规范投诉处理程序。
【B】符合“C”，并
建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
【A】符合“B”，并
定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。
2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
2.7.3.1
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
【C】
1.建立患者及员工投诉渠道。
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。
【B】符合“C”，并
将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
【A】符合“B”，并
通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。
2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
2.7.4.1
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
【C】
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
【B】符合“C”，并
开展典型案例教育。
【A】符合“B”，并
有培训效果评价。
八、就诊环境管理
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【C】
有私密性良好的诊疗环境。
在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评价要点
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）

【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
1.各科室严格执行查对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准
评价要点
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方。
【C】
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
医嘱、处方合格率≥95%。。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【C】
1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程。

【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准
评价要点
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。

【C】
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查