31个内科学经典病例分析教学内容.doc

精品文档病例分析库病例分析一病例摘要 患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬，无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：白细胞5.1109/L，血红蛋白96g/L，血小板538109/L； 尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)； 血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L； 血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl； 免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。 诊断 类风湿关节炎（病情活动期） 诊断依据: 1.为中年女性，病程1年； 2.对称性多关节肿痛 时间6周； 3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间6周； 4.3个关节区，时间6周； 5.晨僵1小时，时间6周； 6.类风湿结节； 7. RF及AKA阳性。 根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。 下一步需要做的检查 1.双手X线片。 2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。 2.其他结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗： 1)活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。 2)注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗： 1)可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。 病例分析二病例摘要 患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体格检查：血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。 辅助检查： 血常规：白细胞3.1109/L，血红蛋白96g/L，血小板28109/L； 尿常规：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞+-+/HP，白细胞3-5/HP； 血液生化检查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g/L，AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L； 血沉86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L； 免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周边型）；Ads-DNA (+)； 诊断 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 （病情活动期） 诊断依据: 1.为生育期女性，病程半年； 2.面部蝶形红斑； 3.非侵蚀性关节炎; 关节肿痛； 4.口腔溃疡； 5.全血细胞减少； 6.大量蛋白尿，血尿； 7.补体 C3低，ANA阳性； 8.免疫学检查Ads-DNA阳性。 根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。 1982年ARA诊断标准： 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液 6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变，蛋白尿0.5g/天，细胞管型 8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫 9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（4109/L），淋巴细胞减少（1.5109/L），血小板减少（100109/L） 10. 免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月 11. 抗核抗体阳性 下一步需要做的检查 1.24小时尿蛋白定量； 2.补体：C3、C4； 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。 2.肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。 3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗 1)活动期应卧床休息。 2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗 使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要： 患者，女性， 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约20003000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： T36.8 ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160，体重。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。 诊断 2型糖尿病 诊断依据 1.中年，女性，慢性病程。 2.典型的临床表现：乏力、多尿伴体重减轻。 3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。 进一步检查 1.尿糖和酮体。 2.肽释放试验、，糖化血红蛋白。 3.血FT3 、FT4、TSH。 4.眼底检查。 5.尿微量蛋白及血脂检测。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。 2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。 治疗原则 1.一般治疗：适当的生活指导和积极预防并发症。 2.饮食治疗。 3.体育锻炼。 4.降糖药物治疗，首选双胍类。 5.病情的自我监测。 病例分析四病例摘要： 患者，女，15岁，160cm，48kg。近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。体检：T36，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反映()，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(+)，尿酮(+)。 诊断 1.1型糖尿病业 2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 $ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全)诊断依据 ww1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显， 随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(+)。 2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(+) ， PH 7.15 ，CO2CP 12.5mol/L，神志不清 。 3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。 4.肾功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202. mol/L。 急诊治疗 第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)： 1.补液 0.9% NS。 2.RI 4.8U/小时。 3.补钾。 第二步：(当血糖降至13.9mmol/L时)： （1）补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。 （2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u 。 （3）补钾 。 急症抢救成功后，进一步检查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.电解质、CO2CP。 3.BUN Cr。 4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。 5.GAD抗体 。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。 病例分析五病例摘要 患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。体格检查：T37 ，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺度肿大、无结节、压痛。心率104次/分，律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查：T3、T4水平升高，TSH低。 诊断 Graves病 诊断依据 1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。 2.甲状腺弥漫性对称性肿大。 3.突眼。 4.T3和T4升高、TSH低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.桥本甲状腺炎：多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。 2.单纯性甲状腺肿：可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。T3、T4、TSH均正常。 进一步检查 1.甲状腺摄131I率。 2.TMA、TGA、TPO。 3.血常规、肝功。 4.心电图。 治疗原则 1.一般治疗：忌碘饮食，注意休息。 2.抗甲状腺药物治疗。 初治期：甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg，分次口服； 减量期：复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月； 维持期：减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。 3.也可考虑行放射性碘治疗。病例分析六病例摘要 患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体：T35.3 ，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查：即刻血糖 3.1mmol/L,血钠 120.3mmol/L，钾 3.0mmol/L。 诊断 1.席恩综合征 2.垂体危象 3.电解质紊乱 诊断依据 1.席恩综合征：有产后大出血史；有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。 2.垂体危象：有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。 3.电解质紊乱：血钠 、钾均低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 多发性内分泌腺功能减退症：有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。 进一步检查 1.促激素测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2.靶腺功能测定 （1）性腺功能测定：雌激素、孕激素。 （2）肾上腺皮质功能测定：尿17-羟、17-酮、皮质醇。 （3）甲状腺功能测定：T3、T4。 治疗原则 1.静推50%GS40ml。 2.静脉滴注糖皮质激素：氢化考的松。 3.鼻饲甲状腺激素。 4.保暖。 5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。 病例分析七病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白。体格检查：T：36.8，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞13/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.61012/L，WBC8.1109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压性肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程5年，程度150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。 2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素（A）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-13080-85mmHg）。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ATRA：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。 病例分析八病例摘要 患者，女，47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。 当地医院检查曾发现患者贫血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白（+），诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。实验室检查：血常规：Hb56g/L,WBC8.2109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475mmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超检查发现双肾体积均明显缩小。 诊断 慢性肾衰竭（肾衰竭期） 诊断依据 1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱； 2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者； 3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常； 4.双肾体积缩小。 下一步需作检查 凝血系列、输血系列、电解质。 主要鉴别诊断 急性肾衰竭：患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；临床出现少尿或无尿；代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状；形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。 治疗措施 1.避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水；出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性；泌尿系感染、全身感染；尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病；高尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用）。 2.延缓慢性肾功能不全的进展（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。（2）限制食物蛋白的摄入（3）限制磷及脂肪的摄入。 3.避免出现多器官损害（1）纠正酸中毒（2）补充钙剂（3）增加饮食中纤维成分的摄入。 4.减轻尿毒症症状（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸（2）纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。 5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。病例分析九病例摘要 患者，女性，17岁，主因“皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。1周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查：BP:140/90mmHg,余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。 实验室检查：血WBC10.4109/L，Hb130g/L血补体C30.49，尿常规：RBC2，尿蛋白。 诊断 急性肾小球肾炎 诊断依据 1.起病前1-3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。 2.表现为急性肾炎综合症。 3.血清C3下降。 下一步需作检查 肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。 主要鉴别诊断 病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病： 1.系膜增生性肾炎：有急性肾炎综合症表现，血清C3正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血清IgA升高。 2.新月体肾炎：急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。 3.系膜毛细血管增生性肾炎：临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；病情持续进展无自愈倾向；血清C3持续降低，8周内不能恢复。 4.系统性红斑狼疮肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；病情持续进展，病变累计全身多系统；抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。 5.过敏性紫癜肾炎：可以有前驱感染，潜伏期不定；可反复发作，可有自限性；肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；无低补体血症。 治疗措施 1.休息：急性起病时必须基本卧床休息。 2.饮食：富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。 3.对症治疗：（1）利尿（2）降压：利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。 4.感染灶治疗：有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。 5.透析治疗指征：（1）少尿性急性肾功能衰竭（2）高学钾（3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。 病例分析十病例摘要 男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日68次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳定 体格检查： T36.7，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 辅助检查：一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。 诊断 肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期） 肝性脑病(昏睡期) 诊断依据 1.中老年男性。 2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。 3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 4.一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。 5.肝硬化病史3年。 下一步需做的检查 血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 以精神症状为唯突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等，有助于诊断和鉴别诊断。 治疗措施 1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。 2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食，病情恢复后，慢慢恢复蛋白供给量，防止负氮平衡。 3.药物治疗： （1）防止肠氨的产生：抗菌素。 （2）改变肠内酸碱环境：弱酸灌肠。 （3）纠正肠内菌群失调。 （4）清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。 （5）纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸。 病例分析十一病例摘要 男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。 体格检查：T36.8，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。 辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5mol/L,直接胆红素54.3mol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部无回声区6cm。 诊断 肝硬化（肝功能失代偿期） 上消化道出血 诊断依据 1.青中年男性，32岁。 2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时。 3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。 4.辅助检查：实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。 下一步需做的检查 胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 黑便为上消化道出血特点，应考虑： 1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。 2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。 3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。 治疗措施 1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。 2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。 3.并发症治疗：参阅专章。 4.外科治疗：主要针对门脉高压。 病例分析十二病例摘要 男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg，未曾诊治。入院5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约200ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。 体格检查：T36.6，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。 辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。 诊断 胃癌 诊断依据 1.老年男性。 2.呕血600ml。 3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。 4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。 5.病理：低分化腺癌。 下一步需做的检查 1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。 2.常规实验室检查，除外其他疾病。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。 治疗措施 胃切除术。 病例分析十三病例摘要 患者男女性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。 体格检查：T36.2，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。 辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。 诊断 急性糜烂出血性胃炎 诊断依据 1.女性，45岁。 2.上腹痛、呕吐2小时。 3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。 4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。 5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。 下一步需做的检查 住院常规检查，除外其他系统疾病。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。 胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。 治疗措施 1.针对原发病及病因，停用NSAID类药。 2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。 3.出血者常规静脉用药。 病例分析十四病例摘要 男性，58岁，上腹痛一周，呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物，食后1小时即恶心、呕吐，吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。 体格检查：T36.5，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，振水音（+），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。 辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便OB（+）。 诊断 胃角溃疡 诊断依据 1.老年男性。 2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。 3.体检上腹有压痛，振水音（+）。 4.胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。 下一步需做的检查 常规实验室检查、血、尿淀粉酶；B超、心电图、腹部X线检查。 主要鉴别诊断疾病及鉴别要点 急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。 急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。 急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B超有相关提示，但胃镜无明显器质性改变。 治疗措施 1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。 2.以PPI为主的抑酸治疗，疗程8周。 3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。 4.定期复查。 病例分析十五病例摘要 男性，56岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 查体：T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验：Hb75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%。plt：136109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6g/L，血清铁50g/dl，总铁结合力450g/dl。 诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 诊断依据 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 进一步检查 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原CEA） 4.腹部B超或CT鉴别诊断 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血 治疗原则 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。 2.补充铁剂。 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。 病例分析十六病例摘要 男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙后出血，曾服20多剂中药，病情无好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。 查体：T36，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：Hb 45g/L，RBC 1.51012/L，网织红细胞0.1%，WBC 3.0109/L， 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210g/L，血清铁 170g/dl， 总铁结合力280g/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性。 诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 诊断依据 1.病史：半年多贫血症状和出血表现。 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大。 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。 4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。 进一步检查 1.骨髓穿刺或活检。 2.骨髓干细胞培养。 3.糖水试验和Ham试验