局部枸橼酸与普通肝素抗凝在...RT治疗中抗凝效果比较研究_李水仙.pdf

岭南急诊医学杂志2023年2月第28卷第1期小时进行ACT 监测，使活化凝血时间维持在160200s，并遵医嘱调节肝素用量，将患者潜在的血栓栓塞风险和出血并发症发生可能性降至最低。2.3循环及呼吸系统的护理（1）循环系统研究表明3：增加 ECMO 辅助流量会增加左心室的后负荷加重远端脏器缺血。目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，将平均动脉压60-65 mmHg6。循环及血流动力学稳定的情况下可考虑维持一定剂量的正性肌力药物，以尽快降低血管收缩药物剂量，减少心肌耗氧，缓解外周组织和器官缺血。2 例患者均遵嘱使用正性肌力药物并在循环稳定后逐渐减少剂量并停用。应用 ECMO 辅助期间病例 1 患者心率维持在 85-110 次/min，有创血压波动在80-130/40-70 mmHg（1mmHg=0.133 KPa），平均压波动58-76 mmHg。病例 2 患者心率维持在 68-102 次/min，有创血压波动在100-145/54-90 mmhg（1 mmHg=0.133 KPa），平均压波动在58-110 mmHg。（2）呼吸系统2例病例在应用ECMO治疗期间持续应用VC-SIMV辅助呼吸，我们设置呼气末正压（PEEP）设置为5-6 cmH2O，潮气量（VT）6-8 ml/kg，氧浓度（FIO2）逐步由70%减至40%。因患者躁动明显，故使用丙泊酚镇静镇痛维持呼吸频率在16-20次/分，保持呼吸平稳，减少氧耗。2.4一般护理ECMO 套管压迫和组织肿胀引起的股神经病变和下肢深静脉血栓，会严重影响患者的生活质量。血液高凝状态及导管固定需要患肢制动都会促进血栓的形成，责任护士每天为患者行被动肢体运动，促进患肢的血流循环以预防下肢深静脉血栓的形成。患者清醒后评估管道耐受性，可考虑适当增加肢体自主活动。置管期间应留置胃管行肠内营养，根据患者的情况制定个性化的营养方案，保证患者营养状况。同时预防使用促进排便的药物，如开塞露、乳果糖等，避免患者因腹部胀气引起躁动不安。心肌缺血、电解质紊乱、酸碱失衡、心电活动不稳定等诱发因素均可导致电风暴的发生。心脏患者出现低钾的原因可能是受利尿剂使用、钾摄入不足等多种因素的影响，若不及时提高血钾，可能会危及患者生命7。常规补钾需要控制浓度及速度，一般浓度不超过40 mmol/L、速度不超过2040 mmol/h；但对ICU 严重低钾血症患者可通过实施深静脉泵入高浓度氯化钾治疗8，同时严密监测尿量和血清钾的变化，使得患者的血清钾保持在 4.4-5.4mmol/L。ECMO 为高风险心脏重症患者突发急救提供一种救治方法，发现患者病情变化后医护人员果断迅速采取相应措施并且有能力使用高级生命支持技术，是成功治疗的关键和前提。及时应用 ECMO 治疗有助于改善血液动力学指标与休克症状，能够增加抢救成功机率，同时对于护理人员的要求也是相当严格，建议在护理过程中固定护理人员，做到团队化精细护理。参考文献1 张亚迎.1 例缺血性心肌病伴急性恶性心律失常电风暴的护理 J.当代护士（上旬刊），2020，27（08）：169.2 刘晓玲，李云，蔡丽碧，等.体外膜肺氧合治疗暴发性心肌炎病人的护理 J.全科护理，2020，18（06）：725.3 杨峰，王粮山.成人体外膜氧合循环辅助专家共识J.中华重症医学电子杂志（网络版），2018，4（02）：114.4 田淬，田峰，许添彩，等.体外膜肺氧合支持的急性心肌梗死合并心源性休克病人院内安全转运的方法研究 J.护理研究，2021，35（10）：1874.5 Mandawat A，Rao SV.Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock J.Circ Cardiovasc Interv，2017，10（5）：2366 Leone M，Asfar P，Radermacher P，et al.Optimizingmean arterial pressure in septic shock：a critical reappraisal of the literature J.Crit Care，2015，19：101.7 何康丽，张艺雄.心脏外科术后低钾血症的治疗及护理研究进展J.中西医结合护理（中英文），2017，3（10）：194.8 凌红艳，文亮，肖华，等.重度低钾血症静脉高浓度快速补钾的循证护理 J.世界最新医学信息文摘，2017，17（31）：234.（修回日期：2023年01月26日）作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院（510120）*通信作者局部枸橼酸与普通肝素抗凝在危重患者CRRT治疗中抗凝效果比较研究李水仙刘婉弟*摘要目的：对局部枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝在危重患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）中抗凝效果进72岭南急诊医学杂志2023年2月第28卷第1期连续性肾脏替代治疗（CRRT）通过弥散或对流的原理达到水分清除、溶质交换、清除炎性介质，调节患者体内电解质平衡、体液酸碱平衡，是危重患者抢救和治疗过程中不可或缺的治疗手段1。目前临床上进行CRRT抗凝方式以局部枸橼酸抗凝和普通肝素抗凝为主，全身肝素抗凝会影响患者自身的凝血功能增加出血的风险，而局部枸橼酸抗凝出血性并发症较少2。危重患者本身血流动力学不稳定，是出血的高危人群，有效而安全的体外循环抗凝是确保CRRT治疗效果的有力保证3。本研究回顾性分析两种抗凝方式在危重患者CRRT治疗中抗凝效果进行分析比较。1临床资料1.1一般资料回顾性选取中山大学孙逸仙纪念医院EICU自2021年5月-2022年5月期间收治的44例行CRRT治疗的患者作为研究对象，分为枸橼酸组和普通肝素组，每组22例。枸橼酸组中，男性11 例，女性 11例，年龄 24-92岁，平均年龄（51.7318.066）岁。肝素组中，男性12例，女性10例，年龄33-87岁，平均年龄（57.2315.895）岁。两组患者各项基线资料的统计学比较未见明显差异义（P0.05），具有可比性。1.2纳入与排除标准（1）纳入标准：年龄18岁；符合CRRT治疗指征，需接受CRRT治疗者。（2）排除标准：长期应用抗凝药物治疗者；合并严重肝功能障碍者；住院时间24小时。1.3方法1.3.1CRRT方法两组患者均采用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）的治疗，采用日机装床旁血液净化机以及相匹配的血透管路，血液滤过器为费森尤斯人工合成膜AV600S，血流速度为150-200 ml/min，置换液流速为2000 ml/h。1.3.2护理方法（1）治疗开始前，医生开出 CRRT 方案后由护士评估患者血透管路通畅性，具体方法为用 30 ml注射器回抽血透导管，6 秒内能抽到 20 ml 血液即为管路通畅，若回抽不畅告知医生调整管路位置直至管路通畅后方可上机治疗（2）治疗中，密切监测血液净化机各项参数，如：动脉压、静脉压、跨膜压，若参数持续性升高应及时告知医生，并密切观察血透管路凝血情况；监测患者生命体征及意识情况，妥善固定血透导管、躁动患者做好安全性约束；血压低患者可减少脱水速度，治疗开始后给予患者盖被保暖，维持正常体温4。（3）治疗结束后，严格遵循无菌操作原则，消毒血透导管周围皮肤及更换敷贴，有污染随时更换，进行血透管路维护，并观察穿刺部位有无感染征象，预防感染；观察患者有无新发气道及消化道出血症状、有无皮下出血点及皮肤瘀斑等情况发生，检查血透管路凝血情况并记录。1.3.3抗凝方法枸橼酸组（1）连接方法：将4%枸橼酸钠注射液从血透管路动脉端泵入，初始泵速度为血流速度1.2-1.5倍，通过血透管路静脉端泵入10%葡萄糖酸钙溶液来补充被螯合的钙。（2）抗凝目标：枸橼酸组在 CRRT 开始治疗后 30 分钟及时检测体内及滤器后游离钙离子浓度，根据钙离子浓度及时调整枸橼酸剂量及葡萄糖酸钙剂量，使滤器后Ca2+浓度维持在0.2-0.4 mmol/L，体内游离 Ca2+浓度维持在 1.0-1.2 mmol/L。肝素组：（1）连接方法：从血透管路泵入肝素钠，首次负荷量1000-3000 U，输注速率控制在10-20 IU/kg，及时监测患者的凝血功能指标，如：活化部分凝血活酶时间（APTT）。（2）抗凝目标：根据APTT结果调整肝素钠泵入速度，使APTT维持正常值的1.2-1.5倍。1.4观察指标比较两组患者滤器使用时间及滤器凝血级别治疗结束后，观察滤器及静脉壶血凝块情况。凝血标准如下：0级：CRRT滤器及静脉壶无血凝块；1级：CRRT滤器中残留血液占滤器面积约三分之一或静脉壶可见一端有血凝块；2级：CRRT滤器中残留血液占滤器面积约三分之二或静脉壶可见两端有血凝块；3级：CRRT滤器残留血液占满整个滤器或血凝块充满整个血凝块。凝血有效率=0 级凝血率+1 级凝血率。统计患者滤器使用时间。不良反应：观察两组治疗过程中有无新发不良活动性出血、心率失常等不良反应发生。1.5统计方法本研究数据均用 SPSS 21.0 统计软件处理，计量资料采用（xs）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用2检验；以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1滤器使用时间比较见表1。2.2抗凝血有效率比较见表2。行分析及比较。方法：选取2021年5月-2022年5月本院EICU收治的44例实施CRRT的危重患者为研究对象，按抗凝治疗方式不同分为枸橼酸组和普通肝素组，每组22例。普通肝素组采用全身肝素抗凝，枸橼酸组采用局部枸橼酸抗凝。比较两组患者治疗前后滤器使用寿命及抗凝有效率、不良反应情况。结果：枸橼酸组滤器使用时间长于肝素组，抗凝有效率显著高于肝素组（P0.05）。两组患者均未发生不良反应。结论：枸橼酸钠抗凝在CRRT运用中的效果优于普通肝素抗凝，能够显著提升患者抗凝有效性，并延长滤器使用时间。关键词枸橼酸抗凝；普通肝素抗凝；连续肾脏替代治疗；危重患者DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2023.01.027表1两组滤器使用时间比较表（xs）组别肝素组枸橼酸组例数2222滤器寿命（h）14.927.51126.7022.181*注：与肝素组比较，*P0.05。73岭南急诊医学杂志2023年2月第28卷第1期表2两组患者抗凝有效性比较表 n（%）组别肝素组枸橼酸组例数22220级2（9.09）8（36.36）1级6（27.27）9（40.91）2级7（31.82）4（18.18）3级7（31.82）1（4.55）凝血有效率8（36.36）17（77.27）*注：与肝素组比较，*P0.05。2.3不良反应比较两组患者均未发生不良反应。3讨论近年来我科收治的需要进行CRRT的患者越来越多，CRRT 中断最常见的原因是体外循环凝血，有效抗凝是CRRT成功实施的必要条件，抗凝不充分不仅会降低治疗效果，体外循环凝血也会导致患者血液的丢失及体外循环管路的更换也会增加治疗成本5。有研究显示，在应用肝素全身抗凝的危重患者中 10%-50%的患者出现不同程度的出血6。局部枸橼酸抗凝是通过枸橼酸发挥络合作用，来降低患者血清游离钙水平，从而达到抗凝效果，近年来该抗凝方式在 CRRT 中得到普遍应用，尤其是对于ICU 高出血风险患者效果更为明显。同全身肝素抗凝相比，该抗凝方式有利于延长滤器使用寿命，可以有效的减少卸管、装管等次数，进而减轻护理工作量，减轻 CRRT治疗花费，延长管路寿命，降低治疗费用7。本研究显示治疗后枸橼酸组滤器使用时间明显高于肝素组，凝血有效率也高于肝素组。但需注意的是，严重肝功能障碍、不可逆的低血压、严重低氧血症患者应用枸橼酸抗凝时需警惕。综上所述，危重患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）中应用局部枸橼酸抗凝效果优于普通肝素抗凝，滤器及管路使用时间明显延长，降低了更换滤器及管路人均费用，进而减轻患者的经济负担。参考文献1 骆强，卿山林，田中，等.局部枸橼酸抗凝与低分子肝素抗凝对行CRRT治疗脓毒症患者疗效及对凝血功能的影响 J.解放军医药杂志，2020，32（2）：56.2 逯富华，钟鸿斌，林鹰，等.脓毒症急性肾损伤患者CRRT 治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果对比分析 J.当代医学，2019，25（11）：33.3 李镇洲，万建新.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用要点J.中国血液净化，2021，20（12）：797.4 黄选辉.脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响 J.中国医学创新，2020，17（4）：71.5 焦清海，郑丽环，张雪梅，等.局部枸橼酸抗凝在危重症患者持续肾脏替代疗法中的临床应用 J.河北医科大学学报，2021，42（10）：1144.6 陆伟，燕宪亮，刘丽，等.局部枸橼酸抗凝与全身肝素抗凝在 ARDS 并发 AKI 患者 CRRT 治疗中的效果比较 J.中国医药导报，2020，17（32）：152.7 许可.局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在急性肾损伤患者CRRT 的疗效观察分析 J.临床医药文献电子杂志，2019，6（67）：139.（修回日期：2023年01月25日）作者单位：广州医科大学附属第四医院急诊科（511300）基于改良HEART评分系统的分层护理在急诊胸痛患者中的疗效吴容女谢烺霞蒋美萍摘要目的：探讨基于改良HEART评分系统的分层护理在急诊胸痛患者中的应用效果。方法：回顾性分析2021年8月至2022年7月收治胸痛中心的胸痛患者108例临床资料，根据胸痛类型分为心源性组（70例）及非心源性组（38例），对比心源性组和非心源性组的传统HEART评分及改良HEART评分、随机血糖、糖化血红蛋白水平。并根据改良HEART评分评估患者胸痛危险程度后分为低风险组（38例）、中风险组（34例）、高风险组（36例），并根据危险程度给予分层护理，对比低风险组、中风险组、高风险组的干预前后的传统HEART评分、改良HEART评分、随机血糖及糖化血红蛋白水平、急诊分诊到诊时长、首份心电图完成时间、肌钙蛋白（cTnI）检查完成时间、到院-球囊扩张时长、不良心血管事件发生率。结果：心源组的传统 HEART 评分、改良74