带状泡疹病程记录-曾某某教学内容.doc

学习资料 炎 陵 县 下 村 卫 生 院 病历记录姓名：曾* 皮外科 第 3 页 住院号：20130913 首次病程记录 一2014、1、21、15:00 患者因颈、颜面痛3天，右颈部、颜面出现簇集水泡1天步行入院。一、 病例特点及入院时情况：1、患者急性起病。2、自述3天前无明显诱因下始出现颈部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右颈、颜面部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转，又求治于村卫生室，疗效不佳，遂来我院就诊，门诊拟带状疱疹、皮肤感染收入院。患者病后精神衰弱，食欲减退，睡眠差，大便硬结，小便短黄，体重无明显改变，舌红绛苔黄腻，。3、患者平素健康，偶有感冒发烧。无重大疾病、慢性病，外伤手术史，无传染病史，未发现食物、药物过敏史。4、查体：T：37.5 ； P：70次/分 ； R：20次/分 ； BP：110/70mmHg。 神志清,精神衰弱，面色无华，痛苦病容，营养可，头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。耳廓无畸形，听力正常。口唇红润，咽部无充血。腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。专科情况：皮肤无黄染。右颈及颜面有簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。 炎 陵 县 下 村 卫 生 院 病历记录姓名：曾* 皮外科 第 4 页 住院号：20130913 首次病程记录 二5、辅助检查：缺二、初步诊断： 1、带状疱疹； 2、皮肤感染。三、诊断依据: 患者64岁，男性，颈痛3天，右颈、颜面部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒。查体：皮肤无黄染。右颈及颜面部有簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。根据症状体征，即可诊断。四、鉴别诊断：带状疱疹，皮肤感染应与虫咬性皮炎，顽固性牛皮廯，红癍狼疮等疾病相鉴别，上述后面三病显著特点是无镞集水泡。五、病例分型：B型六、诊疗计划： 1、对症治疗； 2、抗病毒； 3、抗感染； 4、凉血解毒； 5、中药治疗。 住院医师：炎 陵 县 下 村 卫 生 院 病历记录姓名：曾* 皮外科 第 5 页 住院：20140913 病程记录2014、1、22、9：00诊 、查体：T：37.0 ； P：70次/分 ； R：20次/分 ； BP：100/70mmHg。 今日查房,患者诉颈痛明显减轻，但起水泡处仍辣疼，食欲睡眠好转，大小便正常。查体无特殊补充。据病例特点及辅检，目前诊断:带状疱疹。需与虫咬性皮炎，顽固性牛皮廯，红癍狼疮等病相鉴别，上述诸病无簇集水泡，目前治疗主要是给抗病毒药物阿昔洛韦，预防感染，凉血解毒，中药治疗，要求病人坚持治疗一周以上。同意原方案治疗，遵医嘱。 住院医师：*2014、1、23、9：00诊今日查房，患者精神渐振，面色酶暗，诉偶右颈、颜面痛，起泡处稍有辣疼，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，余可，舌红绛，苔黄腻，脉细涩，病好转，原方案治疗。 住院医师：*2014、1、24、9：00诊今日查房，患者诉微颈部、颜面痛痒、皮疹稍退，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。舌淡红，苔薄黄，脉细缓，目前疗效佳，继原方案治疗。 住院医师：*2014、1、26、17:00诊 患者精神大振，面色淡白，微头晕，血压较平稳，右颈、及颜面疱疹已近痊愈，微痒，睡眠可，饮食正常，心肺可，胃脘可，腹部可，余无不适，二便如常，舌淡红，苔薄白，脉细缓。病好转，患者要求出院。今日出院。 住院医师：*仅供学习与参考